FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 5 Juli 2017
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama: Yohana Elviani Jemumu Tanda Tangan

Nim: 112016369

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri , Sp.KJ

Nama Pasien : Ny. D

Masuk RS pada : tahun 2012
Rujukan/ datang sendiri : dibawa oleh petugas kantip
Riwayat perawatan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. D
Usia : 36 tahun
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 10 Desember 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat :
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Dilakukan pada tanggal 1 Juli 2017 pada pukul 12:55 WIB

A. KELUHAN UTAMA :
WBS ditangkap kantip saat mejeng di Pondok Indah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien Ny. D sudah berada di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa III
sejak tahun 2012. Pasien mengatakan ia ditangkap kantip saat ia sedang menunggu
om-om di daerah Pondok Indah. 5 tahun SMRS pasien pernah dibawa ke panti
Kedoya karena marah-marah (agresivitas verbal) dan ngamuk-ngamuk (agresivitas
motorik) . Pasien mengatakan ia mendengar ada suara yang tak ada orangnya
(halusinasi auditorik), suara tersebut mengatakan “sana lu !” yang membuatnya
menjadi ngamuk dan marah-marah. Pasien juga mengaku melihat bayangan hitam dan
ia merasa ketakutan (halusinasi visual). Oleh karena di Kedoya pasien sering ngamuk
dan marah-marah, pasien dipindahkan ke Rumah Sakit Jiwa Grogol dan pasien diikat
oleh petugas RS. Selah dari RSJ Grogol pasien dibawa ke Panti Sosial Bina Laras
Harapan Sentosa III.
Di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa III pasien tidak lagi ngamuk-
ngamuk dan marah-marah. Tetapi pasien masih sering mendengar ada suara yang tak
taka da orangnya. Pasien susah tidur, Pasien juga masih melihat bayangan hitam.
Pasien mengatakan ia sedang senang karena saya mengajaknya ngobrol-ngobrol.
Pasien merasa sangat cantik dan merasa banyak yang menyukainya. Pasien
mengatakan memliki banyak pacar, nama pacar-pacarnya adalah Neni, Aldy, Husein
dan Fajar yang merupakan warga bina sosial juga. Pasien juga mengaku memiliki 5
mobil mewah, 5 rumah gede yang dilengkapi dengan kolam renang, pasien juga
memiliki koleksi tas dan sepatu mewah (waham kebesaran). Pasien juga mengatakan
sering menemui om-om di daerah Blok M, Bintaro dan Pondok Indah, pasien merasa
sangat senang ketika bertemu om-om. Pasien mengaku ia dibayar oleh om-om dengan
kisaran dua puluh ribu sampai dua belas juta rupiah. Hasil dari uang tersebut
digunakan pasien untuk shopping.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik :
Pada tahun 2007 pasien merasa sangat sedih karena pasien bercerai dengan
suaminya. Suami pasien bernama Haniman Siregar. Mereka bercerai karena sang
suami cemburu terhadap adik pasien. Setelah bercerai pasien merasa sangat sedih
dan ingin bunuh (idea of suicide). Pasien juga merasa tak bersemangat melakukan
apapun.

2. Riwayat gangguan medik

Riwatat gangguan medik disangkal

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien merokok dan mengkonsumsi ganja pada masa SMA karena dihasut teman
cowoknya

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tahun 2007 Tahun 2012

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien dilahirkan dengan
persalinan normal ditolong bidan. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang
dari bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah
tulang.
 2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : pasien mengaku tidak memiliki teman. Pasien
mengurung diri di kamar dan merasa tidak percaya diri.
b. Masa remaja : pasien mengaku memiliki banyak teman dan pasien
sudah mulai berpacaran
c. Masa dewasa : pasien mengaku sudah menikah dan memiliki tiga
orang anak, namun pasien telah berpisah dengan suaminya pada tahun 2007

3. Riwayat pendidikan :
Pasien mengenyam pendidikannya dari SD sampai Kuliah jurusan IT semester II.

4. Riwayat pekerjaan:
Pernah bekerja di pabrik sepatu adidas

5. Kehidupan beragama:
Pasien beragama islam dan pasien mengaku rajin sholat

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien pernah menikah sebanyak 1 kali dengan Tn. Hs pada tahun 2005, dan
pernikahannya hanya bertahan selama 2 tahun saja. Selepeas bercerai pasien memiliki
banyak pacar.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara
Pohon keluarga

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Pasien
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Pasien sehari-hari tinggal bersama ayah, ibu dan ketiga anaknya. Pasien sehari-sehari
suka mejeng di daerah Bintaro, Blok M, Pondok Indah untuk mencari om-om
maupun teman pria lainnya yang bersedia mengajak jalan dan makan bersama pasien.
Pasien mengatakan sekali pergi bersama om-om tersebut pasien dibayar dengan tarif
berkisar 20 ribu hingga 12 juta rupiah. Hubungan pasien dengan keluarga baik.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Pasien seorang perempuan berusia 36 tahun, penampilan sesuai usia, memakai
baju dan celana RSJ ping ungu, tampak kurang rapi. Postur tubuh normal.
Perawatan diri tampak kurang baik. Memakai jilbab berwarna abu-abu, kuku tidak
terawatt, ada kontak mata.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Cara berjalan : Baik, tanpa bantuan.
Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk bersama teman-temannya
Selama wawancara :Pasien tampak tenang, kooperatif, dapat melakukan
tanya jawab.
Sesudah wawancara : Pasien kembali ke aktivitas sebelumnya.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan).
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, jelas, lancar
B. Gangguan berbicara: Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : hipertim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : ada (halusinasi visual dan auditorik)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tamat SMP
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : baik
4. Konsentrasi : konsentrasi
5. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik
 Jangka pendek : baik
  Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan pulpen dan pensil)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan pulpen dan pensil)
8. Visuospasial : baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : pasien bicara spontan, realistik
 Kontinuitas : tidak ada
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham : ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada
 Idea of suicide : ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan tidak baik marah-marah terhada
orang lain)
b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan kalau melihat dompet jatuh
tergantung hati nurani, kalau baik seharusnya dompet diambil dan diberikan ke
masjid terdekat atau langsung mengembalikan ke si pemilik dompet)
c. Daya nilai realitas : tidak baik (halusinasi visual dan auditorik)
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskuler
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
: Baik
: Compos mentis
: 110/80 mmHg
: 84x/menit
: 36°C
: 17x/menit
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
Tidak dilakukan pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan anjuran: Glukosa sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin.

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 36 tahun, beragama Islam, sudah menikah,
pendidikan terakhir SMA. Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pada
tahun 2006 pasien merasa sangat sedih karena pasien bercerai dengan suaminya.
Suami pasien bernama Haniman Siregar. Mereka bercerai karena sang suami
 cemburu terhadap adik pasien. Setelah bercerai pasien merasa sangat sedih dan ingin
bunuh (idea of suicide). Pasien juga merasa tak bersemangat melakukan apapun.
Pada tahun 2012, pasien sering melihat bayangan hitam yang membuatnya
takut (halusinasi visual), marah-marah (agresivitas verbal), mengamuk
(agresivitas motorik) saat berada di panti Kedoya, dan di RSJ. Grogol. Pasien
mengaku sering mendengar suara atau bisikan (halusinasi auditorik), terkadang
kesulitan tidur di malam hari, memiliki rumah gede dengan fasilitas kolam
berenang, mobil-mobil mewah, banyak sepatu, banyak tas, (waham kebesaran)
merasa di sukai oleh banyak pria serta sedang memiliki seorang kekasih Tn. F di
panti, lebih senang jika berada di antara para pria, dan merasa diri cantik serta suka
berdandan. Pada saat pemeriksaan psikiatri didapatkan moodnya hipertim. Pasien
menyangkal sepenuhnya tentang sakitnya (tilikan 1).

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis I:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami
gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik (F31.2) atas dasar
diagnosis:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
Gejala kejiwaan berupa: Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada
pikiran dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)

2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologic
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi
3. Termasuk gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
(F31.2)
  Episode sekarang harus memenuhi episode mania dengan gejala psikotik
(F30.2), yaitu adanya gagasan kebesaran yang berubah menjadi waham
kebesaran.
 Disertai dengan gejala tambahan lainnya : kepercayaan diri yang
meningkat (merasa diri cantik), kebutuhan tidur yang menurun, aktivitas
seksual yang meningkat, aktivitas membeli barang secara berlebihan,
tidak berhati-hati dalam hubungan seksual, logorhea.
 Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lainnya (hipomanik,
manik, depresif, campuran) di masa lampau, yaitu pasien pernah
mengalama depresi berat (idea of suicide).
Diagnosa banding: skizoafektif tipe manik (F25.0), karena:
 Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe manik
 Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek baik
yang tak begitu menonjol dikombinasikan dengan iritabilitas atau
kegelisahan yang memuncak.
 Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik
lagi dua, gejala skizofrenia yang khas ( sebagaimana ditetapkan untuk
skizofrenia, F20.- pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d)

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah dengan keluarga
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
(F31.2); DD: skizoafektif tipe manik (F25.0)
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah dengan keluarga
 Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
Baik Buruk
Tidak ada keluarga yang menderita Bercerai dengan suami
gangguan
Faktor prespitasi jelas Tidak ada dukungan keluarga
Faktor predisposisi jelas

2. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malan

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi/psikiatrik: gangguan mood manik
 Sosial/keluarga: bercerai dengan suami

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
Dr. Yohana
R/ Clozapine 25 mg tab No.
S 0-0-1
----------------------------------------------

R/ Depakote tab 250 mg No. XV

S 1-0-0
----------------------------------------------
Pro: Ny. D
Umur: 36 tahun
2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memberikan dukungan kepada pasien dan membantu pasien dalam memahami
dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai
penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang mungkin
timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara
teratur.
 Menyakinkan pasien bahwa gejala-gejala akan berkurang dengan minum obat
yang teratur.
 Bantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran yang palsu maupun salah dan
mengatasi dengan cara mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas