PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN KUTASARI
DESA SUMINGKIR
JALAN PINGIT NOMOR 3303070003

SURAT PENGANTAR
PERMOHONAN PENEBANGAN KAYU
Nomor : ./003/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari,
Kabupaten Purbalingga
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Alamat : RT RW Desa Sumingkir
Kecamatan Kutasari Kabupaten Purbalingga
Keterangan : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagimana mestinya.

Sumingkir, .......

Kepala Desa Sumingkir

TUTING HARYATI