SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Alamat :

Disebut pihak I

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah yang terletak di
Dusun ………………RT……RW……..Desa…………………… Kecamatan Panggungrejo Kab
Blitar, dengan Luas ………m2 . Atas Nama wajib pajak ……………….........................
Dusun……………….RT…………RW………. Desa ……………........... Kecamatan
Panggungrejo Kab Blitar

SPPT :

Persil No :

Tanah Tersebut saya jual senilai Rp 55.000/m2 melalui perantara :

Nama : Tim Perantara

Alamat : Desa Bumiayu

Disebut pihak II

1. Tanah Pihak I tidak sengketa dengan Negara maupun perseorangan dan dibayar sesuai
luas objek tanah tersebut
2. Pajak Penjualan merupakan tanggungjawab Pihak I
3. Bila ada kelebihan dari harga jual tersebut menjadi hak milik Pihak II, bila Pihak I
berbohong serta mengingkari pernyataan ini maka saya sebagai Pihak I siap di tuntut
sesuai Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Blitar, Oktober 2018

SAKSI-SAKSI : Yang membuat pernyataan

Pihak I

1. ……………………………

2. …………………………… ………………………..

3. ……………………………

4. ……………………………

5. ……………………………