Anda di halaman 1dari 1

HEALTH ASSESSMENT PESERTA

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR (KMD)


UNIVERSITAS NEGERI MALANG
TAHUN 2019
Nama Lengkap Arie Laksathya Wulan, S. Psi
Tempat, Tanggal Lahir Dili, 07 Desember 1987
Jenis Kelamin L/P)*
Agama Islam
Jalan Kebonagung. Desa Taman Harjo. Rt 05. Rw 02. No 396. 65153.
Singosari - Malang
Alamat Rumah Kab. / Kota Malang
Telp. / HP 082338353761
Golongan Darah O
151 Berat Badan 42 Kg
Tinggi Badan Cm
Informasi Darurat Menghubungi
Nama Bey Arifin
Alamat Jalan Dr. Cipto. Gang 7. Rt 05. Rw 10. Bedali - Lawang
Telp./HP 082333331772
Hubungan Dengan Peserta Saudara
Data Kesehatan
Riwayat Penyakit Gangguan Yang sering dialami
Patah Tulang - Pusing ✔
TBC - Flu ✔
Jantung - Mudah Pingsan -
- Alergi dingin
Liver Alergi efek bersin
Ginjal - Maag ✔
Operasi - Mudah masuk angin ✔
Sebutkan bila ada yang lain ... Sebutkan bila ada yang lain ...

Malang,02 Juli 2019


Peserta,

Arie Laksathya Wulan, S. Psi.

* coret yang tidak perlu


√ Pada kolom yang dipilih

Anda mungkin juga menyukai