ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

B DENGAN NYERI DAN

GANGGUAN TIDUR DIRUANG ICU RS. TADJUDDIN CHALID
MAKASSAR

Disusun oleh:

NADILLA SITI FAUZIAH ROHALY

PO76301181015

KEMENTERIAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAMUJU
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah, segala puji syukur kita panjatkan

kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya serta nikmat
iman dan sehat kepada kita semua. Sehingga saya dapat menyelesaikan tugas yang
berjudul “Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan nyeri dan gangguan tidur diruang
ICU RS tadjuddin chalid Makassar” ini dengan baik tanpa ada halangan apapun.

Namun saya menyadari bahwa rugas in masih memiliki kekurangan dalam

penyusunan, karena itu saya mengharapkan kritikan dan saran yang membangun
sebagai evaluasi saya kedepannya.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Polewali, 13 Mei 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………………...…..ii

DAFTAR ISI...................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang…………………………………………………………………………4
B. Tujuan…………………………………………………………………………………..5

BAB II LANDASAN TEORI

A. Definisi………………………………………………………………………………….6
B. Etiologi………………………………………………………………………………….6
C. Tanda dan gejala……………………………………………………………………...7
D. Patofisiologi…………………………………………………………………………….8
E. Farmakoterapi……………...………………………………………………………….9
F. Teori askep…………………………………………………………………………...11
G. Patoflodiagram……………………………………………………………………….20

BAB III STUDI KASUS.................................................................................................21

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan…………………………………………………………………………...41
B. Saran………………………………………………………………………………….42

DAFTAR PUSTAKA…………...……………………………………………………………43

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI

NASAL KANUL…………...…………………………………………………………………44

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Gangguan kardiovaskuler adalah suatu kondisi terganggunya

kemampuan jantung untuk memompa darah. Salah satu gangguan jantung di
antaranya Angina Pektoris. Angina pektoris merupakan nyeri dada yang
dirasakan secara tiba – tiba yang diakibatkan karena pembuluh darah jantung
tidak mampu untuk menyuplai oksigen ke jantung secara adekuat,
dikarenakan terbentuknya plak di dalam pembuluh darah yang menyebabkan
pembuluh darah menyempit atau obstruksi (Rosdahl & Kowalski, 2017).

Penyakit kardiovaskuler menjadi permasalahan kesehatan global. Data

yang diperoleh dari World Health Organization 2017 menyebutkan bahwa
angka kematian oleh karena penyakit kardiovaskuler sebesar 17,7 juta orang
setiap tahunnya dan 31% merupakan penyebab dari seluruh kematian global.
Hasil Riskesdas tahun 2018 menunjukan bahwa angka prevalensi penyakit
jantung di Indonesia sebanyak 1,5% dengan urutan tertinggi Kalimantan Utara
2,2% dan terendah NTT 0,7%. Dari hasil Riskesdas juga didapatkan data
bahwa kelompok umur di atas 75 tahun lebih berisiko terkena penyakit
jantung, dengan prevalensinya sebesar 4,7% (Indonesia, 2018).

Angka kejadian angina pektoris sangat sedikit, dilihat dari data yang
didapatkan di ruang ICCU RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang bahwa
jumlah pasien yang dirawat dengan masalah penyakit jantung khususnya
angina pektoris pada 3 bulan terakhir yaitu dari bulan Februari sampai dengan
bulan April 2019 sebanyak 4 orang, yang terdiri dari 2 laki – laki dan 2
perempuan.

Angina pektoris disebabkan oleh iskemia miokardium reversible dan

sementara yang dicetuskan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan
oksigen miokardium dan suplai oksigen miokardium. Pada kebanyakan kasus
angina pektoris diakibatkan oleh penurunan suplai oksigen. Penyebab yang

4
 paling umum dari penurunan suplai oksigen berasal dari penyempitan
aterosklerosis arteri koroner. Thrombus nonoklusif terjadi ketika plak
aterosklerosis yang mengalami gangguan, yang menimbulkan penurunan
perfusi miokardium. Ketika darah yang mengalir ke miokardium berkurang,
autoregulasi aliran darah koroner terjadi sebagai mekanisme kompensasi.
Otot polos arterional mengalami relaksasi sehingga mengurangi resistensi
terhadap aliran darah pada dasar arteriol. Ketika mekanisme kompensasi ini
tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan metabolik, iskemia miokardium terjadi
dan individu merasa nyeri (Morton, D, C, & B, 2013).

Penatalaksanaan pada pasien dengan angina pektoris yaitu pemberian

nitrogliserin. Nitrogliserin adalah bagian utama terapi dan digunakan
sublingual atau semprot untuk serangan angina akut. Jika tiga tablet
sublingual (0,4 mg) atau semprot yang digunakan setelah 5 menit tidak
meredakan nyeri angina, nitrogliserin intravena dapat membantu. Nitrogliserin
IV harus mulai diberikan dengan kecepatan 10 µg/menit setiap 3 hingga 5
menit sampai beberapa gejala atau respons tekanan darah terlihat. Jika tidak
ada respons yang terlihat pada kecepatan 20 µg/menit, penambahan 10
µg/menit, dan selanjutnya 20 µg/menit dapat digunakan (Morton, D, C, & B,
2013).

.
B. Tujuan
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Ny.S dengan
diagnosa medis Penyakit Angina Pektoris di ruang ICCU, RS Tadjuddin Chalid
Makassar.

5
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi

Secara harfiah angina pektoris (biasanya disebut sebagai angine)

berarti “nyeri dada”. Angina terjadi secara tiba – tiba ketika beraktivitas berat
mengharuskan arteri meningkatkan suplai darah ke jantung. Arteri yang
menyempit atau obstruksi tidak dapat memberikan suplai yang diperlukan.
Akibatnya otot jantung terbebani (Rosdahl & Kowalski, 2017).

Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan

episode atau tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner,
menyebabkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain,
suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016).

Angina pektoris adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

nyeri dada atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri
koronaria. Pasien dapat menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa
penuh, diremas, berat, atau nyeri (Morton, D, C, & B, 2013).

B. Etiologi
Beberapa penyebab angina pektoris menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016),
yaitu:
1. Faktor penyebab
a) Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh tiga faktor:
faktor pebuluh darah: aterosklerosis, spasme, dan ateritis, faktor sirkulasi:
hipotensi, stenosis aorta, dan insufisiensi aorta, dan faktor darah: anemia,
hipoksemia, dan polisitemia.
b) Peningkatan curah jantung dapat disebabkan oleh aktivitas emosi,
makan terlalu banyak, anemia, hipertiroidisme.
c) Peningkatan kebutuhan oksigen miokard dapat disebabkan oleh
kerusakan miokard, hipertrofi miokard, hipertensi diastolik.

6
 2. Faktor predisposisi
a) Dapat diubah (dimodifikasi): diet (hiperlipidemia), merokok, hipertensi,
obesitas, kurang aktivitas, diabetes mellitus, pemakaian kontrasepsi
oral.
b) Tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, hereditas.
3. Faktor pencetus serangan
a) Emosi atau berbagai emosi akibat sesuatu situasi yang menegangkan,
mengakibatkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan
adrenalin dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban
kerja jantung juga meningkat.
b) Kerja fisik terlalu berat dapat memicu serangan dengan cara
meningkatkan kebutuhan oksigen jantung.
c) Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah
mesentrik untuk pencernaan sehingga menurunkan ketersediaan darah
untuk suplai jantung (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan
darah untuk pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).
d) Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokonstriksi dan
peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen.

C. Tanda dan gejala

Nyeri biasanya lebih hebat di atas dada, meskipun nyeri dapat menyebar
ke bahu, lengan, leher, rahang, dan punggung. Klien mendeskripsikan sensasi
sebagai pengencangan, seperti terjepit, atau tercekik. Dyspepsia sering kali
menjadi keluhan utama. Klien lebih sering merasakan nyeri pada lengan kiri,
karena merupakan arah percabangan aorta. Namun, klien dapat merasakan
nyeri pada lengan yang lain. Klien Nampak pucat, merasa seperti pingsan, atau
dispnea. Nyeri sering berhenti dalam waktu kurang dari 5 menit, tetapi nyeri
dapat terjadi secara intens saat berlangsung. Nyeri merupakan tanda peringatan
bahwa jantung tidak mendapatkan cukup darah dan oksigen. Klien yang
mengabaikan tanda peringatan ini, berisiko mengalami penyakit yang serius atau
kematian yang tiba – tiba jika mereka tidak segera mendapatkan perawatan dari

7
 dokter. Klien mungkin akan mengalami serangan angina berulang, tetapi terapi
mengurangi bahaya serangan yang fatal (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) mengatakan bahwa
manifestasi klinis dari angina pektoris, yaitu ditandai dengan nyeri dada
substernal atau retrosternal yang menjalar ke leher, tenggorokan daerah
interskapula atau lengan kiri. Nyeri ini berawal sebagai rasa terhimpit, rasa
terjepit atau rasa terbakar yang menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan
kadang hingga pundak, bahu dan leher kiri bahkan sampai ke kelingking kiri.
Perasaan ini juga dapat pula menyebar ke pinggang, tenggorokan, rahang dan
ada juga yang sampai ke lengan kanan. Rasa tidak enak ini juga dapat dirasakan
di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah apeks kordis. Nyeri dapat disertai
beberapa atau salah satu gejala, seperti keringat dingin, mual dan muntah,
lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting). Serangan nyeri berlangsung
hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi dapat hingga lebih dari 20 menit.
Tanda yang lain, yaitu:
a) Pemeriksaan fisik di luar serangan umumnya tidak menunjukan kelainan
yang berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan
darah meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.
b) Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh bising sistolik terdengar pada
pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.
c) Nyeri hilang atau berkurang bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
d) Gambaran EKG: depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
e) Gambaran EKG sering kali normal pada waktu tidak timbul serangan.

D. Patofisiologi
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan
suplai oksigen ke sel – sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri
dan penyempitan lumen arteri koroner (aterosklerosis koroner). Penyebab
aterosklerosis tidak diketahui secara pasti, tetapi jelas bahwa tidak ada faktor
tunggal yang berperan atas penyebab aterosklerosis. Aterosklerosis merupaka
penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja

8
 suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Pada
kondisi jantung yang sehat apabila kebutuhan meningkat, maka arteri koroner
berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung.
Akan tetapi, apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat
aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai repons terhadap peningkatan
kebutuhan akan oksigen, terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) ke
miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah
metabolisme yang bersifat aerobic menjadi metabolism anaerobic. Metabolism
anaerobic dengan perantaraan lintasan glikolitik jauh lebih tidak efisien
dibandingkan dengan metabolism aerobic melalui fosforilasi oksidatif dan siklus
kreb. Pembentukan fosfat berenergi tinggi mengalami penurunan yang cukup
besar. Metabolism anaerob akan memiliki hasil akhir berupa asam laktat yang
akan mengurangi pH sel dan menimbulkan nyeri. Kombinasi hipoksia, penurunan
ketersediaan jumlah energy, dan juga asidosis menyebabkan gangguan fungsi
ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang
menyebabkan pemendekan serabut sehingga kekuatan dan kecepatannya
berkurang. Selain itu, gerakan dinding sekmen yang mengalami iskemia menjadi
abnormal. Bagian tersebut akan menonjol keluar setiap kali berkontraksi.
Berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah
hemodinamika. Respons hemodinamika dapat berubah – ubah, sesuai dengan
ukuran sekmen yang mengalami iskemia dan derajat respon reflex kompensasi
oleh sistem saraf otonom. Berkurangnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi
curah jantung dengan mengurangi volume sekuncup (jumlah darah yang
dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut) (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016).

E. Farmakoterapi
Angina dapat dikendalikan menggunakan tablet nitrogliserin. Segera
setelah serangan dimulai, klien meletakkan tablet di bawah lidah (sublingual)
sehingga tablet larut. Nitrogliserin memberikan efek peredaan yang cepat
dengan mendilatasi arteri koroner. Klien dapat menggunakan obat ini dengan
aman selama bertahun – tahun tanpa adanya efek yang menyebabkan penyakit.

9
Salep nitrogliserin topical atau balutan transdermal yang dibasahi dengan
nitrogliserin digunakan secara luas untuk memberi perlindungan terhadap nyeri
angin dan mendukung pemulihan nyeri. Jika obat gagal mengendalikan
serangan angina seseorang, PTCA atau bedah arteri koroner mungkin perlu
dilakukan (Rosdahl & Kowalski, 2017).
Sedangkan menurut (Ns. Reny Yuli Aspiani, 2016) penatalaksanaan
medis yang dapat dilakukan pada pasien dengan angina pektoris, yaitu
1. Terapi farmakologi
a. Nitrat dan nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk
mengurangi gejala angina pektoris dan juga memiliki efek antitrombotik
dan antiplatelet. Obat yang tergolong golongan ini, yaitu isosorbit dinitrat
(sorbitrat) diberikan dengan jumlah dosis 10 – 20 mg tiap 2 – 4 jam, nitrat
transdermal diserap melalui kulit dan dapat digunakan sebagai pasta yang
dioleskan pada dinding dada, dan preheksilin maleat diberikan dosis
sebesar 100 mg per oral tiap 12 jam, kemudian ditingkatkan hingga 200
mg setiap 12 jam.
b. Nitrogliserin
Bahan vasoaktif yang berfungsi melebarkan pembuluh darah sehingga
memengaruhi sirkulasi perifer dan juga menurunkan konsumsi oksigen
jantung yang akan mengurangi iskemia nyeri angina. Obat ini biasanya
diletakkan di bawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan
akan menghilangkan iskemia dalam 3 menit. Nitrogliserin juga tersedia
dalam bentuk topical (Lnilin – petrolatum) yang dioleskan dikulit sebagai
perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri.
c. Penyekat beta adrenergic
Digunakan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan
menurunkan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan
peregangan pada dinding ventrikel kiri. Obat yang digunakan, antara lain
atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol.
d. Antagonis kalsium

10
 Obat ini meningkatkan suplai oksigen jantung dengan cara melebarkan
dinding otot polos arteriol koroner dan mengurangi kebutuhan jantung
dengan menurunkan tekanan arteri sistemik dan demikian juga beban
kerja ventrikel kiri. Tiga jenis antagonis kalsium yang sering digunakan
adalah nifedipin (prokardia), verapamil (isoptil, calan), dan diltiazen
(cardiazem).
e. Antitrombin
Heparin adalah glikosaminoglikan yang terdiri dari perbagai polisakarida
yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda –
beda. Hirudin dapat menurunkan angka kematian infark miokard.
2. Terapi invasive
a. Percutanens transluminal coronary angioplasty (PTCA) Merupakan upaya
memperbaiki sirkulasi koroner dengan cara memecahkan plak atau
ateroma dengan cara memasukan kateter dengan ujung berbentuk balon.
b. Coronary artery bypass graft (CABG)

F. Teori asuhan keperawatan

1. Pengkajian
Menurut (Doenges, Moorhouse, & Geissler, 2012) menunjukan
bahwa pengkajian pada pasien dengan angina pektoris, yaitu:
a. Aktivitas/istirahat
Tanda dan gejala:
1) Pola hidup monoton, kelemahan
2) Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan
3) Nyeri dada bila bekerja
4) Menjadi terbangun bila nyeri dada
5) Dispnea saat kerja.
b. Sirkulasi
Tanda dan gejala:
1) Riwayat penyakit jantung, hipertensi, obesitas
2) Takikardi, disritmia

11
 3) Tekanan darah normal, meningkat atau menurun
4) Bunyi jantung: mungkin normal, S4 lambat atau murmur sistolik
transen lambat (disfungsi otot papilaris)vmungkin ada saat nyeri
5) Kulit/membrane mukosa lembab, dingin, pucat pada adanya
vasokontriksi.
c. Makanan/cairan
Tanda dan gejala:
1) Mual, nyeri ulu hati/epigastrium saat makan
2) Diet tinggi kolesterol/lemak, garam kafein, minuman keras
3) Sesak, distensi gaster
d. Integritas ego
Tanda dan gejala:
1) Stressor kerja, keluarga, lain – lain
2) Ketakutan, mudah marah
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Tanda dan gejala:
1) Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu
dan ekstremitas atas (lebih pada kiri dari pada kanan)
2) Kualitas: macam: ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan,
terjepit, terbakar
3) Durasi: biasanya kurang dari 15 menit, kadang – kadang lebih dari 30
menit (rata – rata 3 menit)
4) Faktor pencetus: nyeri sebuhungan dengan kerja fisik atau emosi
besar, seperti marah atau hasrat seksual, olahraga pada suhu
ekstrem, atau mungkin tak dapat diperkirakan dan/atau terjadi selama
istirahat.
5) Faktor penghilang: nyeri mungkin responsive terhadap mekanisme
penghilang tertensu (contoh: istirahat, obat antiangina)
6) Nyeri dada baru atau terus – menerus yang telah berubah frekuensi,
durasi, karakter atau dapat diperkirakan (contoh: tidak stabil,
bervariasi, prinzmetal)

12
 7) Wajah berkeruh, meletakan pergelangan tangan pada midsternum,
memijit tangan kiri, tegangan otot, gelisah
8) Respon otomatis (contoh: takikardi, perubahan TD)
f. Pernapasan
Tanda dan gejala:
1) Dispnea saat kerja
2) Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
3) Riwayat merokok
4) Meningkat pada frekuensi/irama dan gangguan kedalaman
5) Pucat/cyanosis
g. Hygiene
Tanda dan gejala: Kesulitan melakukan tugas perawatan
h. Neurosensori
Tanda dan gejala:
1) Pusing, berdenyut saat tidur atau saat terbangun (duduk atau istirahat)
2) Perubahan mental, kelemahan
i. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala:
1) Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, diabetes
2) Penggunaan/kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat
yang dijual bebas
3) Penggunaan alcohol teratur, obat narkotik (contoh: kokain, amfetamin)
4) Rencana pemulangan: perubahan pada penggunaan/terapi obat,
bantuan/pemeliharaan tugas dengan perawat di rumah, perubahan
pada susunan fisik rumah.

2. Diagnosa
Menurut (Doenges, Moorhouse, & Geissler, 2012) Diagnosa keperawatan
yang sering muncul pada pasien dengan angina pektoris, yaitu:
a. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera biologis.

13
 b. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan
frekuensi/irama jantung dan konduksi elektrikal.
c. Ansietas yang berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status
kesehatan saat ini.
d. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang
penyakit jantung

3. Intervensi
Berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan, maka intervensi yang akan
dilakukan: (Moprhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2016) dan (Bulechek,
Butcher, Dochterman, & Wagner, 2016), yaitu:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis NOC:
 Kepuasan klien: manajemen nyeri (Kode 1843)
 Kontrol nyeri (Kode 1605)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit diharapkan nyeri
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
 184302 tanda dan gejala nyeri
 184303 strategi untuk mengontrol nyeri
 184320 pembatasan aktivitas
 184323 teknik relaksasi yang efektif
 160511 melaporkan nyeri yang terkontrol
NIC: Manajemen nyeri (Kode 1400)
1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas atau beratnya nyeri, dan
faktor pencetus.
2) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan.
3) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan.
4) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis (seperti, relaksasi, tarik
nafas dalam, terapi musik).

14
 5) Anjurkan pasien untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
6) Kolaborasi pemberian analgesik untuk menurunkan nyeri.
7) Informasikan kepada anggota keluarga mengenai strategi non
farmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong keluarga dapat
terlibat dalam perawatan pasien.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi/irama jantung dan konduksi elektrikal.
NOC: Keefektifan pompa jantung (Kode 0400)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan tidak ada
penurunan curah jantung, dengan kriteria hasil:
 040001 Tekanan darah systole
 040019 Tekanan darah diastole
 040022 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam
 040011 Suara jantung abnormal
 040012 Angina
 040013 Edema perifer
 040137 Saturasi oksigen
 040151 Capillary refill
 040113 Suara napas tambahan
NIC:
 Perawatan jantung (Kode 4040)
 Manajemen syok: jantung (Kode 4254)
1) Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera melaporkan bila
merasakan nyeri.
2) Evaluasi eposide nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
faktor yang memicu serta meringankan nyeri dada).
3) Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST, sebagaimana mestinya.

15
 4) Lakukan penilaian komprehensif pada sirklasi perifer (misalnya, cek
nasi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna dan suhu
ekstremitas) secara rutin .
5) Monitor tanda – tanda vital secara rutin.
6) Auskultasi suara napas terhadap bunyi crackles atau suara tambahan
lainnya.
7) Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
8) Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan ritme dan konduksi
jantung.
9) Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung.
10)Monitor status pernapasan terkait dengan gejala gagal jantung.
11)Monitor keseimbangan cairan (masukan dan keluaran serta berat
badan harian).
12)Monitor nilai laboratorium yang tepat (enzim jantung dan nilai
elektrolit).
13)Evaluasi perubahan tekanan darah.
14)Susun waktu latihan dan istirahat untuk mencegah kelelahan.
15)Monitor sesak napas, kelelahan, takipnea dan orthopnea.
16)Tingkatkan perfusi jaringan yang adekuat (dengan resusitasi cairan
danatau vasopresor untuk mempertahankan, tekanan rata – rata arteri
(MAP) ≥ 60 mmHg), sesuai kebutuhan
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan status
kesehatan saat ini
NOC:
 Tingkat kecemasan (Kode 1211)
 Tingkat kecemasan sosial (Kode 1216)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak
mengalami cemas, dengan criteria hasil:
 121105 Perasaan gelisah
 121106 Otot tegang
 121116 Rasa takut yang disampaikan secara lisan

16
  121117 Rasa cemas yang disampaikan secara lisan
 121119 Peningkatan tekanan darah
 121120 Peningkatan frekuensi nadi
 121121 Peningkatan frekuensi pernapasan
 121124 Pusing
 121129 Gangguan tidur
NIC:
 Pengurangan kecemasan (Kode 5820)
 Teknik menenangkan (Kode 5880)
 Monitor tanda – tanda vital (Kode 6680)
 Peningkatan keamanan (Kode 5380)
1) Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
2) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
3) Pertahankan sikap yang tenang dan hati – hati.
4) Pertahankan kontak mata.
5) Yakinkan keselamatan dan kenyamanan klien.
6) Duduk dan bicara dengan klien.
7) Instruksikan klien untuk menggunakan metode mengurangi
kecemasan (misalnya: teknik bernapas dalam, distraksi, meditasi,
relaksasi otot, mendengar music lembut).
8) Berikan informasi terkait diagnosis, perawatan dan prognosis.
9) Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi
ketakutan.
10)Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat.
11)Lakukan usapan pada punggung/leher dengan cara yang tepat.
12)Berikan obat anti kecemasan jika diperlukan.
13)Monitor tanda – tanda vital.
d. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
penyakit jantung
NOC:

17
 Pengetahuan: manajemen penyakit jantung (Kode 1830)
 Pengetahuan: manajemen gagal jantung (Kode 1835)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit diharapkan pasien
dapat mengerti tentang penyakit jantung, dengan kriteria hasil:
 183002 Tanda dan gejala awal penyakit
 183003 Tanda dan gejala memburuknya penyakit
 183005 Strategi untuk mengurangi faktor risiko
 183010 Manfaat mendampingkan diet rendah kolesterol dan rendah
lemak
 183546 Manfaat istirahat yang cukup
 183547 Manfaat olahraga teratur
NIC:
 Pengajaran: proses penyakit (Kode 5602)
 Manajemen risiko jantung (Kode 4050)
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit yang
spesifik.
2) Skrining pasien mengenai kebiasaan yang berisiko yang berhubungan
dengan kejadian yang tidak diharapkan pada jantung (misalnya:
merokok, obesitas, gaya hidup yang sering duduk, tensi yang tinggi,
riwayat serangan jantung, riwayat keluarga).
3) Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana hubungannya dengan
anfis, sesuai kebutuhan.
4) Kenali kondisi pasien mengenai kondisinya.
5) Jelaskan tanda dan gejala umum dari penyakit yang dialami pasien.
6) Edukasi pasien mengenai tindakan untuk mengkontrol atau
meminimalkan gejala, sesuai kebutuhan.
7) Edukasi pasienmengenai tanda dan gejala yang harus
dilaporkan kepada petugas kesehatan, sesuai kebutuhan.
8) Instruksikan pasien untuk melakukan olahraga yang progresif secara
teratur, sebagaimana mestinya.

18
4. Implementasi
Menurut Potter dan Perry (2014) implementasi merupakan komponen dari
proses keperawatan yaitu kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
menuangkan rencana asuhan kedalam tindakan, setelah intervensi di
kembangkan sesuai dengan kebutuhan dan prioritas klien, perawat
melakukan tindakan keperawatan spesifik yang mencangkup tindakan
perawat dan tindakan dokter

5. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan yaitu dengan mengukur respon
klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian
tujuan. Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur
perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari dan dalam
ketersediaan atau pengembangan sumber eksternal (Potter & Perry, 2014).
Tujuan pemulangan (discharge goal) pada pasien dengan post operasi hernia
inguinal lateralis ang harus dicapai berdasarkan kriteria hasil dalam intervensi
keperawatan dan implementasi adalah :
a. Basic self-care needs are met
b. Complication prevented or minimized
c. Dealing with reality of current situation

19
G. Patoflodiagram

20
 BAB III
STUDI KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas diri klien
Nama : Ny.B Tgl masuk RS:26 desember 2019
Tempat/tgl lahir : Bone, 10 februari 1979 Sumber informasi : autonamnesa
Jenis kelamin : Perempuan

Keluarga yang dapat dihubungi :

Nama : Ny. I
Alamat : Bone
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku :Bugis
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : URT
Lama kerja : Semenjak menikah
2. Status kesehatan saat kini
a. Alasan kunjungan / keluhan utama : pasien masuk RS Tadjuddin Chalid
melalui IGD pada tanggal 26 desember 2019 dengan keluhan merasa nyeri
dada sebelah kiri menjalar ke punggung serta sakit kepala
Pengkajian PQRST:
P: nyeri muncul saat pasien miring kiri/kanan dan pada saat istirahat
Q: nyerinya menjalar hingga ke punggung belakang
R: dibagian dada kiri menjalar ke punggung belakang

21
 S: skala 4, nyeri sedang
T: nyerinya terasa terus – menerus
Saat nyeri wajah pasien tampak meringis dan pasien mengatakan bahwa ia
lelah
b. Faktor pencetus : nyeri muncul saat pasien miring kanan atau kiri dan pada
saat istirahat
c. Lamanya keluhan : 1 minggu yang lalu
d. Timbulnya keluhan : pada saat istirahat
e. Faktor yang memperberat : jika bekerja terlalu keras
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, sendiri : dengan minum obat
g. Diagnosa medic : Angina Pektoris
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
I. Kanak – kanak : pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti ini
II. Kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
III. Pernah dirawat : pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
IV. Operasi : pasien mengatakan tidak pernah dioperasi
sebelumnya
b. Alergi : tidak memiliki riwayat alergi apapun
c. Kebiasaan : kopi
Komentar : pasien mengatakan sering minum kopi dipagi dan malam
hari
d. Obat – obatan : pasien meminum obat-obatan tertentu
e. Pola nutrisi
I. Sebelum sakit
 Berat badan : 55 kg, Tinggi badan : 150 cm

 Jenis makanan : nasi biasa

22
  Makanan yang disukai : pasien mengatakan semua makanan
tidak ada yg tidak disukai
 Makanan yang tidak disikuai : -
 Makanan pantangan : tidak ada

 Nafsu makan :( √ ) Baik

 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : (tetap) 55 kg
II. Sesudah sakit
 Jenis diet : tidak diatur jenis diet nya
 nafsu makan : baik
 Rasa mual :(-)
 Muntah :(-)
 Intake cairan : 500 cc/7jam
 Output cairan : -
 Porsi makan. : tetap
f. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
I. Buang air besar

 Frekuensi : 1-2 kali perhari

 Penggunan pencahar : tidak menggunakan

 Waktu : Pagi

 Konsistensi : lunak

II. Buang air kecil

 Frekuensi : >5 kali perhari

 Penggunan pencahar : tidak menggunakan

 Waktu : setiap hari

 Warna : kuning jernih

Perubahan setelah sakit :

23
 I. BAB : saat pengkajian pasien sama sekali belum BAB, tidak memiliki
keluhan dengan konsistensi lunak, warna kuning kecokelatan, dan
berbau khas feces. Selama dirawat dirs

II. BAK : saat pengkajian pasien BAK baru 1 kali, warna kuning pekat dan
tidak memiliki keluhan
g. Pola tidur dan isirahat
I. Sebelum sakit :
 Waktu tidur ( jam ) : 22:00 - 05:00 WITA
 Lama tidur / hari : 7-8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
II. Perubahan setelah sakit : selama dirawat pasien Pasien mengatakan
tidur selama 3-4 jam saat dirumah sakit karena pasien merasakan nyeri
didada.
h. Pola aktivitas dan latihan
I. Sebelum sakit :

 Kegiatan dalam pekerjaan : ngurusin rumah

 Olahraga : jarang melakukan olahraga

 Kegiatan di waktu luang : beresin rumah

II. Perubahan setelah sakit : pasien mengatakan tidak dapat ngurusin

rumah semenjak sakit karena harus dirawat dirs. Pola aktivitas
terganggu dan pasien harus beristirahat ditempat tidur selama dirawat.
4. Riwayat keluarga
Genogram

GI

24
 GII

GIII

Keterangan :
: laki- laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
: Garis pernikahan
: garis keturunan
…… : tinggal serumah
Komentar : pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit seperti yang dialami sekarang
5. Riwayat lingkungan
Pasien mengatakan bahwa lingkungan disekitar rumahnya bersih dan
tidak kotor
6. Aspek psikososial

a. Pola pikir & persepsi

 Alat Bantu yang digunakan : pasien Nampak tidak menggunakan alat
bantu nasal canul
 Kesulitan yang dialami : pasien tidak mengalami kesulitan apapun
b. Persepsi sendiri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien Nampak tegang dengan
keadaan nya saat ini

 Harapan setelah perawatan : harapan pasien semoga pasien dapat sembuh

25
  Perubahan setelah sakit : pasien Nampak meringis, dan bertanya-tanya
mengenai penyakitnya
c. Suasana hati : Suasana hati pasien saat ini Nampak murung
d. Hubungan / komunikasi :

I. Bicara : pasien mampu memahami apa yang dibicarakan walaupun pasien

berbicara menggunakan bahasa daerah

II. Tempat : pasien mengatakan bahwa pasien tinggal bersama anak dan
suaminya

III. Kehidupan keluarga :

1). Adat istiadat yang dianut : bugis

2). Pembuat keputusan keluarga : suami pasien

3). Pola komunikasi :.baik

4). Pola keuangan : memadai

IV. Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan hubungan pasien dengan

keluarga dan saudaranya baik dan harmonis
e. Kebiasaan seksual ; pasien mengatakan tidak memiliki gangguan seksual
f. Pertahanan koping

 Pengambilan keputusan : sendiri

 Yang disukai tentang diri sendiri : pekerja keras
 Yang Iingin di rubah dari keluarga : tidak ada
 Yang dilakuan jika stress : tidur
 Apa yang dilakujkan perawat agar nyaman & aman : melakukan relaksasi
nafas dalam

g. Sistem nilai & kepercayaan

I. Siapa atau apa sumber kekuatan : pasien mengatakan sumber kekuatan
yang didapatkan dari dukungan keluarga
II. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda : ya

26
 III. Kegiatan agama yang dilakukan (macam & frekuensi) : kegiatan agama yang
dilakukan dengan sholat 5 waktu dan membaca Al-Qur’an
IV. Kegiatan agama / kepercayaan yang aklan dilaksanakan di RS: pasien
mengatakan tidak pernah melupakan sholat 5 waktunya pada saat sakit
7. Pengkajian fisik
a. Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : baik
b. Tanda – tanda vital : TD : 100/60 mmHg
N : 63 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,50 C
c. Kepala : bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala, kulit
kepala bersih
d. Mata : kedua mata Nampak sayu, konjungtiva pucat, kedua mata
simteris, penglihatan baik, palpebral tidak nampak edema , tidak Nampak
radang pada mata
e. Hidung : Nampak simetris, tidak Nampak lesi, tidak Nampak adanya
kotoran, penciuman bagus
f. Mulut & Tenggorokan : bentuk gigi normal tidak nampak perdarahan pada
mulut. Gigi masih lengkap, tidak nampak kurang gigi dan kariec, tidak
Nampak benda asing atau gigi palsu serta fungsi pengecapan baik. Kelenjar
getah beningdan tekanan vena jugularis tidak Nampak kelainan atau tidak
mengalami pembesaran
g. Dada & Paru – paru : simetris, pasien mengatakan sesak ketika beraktivias,
dengan irama teratur, frekuensi nafas 20 x/menit, dan pasien mengatakan
batuk dengan non-produktiff
h. Jantung & sirkulasi : batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri,
batas kanan ics 2 sternal kanan ics 5 axilla anterior kanan-perkusi dullness,
bunyi s1 dan s2 tunggal. Gallop tidak ada, murmur tidak ada.. capillary refill 2-
3 detik, nadi perier 63x/menit

27
 i. Abdomen : Peristaltik usus 22x/menit, tidak ada massa, abdomen simetris,
tidak ada jaringan parut, dilatasi vena ataupun kemerahan, tidak ada nyeri
tekan
j. Genitalia & Status Reproduksi : genitalianya Nampak bersih dan tidak
memiliki keluhan apapun

h. Ekstremitas : Nampak simetris, tidak nampak edema, tidak nampak atropi,

tidak Nampak cyanosis, akral tidak dingin dan keadaan ekstermitas

5 5

5 5

8. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil pemeriksaa laboratorium

Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil Intepretasi

Darah rutin
12.0 – 16.0 10.8 g/dL Menurun
- Hb
37.0 – 47.0 33.8 % Menurun
- Ht 81.0 – 96.0 73.8 fl Menurun
- MCV 27.0 – 36.0 23.6 pg Menurun
4.0 – 10.0 10.43 103/ul Meningkat
- MCH 1.00 – 3.70 3.75 103/ul Meningkat
- Lekosit 0.00 – 0.70 0.79 103/ul Meningkat
- Limfosit
- Monosit
Serologi
- Troponin I < 0.60 < 0.10 ug/L Normal
Kimia darah
- Glukosa 70 – 150 102 mg/dL Normal

28
 sewaktu
0.6 – 1.1 0.58 mg/dL Menurun
- Kreatinin darah

Elektrolit
- Natrium darah 132 – 147 140 mmol/L Normal
- Kalium darah 3.5 – 4.5 3.8 mmol/L Normal
EKG Iskemik inferior
- Lead II III
avF
(gelombang T
inversi)

b. Terapi

Nama terapi Dosis Rute Waktu Indikasi Efek samping

pemberia pemberian
n
Ranitidine 2x50 mg IV 18.00 dan Untuk tukak usus 12 - Mual dan muntah
06.00 jari da tukak lambung - Sakit kepala
- Insomnia
- Vertigo
- Ruam
- Konstipasi
- diare
Furosemide 1x20 mg IV 06.00 Untuk meredakan - Pusing, vertigo
pembengkakan yang - Mual dan muntah
disebabkan oleh: - Penglihatan
-Gagal jantung buram
-Penyakit hati dan - Konstipasi atau
penyakit ginjal diare
Simvastatin 1x10 mg Oral 22.00 - Penderitam yang - Nyeri otot dan
mengalami lemah
29
 kekakuan - Demam,
pembuluh darah kelelahan dan
yang disebabkan urine berwarna
oleh kadar gelap
kolesterol yang - Pembengkakan
tinggi - BAK sedikit atau
- Pasien dengan tidak sama
PJK sekali
- Penderita - Mual dan sakit
hiperkolesterolemi perut bagian
a primer atas
Aspilet 1x80 mg Oral 22.00 Penderita angina - Perasaan tidak
pektoris dan infark nyaman pada
miokard lambung
- Perasaan mual
dan muntah
Ramipril 1x2.5 mg Oral 22.00 Hipertensi ringan - Pembengkakan
sampai sedang, gagal jaringan dibawah
jantung kulit
kongesif(tambahan), (angioedema)
setelah infark miokard - Batuk
pada pasien dengan - Hipotennsi
gagal jantung yang - Sakit kepala
terbukti secara klinis, - Pusing
pasien rentan usia - Mual
diatas 55 tahun, - Muntah
pencegahan infark - Hipotensi
miokard, stroke, ortostatik
kematian - Pingsan
kardiovaskuler atau - Vertigo
membutuhkan - Diare
revaskularisasi.

30
B. Klasifikasi data

Data subjektif data objektif

- Pasien mengatakan bahwa ia
merasa nyeri di dada kiri menjalar ke
punggung belakang
- P : nyeri muncul saat pasien miring
kiri/kanan dan pada saat istirahat
Q : nyerinya menjalar hingga ke
punggung belakang
- R : dibagian dada kiri menjalar ke
punggung belakang
- S : skala 4, nyeri sedang
T : nyerinya terasa terus – menerus
- Pasien mengatakan bahwa ia merasa -
lelah
- Pasien mengeluh merasakan
gelisah
- Pasien mengeluh sulit tidur
- Pasien terlihat meringis
- Nadi: 63 x/menit,
- RR: 20 x/menit
- Pasien tampak lemah
- Terpasang O2 nasal canul 4 lpm
- Pasien disarankan untuk bedrest
- ADL (makan/minum, toileting,
personal hygiene) dibantu oleh
perawat dan keluarga
- EKG: Gelombang T terbalik (inversi)
di lead II, III, avF
Pasien Nampak cemas

C. Analisa data
Nama Pasien : Ny. B Ruang : ICU
Tgl Masuk RS : 26 desember 2019 Tgl Pengkajian : 27 desember 2019

Data Etiologi Masalah

DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan biologis/iskemik
bahwa ia merasa nyeri
di dada kiri menjalar
ke punggung belakang
- P : nyeri muncul saat
pasien miring

31
 kiri/kanan dan pada
saat istirahat
Q : nyerinya menjalar
hingga ke punggung
belakang
- R : dibagian dada kiri
menjalar ke punggung
belakang
- S : skala 4, nyeri
sedang
T : nyerinya terasa
terus – menerus
Do :
- Pasien terlihat meringis
- Nadi: 63 x/menit,
- RR: 20 x/menit
Ds : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan
bahwa ia merasa oksigen
lelah
Do :
- Pasien tampak lemah
- Terpasang O2 nasal
canul 4 lpm
- Pasien disarankan
untuk bedrest
- ADL (makan/minum,
toileting, personal
hygiene) dibantu oleh
perawat dan keluarga
- EKG: Gelombang T

32
 terbalik (inversi) di lead
II, III, avF
Ds : Ancaman terhadap Ansietas
- Pasien mengeluh perubahan status
merasakan gelisah kesehatan saat ini
- Pasien mengeluh sulit
tidur
Do :
- Pasien Nampak
cemas
D. Diagnose
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis/iskemik
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
- Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap perubahan status kesehatan
saat ini

E. Intervensi
Nama Pasien : Ny. B Ruang : ICU
Tgl Masuk RS : 26 desember 2019 Tgl Pengkajian : 27 Desember2019

No. Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan dengan tindakan keperawatan nyeri komprehensif
Agen pencedera 3x24 jam diharapkan yang meliputi lokasi,
biologis/iskemik nyeri dapat teratasi karakteristik, durasi,
DS: dengan kriteria hasil: frekuensi, intensitas
- Pasien - Pasien mengatakan atau beratnya nyeri,
mengatakan ketidaknyamanan dan faktor pencetus
bahwa ia merasa berkurang 2. Observasi adanya
nyeri di dada kiri - Pasien nampak petunjuk nonverbal
menjalar ke rileks dan nyaman mengenai

33
 punggung ketidaknyamanan
belakang 3. Kendalikan faktor
- P : nyeri muncul lingkungan yang dapat
saat pasien miring mempengaruhi respon
kiri/kanan dan pada pasien terhadap
saat istirahat ketidaknyamanan
Q : nyerinya 4. Ajarkan penggunaan
menjalar hingga ke teknik non
punggung farmakologis (seperti,
belakang relaksasi, tarik nafas
- R : dibagian dada dalam, terapi musik)
kiri menjalar ke 5. Anjurkan pasien untuk
punggung belakang istirahat/tidur yang
- S : skala 4, nyeri adekuat untuk
sedang membantu penurunan
T : nyerinya terasa nyeri
terus – menerus 6. Kolaborasi pemberian
Do : analgesik untuk
- Pasien terlihat menurunkan nyeri
meringis
- Nadi: 63 x/menit,
- RR: 20 x/menit
2. Intoleransi aktivitas - Pasien dapat 1. Kaji status fisiologis
berhubungan dengan beraktivitas pasien yang
Ketidakseimbangan dengan tanpa menyebabkan kelelahan
antara suplai dan adanya gangguan 2. Monitor lokasi dan
kebutuhan oksigen iskemik sumber
Ds : ketidaknyamanan/nyeri
- Pasien mengatakan yang dialami pasien
bahwa ia merasa selama aktivitas
lelah 3. Batasi stimuli

34
 Do : lingkungan yang
- Pasien tampak menganggu (misalnya,
lemah cahaya atau bising)
- Terpasang O2 untuk memfasilitasi
nasal canul 4 lpm relaksasi
- Pasien disarankan 4. Tingkatkan tirah
untuk bedrest baring/pembatasan
- ADL kegiatan (misalnya,
(makan/minum, meningkatkan jumlah
toileting, personal waktu istirahat pasien)
hygiene) dibantu 5. Bantu pasien dalam
oleh perawat dan aktivitas sehari – hari
keluarga yang teratur sesuai
- EKG: Gelombang kebutuhan pasien
T terbalik (inversi) 6. Monitor respon oksigen
di lead II, III, avF pasien (misalnya,
tekanan nadi, tekanan
darah, respirasi)
3. Ansietas berhubungan - Pasien Nampak 1. Pantau tanda dan
dengan Ancaman tenang gejala dari ansietas
terhadap perubahan - Pasien Nampak 2. Berikan informasi
status kesehatan saat megekspresikan tentang penyakit dan
ini perasaan positif prognosis pasien
Ds : - Pasien 3. Dorong pasien unuk
- Pasien mengeluh melaporkan cemas mengekspresikan
merasakan gelisah berkurang perasaan pada orang
- Pasien mengeluh yang penting pada
sulit tidur pasien
Do : 4. Kolaborasi dengan
- Pasien Nampak dokter pemberian obat
cemas

35
F. Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn. B Ruang : ICU
Tgl Masuk RS : 26 desember 2019 Tgl Pengkajian : 27 desember 2019

Hari Dx Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

tanggal keperawatan
Jumat 27 Nyeri akut 08.00 1. Melakukan pengkajian S : pasien
desember berhubungan nyeri komprehensif mengatakan bahwa
2019 dengan Agen ia masih merasa
yang
pencedera nyeri, skala nyeri 4,
biologis/iskemi meliputi nyeri sedang
k O:
lokasi, karakteristik, - Pasien tampak
durasi, frekuensi, meringis
intensitas atau - TD: 110/70
beratnya nyeri, dan mmHg,
faktor pencetus Hasil: - N: 63 x/menit,
P: nyeri muncul saat - RR: 20 x/menit
pasien miring A : masalah belum
08.03 kiri/kanan dan pada teratasi
saat istirahat P : Intervensi
Q: nyerinya menjalar dilanjutkan no 1,2,
hingga ke punggung dan 4
belakang
08.20
R: dibagian dada kiri
menjalar ke
punggung belakang
S: skala 4, nyeri
08.30
sedang
T: nyerinya terasa
terus – menerus
2. Mengobservasi

36
 adanya
ketidaknyamanan
(ekspresi dan gerak –
gerik)
3. Mengajarkan teknik
non farmakologis,
tarik napas dalam
4. Mengatur lingkungan
yang nyaman
Intoleransi 08.05 1. Mengkaji penyebab S : Pasien
aktivitas yang membuat pasien mengatakan bahwa
berhubungan merasa kelelahan ia merasa lelah
dengan 2. Menganjurkan pasien O:
08.08
Ketidakseimba untuk tirah - Pasien terlihat
ngan antara baring/pembatasan lemah
suplai dan kegiatan (seperti - ADL dibantu oleh
kebutuhan meningkatkan jumlah perawat dan
oksigen waktu istirahat pasien) keluarga

12.00 3. Membantu pasien - RR: 20 x/menit

untuk makan dan - Terpasang O2
minum nassal canul 4
12.10 4. Memonitor status lpm
pernapasan pasien - Pasien
disarankan untuk
bedrest
- EKG: Gelombang
T terbalik (inversi)
di lead II, III, avF
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi

37
 dilanjutkan no. 5, 6
dan 7
Ansietas 13:25 1. Pantau tanda dan S : pasien mengeluh
berhubungan gejala dari ansietas gelisah dan sulit
dengan 13:30 2. Berikan informasi untuk tidur
Ancaman tentang penyakit dan O : pasien Nampak
terhadap prognosis pasien cemas
perubahan 13:34 3. Dorong pasien unuk A : masalah belum
status mengekspresikan teratasi
kesehatan saat perasaan pada orang P : intervensi
ini yang penting pada dilanjutkan no. 1,2
pasien dan 3
Sabtu 28 Nyeri akut 06.00 1. Melayani pemberian S : pasien
desember berhubungan obat aspilet 1x80 mengatakan nyeri
2019 dengan Agen mg/oral berkurang, skala
pencedera 2. Mengkaji skala nyeri nyeri 2 sedang
09.00
biologis/iskemi 09.05 3. Mengobservasi O:
k adanya - TD: 120/70
ketidaknyamanan mmHg,
(ekspresi dan gerak – - N: 83 x/menit

09.10 gerik) A : masalah teratasi

4. Menyarankan untuk sebagian
melakukan teknik tarik P : intervensi
napas dalam pada dilanjutkan no. 1, 4
saat pasien merasa dan 6
nyeri
Intoleransi 09.10 1. Menganjurkan pasien S : pasien
aktivitas untuk banyak mengatakan
berhubungan beristirahat bahwa ia tidak
09.20
dengan 2. Melakukan tindakan lelah
Ketidakseimba fleksi, ekstensi dan O:
- Pasien mulai
ngan antara hiperekstensi pada

38
 suplai dan persendian pasien melakukan
kebutuhan untuk menghilangkan aktivitas secara
oksigen ketegangan otot bertahap
3. Membantu pasien - Sebagian ADL
09.43
untuk BAK di toilet (toileting dan
4. Memonitor status personal
10.00
pernapasan pasien hygiene) dibantu
oleh perawat
dan keluarga
- RR: 24 x/menit
- EKG: tidak
ditemukan
inversi
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi
dilanjutkan no.7 dan
8
Ansietas 13:25 1. Pantau tanda dan S : pasien sudah
berhubungan gejala dari ansietas tidak gelisah dan
dengan 13:30 2. Berikan informasi masih kesulitan
Ancaman tentang penyakit dan untuk tidur
terhadap prognosis pasien O : pasien Nampak
perubahan 13:34 3. Dorong pasien unuk mulai tenang
status mengekspresikan A : masalah teratasi
kesehatan saat perasaan pada orang sebagian
ini yang penting pada P : intervensi
pasien dilanjutkan no 1 dan
3
Minggu 29 Nyeri akut 06.00 1. Mengkaji skala nyeri S : pasien
Desember berhubungan 2. Melayani pemberian mengatakan bahwa
06.05
2019 dengan Agen obat aspilet 1x80 nyeri berkurang,

39
 pencedera mg/oral skala 1 nyeri ringan
biologis/iskemi 06.15 3. Menganjurkan pasien O:
k untuk tetap melakukan - TD: 110/70
napas dalam pada saat mmHg,
nyeri - N: 82 x/menit,
- RR: 18 x/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan
Intoleransi 10.30 1. Mengobservasi TTV S : pasien
aktivitas mengatakan bahwa
berhubungan ia tidak lelah
dengan O:
Ketidakseimba - Pasien mulai
ngan antara beraktivitas
suplai dan secara bertahap
kebutuhan (makan/minum,
oksigen toileting dan
personal
hygiene) dapat
dilakukan dengan
mandiri
- RR: 18 x/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan
Ansietas 13:25 1. Pantau tanda dan S : pasien tidak
berhubungan gejala dari ansietas mengeluh mengenai
dengan 13:34 2. Dorong pasien unuk tidurnya
Ancaman mengekspresikan O : pasien mulai
terhadap perasaan pada orang tenang

40
 perubahan yang penting pada A : masalah teratasi
status pasien P : intervensi
kesehatan saat dihentikan
ini

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

i. Pengkajian pada Ny. B. didapatkan data pasien mengeluh nyeri dada

sebelah kiri menjalar ke punggung, merasa pusing, lelah, jika bergerak
akan merasa sesak disertai batuk non produktif.

ii. Diagnosa keperawatan yang didapat yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis (iskemik), intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dan Ansietas
berhubungan dengan Ancaman terhadap perubahan status kesehatan
saat ini

41
 iii. Intervensi keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera biologis (iskemik) terdapat tujuh perencanaan keperawatan,
yang dilakukan yaitu perencanaan nomor 1 sampai 6. Untuk diagnosa
intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen pada perencanaan terdapat 6 intervensi, yang
dilakukan yaitu intervensi nomor 1 sampai 6. Untuk diagnose Ansietas
berhubungan dengan Ancaman terhadap perubahan status kesehatan
saat ini yang dilakukan yaitu intervensi 1 sampai 4.
iv. Implementasi keperawatan pada diagnosa nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis (iskemik), intervensi no 7 tidak dilaksanakan
oleh karena kurangnya partisipasi keluarga dalam perawatan pasien,
sedangkan diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, semua
intervensi dilaksanakan dan Ansietas berhubungan dengan Ancaman
terhadap perubahan status kesehatan saat ini semua nya intervensi
dilaksanakan
v. Hasil evaluasi keperawatan didapatkan bahwa kedua masalah telah
diatasi, sesuai dengan kriteria hasil yang ditetapkan.
B. Saran
1. Bagi lahan/Rumah sakit
Hasil studi kasus ini dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi yang
diperlukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan gawat darurat di ruang
ICCU.
2. Bagi institusi pendidikan
Diharapkan institusi pendidikan dapat memperbanyak sumber rujukan atau
buku gawat darurat yang berkaitan dengan penyakit angina pektoris, agar
peneliti selanjutnya dapat memperoleh sumber informasi yang lebih jelas
tentang penyakit angina pektoris.
3. Bagi peneliti selanjutnya

42
 Diharapkan bagi peneliti berikutnya dapat meneliti tentang Asuhan
keperawatan gawat darurat pada pasien dengan angina pectoris, khususnya
tentang klasifikasi dari angina pectoris.

Daftar Pustaka

Bulechek, M. G., Butcher, K. H., Dochterman, M. J., & Wagner, M. C. (2016).

Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi Keenam. Singapore:
Elsevier.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2012). Rencana Asuhan

Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA Internasional Diagnosis

Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

43
 Indonesia, K. K. (2018). Laporan Nasional Riskesdas. Jakarta: Lembaga
Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

Moprhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing
Outcomes Classification (NIC), Edisi Keenam. Singapore: Elsevier.

Morton, G. P., D, F., C, H. M., & B, G. M. (2013). Keperawatan Kritis,

Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta: EGC.

Ns. Reny Yuli Aspiani, S. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
Gangguan Kardiovaskuler, Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: EGC.

Rosdahl, B. C., & Kowalski, T. M. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dasar,

Gangguan Kardiovaskuler, Darah & Limfe, Kanker, Gangguan
Muskuloskletal, Alergi, Imun & Gangguan Autoimun, Terapi Oksigen,
Edisi 10. Jakarta: EGC.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI

NASAL KANUL DAN FACE MASK
1. Definisi
Pemberian oksigen merupakan pemberian oksigen kedalam paru-paru melalui
saluran pernapasan dengan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen
terbagi menjadi 3 yaitu, melalui kateter nasal, kanula nasal dan masker oksigen
2. Tujuan
Mencegah atau mengatasi hipoksia
3. Prinsip

44
 - Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah, membutuhkan
pernapasan hidung tidak bias mengalirkan O2 dengan konsentrasi >40%,
biasanya 2-3 liter/menit
- Face mask untuk mengalirkan O2 tingkatan sedang dari hidung dan mulut,
konsentrasi 40-6%
4. Indikasi
Indikasi terapi oksigen adalah hipoksia, yang ditandai dengan PaO2<60 mmHg
dan SaO2<90%. Pemilih nasal kanul atau metode terapi oksigen lainnya didasarkan
pada usia, kebutuhan oksigen atau tujuan terapeutik, toleransi pasien, dan
kebutuhan humidifikasi.
5. Kontra indikasi
Kontraindikasi uatama terapi dengan nasal kanul adalah jalan napas yang
tersumbat, baik akibat trauma hidung, penggunaan tampon hidung, atau akibat
infeksi/inflamasi
6. Persiapan alat dan bahan
Persiapan alat :
 Tabung oksigen lengkap dengan flow meter dan humidifire
 Kanula nasal
Persiapan pasien :
 Sampaikan salam
 Informasikan pada pasien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
7. Prosedur tindakan
a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
b. Cuci tangan
c. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang dibutuhkan biasanya 1-6
liter/menit. Kemudian observasi humidifier pada tabung dengan adanya
gelembung air.
d. Pasang kanula nasal pada hidung dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien
e. Periksa kanula setiap 6-8 jam
f. Kaji cuping, septum dan mukosa hidung serta kecepatan aliran oksigen 6-8 jam

45
g. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
h. Catat kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien

46