Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BLUD RSUD PALABUHANRATU


Jalan Jenderal Akhmad Yani No.2 Telepon (0266) 432081
Faksimil : (0266) 432082E-mail : rsud_palabuhanratu@y7mail.com
Palabuhanratu - Kode Pos : 43364

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/025/ II / RSUD-PJ/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Islami Rudianawati


N I P : 19840515 201103 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (III/d)
Jabatan : Dokter RSUD Palabuhanratu

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Gugum Gumbira, S. Pd.


NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :
Tempat /Tgl. Lahir : Sukabumi, 18 Nopember 1990
Pekerjaan : Guru Honor
Agama : Islam
Alamat : Kp. Ciawun rt 003/rw 008 Desa Citarik Kec. Palabuhanratu
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Gol. Darah : B
Nomor RM : 082841
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 22 Februari 2020


Dokter RSUD Palabuhanratu

dr. Islami Rudianawati


NIP: 19650412 20054 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / III / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Fakhrur Razi


N I P : 19840515 201103 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Murtadha
Tempat /Tgl. Lahir : Desa Bueng, 31 Januari 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Desa Meunasah Bueng, Kec. Ulim, Kab. Pidie Jaya
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Gol. Darah : -AB-
Nomor RM : 039000
Telah diperiksa kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas berbadan
“ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI SIPP”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Meureudu, 19 Maret 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr. Fakhrur Razi


NIP: 19840515 201103 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ /XI/ RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : ANWAR SANUSI, AMK. SKM


Tempat /Tgl. Lahir : Buket Teungoh, 08 Maret 1969
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gp. Keude Ulim, Kab. Pidie Jaya
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Gol. Darah : O
Nomor RM : 92678
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN PRAKTEK DI KLINIK BERKAH IBU”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 07 November 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Irwan
Tempat /Tgl. Lahir : Kuta Krueng, 28 September 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tenaga Bakti
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kuta Krueng, Kec. Bandar Dua, Kab. Pidie Jaya
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Gol. Darah : -A-
Nomor RM : 046562
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 06 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / V / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : MUKSALMINA
Tempat /Tgl. Lahir : Reuluet, 12 April 1992
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gp. Reuluet Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya
Barat Badan : 58 Kg
Tingg Badan : 168
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 042975
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 09 Mai 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN ULIM
Jln. H. Ibrahim Abduh Telp. ( 0644) 545100 Kode Pos 24187

Ulim, 12 Mei 2016


Nomor : / / 2016 Kepada Yth :
Lampiran :- Bapak Gubernur Aceh
Perihal : Rekomendasi c/q Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Provinsi Aceh
Di –
Banda Aceh

Sehubungan dengan surat permohonan dari saudara YUSRIADI Gampong Grong –

grong Capa Kecamatan Ulim Kabupaten Pidie Jaya Nomor : Istimewa Tanggal 11 Mei 2016, dan

Rekomendasi Keuchik Gampong Grong – Grong Capa Nomor : /2014/V/2016 Tanggal 11

Mei 2016, Perihal seperti tersebut diatas yang dialamatkan kepada Bapak dan tembusan turut

disampaikan kepada kami.

Setelah kami pelajari maksud dari permohonan tersebut diatas maka di pihak kami tidak

menaruh keberatan dan maksud permohonan saudara tersebut sepanjang tidak bertentangan

dengan peraturan perundangan- undangan yang berlaku.

Demikianlah Rekomendasi ini kami keluarkan dan atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

An.Camat Ulim
Sekcam

SAIFULLAH. S.Sos
Nip. 19620201 198603 1007
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Aisyah
Tempat /Tgl. Lahir : Peulandok Teunong, 27 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gp. Peulandok Teunong, Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 150 Cm
Barat Badan : 39 Kg
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 049063
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 02 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Muhammad Rizal
Tempat /Tgl. Lahir : Peulandok Tunong, 29 September 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gp. Peulandok Tunong, Kec. Trienggadeng Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 169 Cm
Barat Badan : 75 Kg
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 049064
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 02 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Baidarus Saputra
Tempat /Tgl. Lahir : Blang Kuta, 03 April 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gp. Seunong, Kec. Bandar Dua Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 167 Cm
Barat Badan : 49 Kg
Gol. Darah : -A-
Nomor RM : 049066
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 02 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Abdi
N I P : 196650412 20054 1 002
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Rahmah
Tempat /Tgl. Lahir : Dayah Kruet, 04 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mns. Dayah Kruet, Kec. Meurah Dua Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 156 Cm
Barat Badan : 55 Kg
Gol. Darah : -
Nomor RM : 049062
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 06 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr. Abdi
NIP: 19650412 20054 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Sulaiman
Tempat /Tgl. Lahir : Dayah Usen, 26 September 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Mesjid Tuha, Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 184 Cm
Barat Badan : 70 Kg
Gol. Darah : -A-
Nomor RM : 049066
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 02 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Rita Zainab, SST.Gz


Tempat /Tgl. Lahir : Ulee Gle, 14 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Ulee Gle, Kec. Bandar Dua, Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 150 Cm
Barat Badan : 40 Kg
Gol. Darah : -0-
Nomor RM : 049068
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGURUSAN SIK ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 07 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Muhammad Iqbal
Tempat /Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 29 November 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mns.Mesjid , Kec. Ulim Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 165 Cm
Barat Badan : 60 Kg
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 049030
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 06 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr.Hafni Zahara
N I P : 19640731 199903 2 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Junaidi
Tempat /Tgl. Lahir : B. Aceh, 09 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mns. Pupu ,Kec Ulim Kab. Pidie Jaya
Tinggi Badan : 174 Cm
Barat Badan : 56 Kg
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 049087
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 08 Februari 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr.Hafni Zahara
NIP: 19640731 199903 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / IV / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Abdi
N I P : 19840515 201103 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (III/d)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Muhammad Yusuf, S.Pd


Tempat /Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 02 Februari 1973
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Ustadz/ Mubaligh
Agama : Islam
Alamat : Desa Mesjid Kec. Pante Raja, Kab.Pidie Jaya
Tinggi Badan : 158 Cm
Barat Badan : 62 Kg
Gol. Darah : -B-
Nomor RM : 041452
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT JASMANI DAN ROHANI“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN CALON ADMINISTRASI ANGGOTA KIP PIDIE JAYA ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 04 April 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr. Abdi
NIP: 19650412 20054 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


Nomor : 445/ / IV / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Abdi
N I P : 19840515 201103 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Pembina (III/d)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Nasriadi, SE
Tempat /Tgl. Lahir : Sigli, 21 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Mns Baroh Musa Kec. Bandar Baru, Kab.Pidie Jaya
Tinggi Badan : 167 Cm
Barat Badan : 75 Kg
Gol. Darah : -B-
Nomor RM : 041449
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT JASMANI DAN ROHANI“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN CALON ADMINISTRASI ANGGOTA KIP PIDIE JAYA ”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 04 April 2018


Dokter RSUD Pidie Jaya

dr. Abdi
NIP: 19650412 20054 1 002