Anda di halaman 1dari 9

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANIWATY, S.Pd NIP. 19640228 198606 2 003


2. Tempat / Tanggal Lahir :Tanjungpinang, 28 Februari 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Pembina /IV a TMT : 29-09-2009
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 29 Tahun 03 bulan
b. Tambahan : 03 Tahun 04 bulan
c. Keseluruhan : 32 Tahun 07 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 4.762.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sultan Mahmud RT.04/03
Kel. Tanjung Unggat Kec. Bukit Bestari Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 MARGONO 07-01-1959 09-09-1984 Swasta Suami

d. Jumlah Anak Seluruhnya - orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd ANIWATY, S.Pd


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19640228 198606 2 003

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JAMALIAH,S.Pd NIP. 19611221 198410 2 004


2. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 21 Desember 1961
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a TMT : 01-10-2006
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 17 Tahun 00 bulan
b. Tambahan : 17 Tahun 03 bulan
c. Keseluruhan : 34 Tahun 03 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 4.475.700
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sulaiman Abdullah No.02 RT.005/006
Kel. TPI Barat Kec. TPI Barat Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1
2
3
4

d. Jumlah Anak Seluruhnya ..... orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd JAMALIAH,S.Pd


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19611221 198410 2 004

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. ELIANTI NIP. 19610903 1982 10 2001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Ujung Batu, 03 September 1961
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a TMT : 30-03-2005
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 17 Tahun 06 bulan
b. Tambahan : 19 Tahun 10 bulan
c. Keseluruhan : 36 Tahun 07 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 4.616.600
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Hutan Lindung No.69 RT.002/001
Kel. TPI Timur Kec. Bukit Bestari Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 FENY GAWA 24-02-1963 04-05-1991 Karyawan Swasta Suami

2 TIARA YULITA 28-03-1997 Mahasiswa AK

d. Jumlah Anak Seluruhnya 1 orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd Dra. ELIANTI


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19610903 1982 10 2001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUDARWATI, S.Pd.SD NIP. 19620526 198609 2 002


2. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Uban, 26 Mei 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a TMT : 01-04-2010
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 18 Tahun 07 bulan
b. Tambahan : 17 Tahun 11 bulan
c. Keseluruhan : 36 Tahun 06 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 4.339.000
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kemboja Gg. Tanjung 12 A RT.005/008
Kel. Kemboja Kec. TPI Barat Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1
2
3
4

d. Jumlah Anak Seluruhnya - orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd SUDARWATI, S.Pd.SD


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19620526 198609 2 002

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DESTY SURYANI, S.Pd.I NIP. 19721203 200502 2 004


2. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 03 Desember 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III.a TMT : 01-10-2015
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 13 Tahun 08 bulan
b. Tambahan : 03 Tahun 03 bulan
c. Keseluruhan : 16 Tahun 11 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.868.700
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Menteng Komplek MAN No.2 RT.004/012
Kel. Tanjung Ayun Sakti Kec. Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1
2
3
4

d. Jumlah Anak Seluruhnya - orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd DESTY SURYANI, S.Pd.I


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19721203 200502 2 004

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI RAHAYU, S.Pd.SD NIP. 19680928 199112 2 001


2. Tempat / Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 28 September 1968
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNS )
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III.d TMT : 01-04-2011
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 20 Tahun 00 bulan
b. Tambahan : 07 Tahun 06 bulan
c. Keseluruhan : 27 Tahun 06 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.912.600
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Gatot Subroto KM.5 Gg. Putri Desa No.53 RT.03/I
Kec. Tanjungpinang Timur Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 MARWAN 22-04-1954 15-01-2007 Pensiunan Suami
2
3
4

d. Jumlah Anak Seluruhnya 0 orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 11 Januari 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd SRI RAHAYU, S.Pd.SD


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19680928 199112 2 001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu
MODEL C
TUNJANGAN KELUARGA
SDN 001 BUKIT BESTARI
TAHUN 2019

MODEL C
TUNJANGAN KELUARGA
SDN 001 BUKIT BESTARI
TAHUN 2019
MODEL C
TUNJANGAN KELUARGA
SDN 001 BUKIT BESTARI
TAHUN 2016

MODEL C
TUNJANGAN KELUARGA
SDN 001 BUKIT BESTARI
TAHUN 2016
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FIRDATUL JANNAH, S.Pd NIP. 19930801 201902 2 008


2. Tempat / Tanggal Lahir : Batam, 01 Agustus 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNS)
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 001 Bukit Bestari
7. Pada Instansi, Dinas / Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Tanjungpinang
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a TMT : 01-02-2019
9. Masa Kerja :
a. Golongan : 00 Tahun 00 bulan
b. Tambahan : 00 Tahun 00 bulan
c. Keseluruhan : 00 Tahun 00 bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 1.965.360
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Brigjen Katamso Gg. Kenanga V
Kec. Bukit Bestari Kota Tanjungpinang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping Jabatan Utama tersebut, berkerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. Sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. Sebulan
Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Isteri / Suami / TANGGAL Pekerjaan / Keterangan


NO
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
1 APRINALDI 30-08-1992 24-02-2015 Wiraswasta Suami
2 AHMAD FAJAR MUQORROBIN 16-04-2018 - - AK
3
4

d. Jumlah Anak Seluruhnya 1 orang ( Yang menjadi Tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam Daftar Gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI ;
Tanjungpinang, 28 Maret 2019
Kepala Sekolah SDN 001 Bukit Bestari
Kota Tanjungpinang Yang Menerangkan,

ANIWATY, S.Pd FIRDATUL JANNAH, S.Pd


NIP. 19640228 198606 2 003 NIP. 19930801 201902 2 008

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu