Anda di halaman 1dari 13

ISI YANG BERWARNA HITAM ( WARTNA BIRU TDAK USAH DIISI )

DATA CALON SUAMI


Tanggal surat ### tgl akad 9/12/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
Jenis Kelain Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama Islam
:
5. Pekerjaan Swasta
:
6. Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
:
7. Status Pernikahan Jejaka
:
8. Bekas Istri/suami :
9. Alamat bekas Istri/suami :
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto Bin Sarimin
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banbyuwangi, 11 Maret 1969
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

DATA CALON ISTRI


1. Nama lengkap dan alias : rina
2. Binti : Roni
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sidomulyo

ALAMAT CALON ISTRI ( JIKA PINDAH NIKAH )


DUSUN : Curahlduk
DESA : Kalibaru Kulon
KECAMATAN : Kalibaru
KABUPATEN : Banyuwangi
PROPINSI : Jawa Timur
DATA BEKAS SUAMI/ISTRI JIKA MENINGGAL
1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Binti : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas
8. Tanggal wafat : Friday, September 12, 2014
Tempat wafat Tembokrejo

JIKA BUKAN WALI AYAH KANDUNG


1. Nama Wali : Wagimun Bin Sarimin
2. Bin : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas
Hubungan Wali Tembokrejo

DATA INDUK
DESA Sumberberas
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN Banyuwangi
NAMA KADES SRI PURNANIK
Nomor Desa Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 ayat (1)-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.1
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
8. Bin/Binti : Gumun Iswanto
9. Status Perkawinan
a, Jika pria, terangkan jejaka, Jejaka
Duda atau beristri dan
berapa istrinya

b, Jika wanita, terangkan


perawan atau janda

10. Nama Istri/suami terdahulu 0 0


Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya

Sumberberas ###
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.2
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG ASAL USUL


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


I. 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalab benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan seorang pria
1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
KANTOR DESA/KELURAHA: Sumberberas Model N.4
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati


2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap Feri Cahyono
Bin/Binti Gumun Iswanto
Kelahiran Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
Warga Negara Indonesia
Agamaq Islam
Pekerjaan Swasta
Tempat tinggal Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini berstatus :
Belum Pernah Menikah
Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar / palsu,
maka saya bersedia dituntut bersdasarkan hukum yang berlaku ( Pasal
264 ayat 2 KUHP Jo. Pasal 15 UU nomor 01 Tahun 1974 )
Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak lain.
Sumberberas
Yang Menyatakan

Feri Cahyono

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
Model ; N.3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :


I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Bin : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

II CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias : rina
2. Binti : Roni
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

Dengan ini menyatakan bahwa atanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun juga
kami setuju untuk melaksanakan pernikahan.

Sumberberas 01 September 2014


CALON SUAMI CALON ISTRI

Feri Cahyono rina


Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N.5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
II 1. Nama lengkap dan alias : Widayati
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah benar Ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang
1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
3. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Laki-laki
6. Pekerjaan : Islam
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
dengan ini memberikan izin untuk melaksanakan pernikahan dengan
1. Nama lengkap dan alias : rina
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Sidomulyo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumberberas 01 September 2014
Ayah Ibu
Gumun Iswanto Widayati
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Gumun Iswanto
2. Bin : Sarimin
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 11 September 1956
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08

adalah wali nikah dari seorang perempuan :


1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Ayah kandung
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas ###
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas
KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG WALI


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bin : Sarimin
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Sumberberas

adalah wali nikah dari seorang perempuan :


1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono
2. Binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
9. Hubngan Wali/Sebab : Tembokrejo
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Kelurahan

SRI PURNANIK
Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 6 ayat (2) -
Model N.7
Lapiran : Lembar Sumberberas
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth.:
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
di Muncar
Assalamu'alaikum war. Wab.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan


perniakahan antara Feri Cahyono dengan rina
pada hari tanggal 12 September 2014 pukul dengan
maskawin dibayar tunai/Hutang *) bertampat di

Bersama ini kami lampirkan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :

1 Surat Keterangan untuk nikah Model N 1


2 Surat Keterangan Asal Usul Model N 2
3 Surat Persetujuan mempelai Model N 3
4 Surat keterangan tentang Orang tua Model N 4
5 Surat keterangan tentang Wali Nikah
6 Foto Kopi KTP,KSK dan Ijazah
7 Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan per-
undang - undangan yang berlaku.

Yang menerima Wassalam,


Kepala KUA/PPN/ Yang memberitahukan
Pembantu PPN Calon Mempelai/Wali/Wakil Wali

...................................... Feri Cahyono


KANTOR DESA Sumberberas
KECAMATAN Muncar
KABUPATEN Banyuwangi

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Nama Lengkap dan Aliasnya : Feri Cahyono
2. Nik :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
Nama tersebut diatas saat ini bertempat tinggal di desa Sumberberas Kecamatan
Muncar Kabupaten Banyuwangi.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan digunakan seperlunya.

Sumberberas 01 September 2014


Kepala Desa / Kelurahan

SRI PURNANIK
Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf b-

KANTOR DESA/KELURAHAN : Sumberberas Model N.6


KECAMATAN : Muncar
KABUPATEN/KOTA : Banyuwangi

SURAT KETERANGAN TENTANG KEMATIAN SUAMI/ISTRI


Nomor : 474.2/ /429.512.01/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :


I. 1. Nama lengkap dan alias : Wagimun
2. Bun/Binti : Sugiman
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 14 April 2015
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan terahir : Petani
7. Tempat tinggal terahir : Sumberberas
telah meningal dunia pada hari dan tanggal 12 September 2014
di Tembokrejo

II 1. Nama lengkap dan alias : Feri Cahyono


2. Bin/binti : Gumun Iswanto
3. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Pebruari 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Dusun Sumberayu RT 03 RW 08
adalah Suami/Istri dari orang yang telah meninggal dunia tersebut diatas.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya
Sumberberas 01 September 2014
Kepala Desa/Lurah Sumberberas

SRI PURNANIK