IBU HAMIL

B. Status Kesehatan Ibu Hamil

G…P…A…H... Usia kehamilan....... Trimester…….
BB sebelum hamil……kg BB saat ini…….kg TB= ……cm LILA=….cm

Pemerikssan Leopold:
Leopold I:
Leopold II:
Leopold III:
Leopold IV:
Konjungtiva:
Wajah:
1. Apakah kehamilannya direncanakan?
 Ya  Tidak
2. Kemanakah biasanya ibu memeriksakan kehamilan?
 Dokter spesialis  Dukun
 Bidan/perawat  Balai pengobatan
 Puskesmas  Tidak pernah (Alasan.....)
 Posyandu
 Lain-lain (sebutkan) …......
3. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan?
 1 kali  4 kali
 2 kali  Lebih dari 4 kali
 3 kali
4. Apakah ibu pernah mendapatkan imunisasi selama kehamilan saat ini?
 Pernah  Tidak pernah
5. Jika iya, apakah jenis imunisasi yang pernah ibu dapatkan selama kehamilan?
 Imunisasi Tetanus Toxoid  Imunisasi Pneumococcal
 Imunisasi Polio  Tidak Pernah
 Imunisasi Difteri (Alasan........................)
 Imunisasi Influenza
6. Apakah ibu sudah mendapatkan suplemen zat besi (Fe)?
 Ya
 Tidak
7. Apakah ibu selama kehamilan ada melakukan USG?
 Ya, (berapa kali?),……………………………
 Tidak

Trimester I (usia kehamilan 1-3 bulan)

8. Apa saja keluhan yang ibu rasakan saat ini?
 Mual  Tidak nafsu makan
 Muntah, berapa kali dalam sehari  Pusing
(sebutkan) …..  Lain-lain (sebutkan) ….
 9. Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan yang dirasakan?
 Berobat ke dokter  Menggunakan tanaman tradisional
 Berobat ke puskesmas  Membeli obat di warung
 Berobat ke bidan  Dibiarkan saja
 Berobat ke RS  Lain-lain (sebutkan) …….
 Pengobatan alternatif
10. Apa saja jenis makanan yang ibu makan dalam sehari?
 Nasi  Nasi, sayur, lauk
 Nasi, lauk  Nasi, sayur, lauk, buah
 Nasi, sayur  Nasi, sayur, lauk, buah, susu
11. Apakah ibu setiap hari mengkonsumsi tablet Fe?
 Ya  Tidak, alasan …….
12. Apakah ibu ada melakukan hubungan suami istri selama kehamilan saat ini?
 Sering  Jarang
 Selalu  Tidak pernah
13. Jenis informasi kesehatan tentang kehamilan yang pernah diperoleh ibu?
 Gizi ibu hamil  Tanda-tanda bahaya kehamilan
 Senam hamil  Informasi seksualitas
 Informasi tentang ANC  Tidak pernah
14. Informasi yang diperoleh ibu berasal dari:
 Puskesmas  Media informasi (seperti majalah,
 RS koran, internet)
 Praktek dokter  Posyandu
 Kader
 Praktik bidan
15. Apakah ibu setiap harinya ada mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat
(seperti telur, susu, sayran bayam, tomat, kacang-kacangan)?
 Ya  Tidak
16. Apakah setiap bulan ibu ada memeriksakan kehamilan ke pelayanan kesehatan?
 Ya  Tidak

Trimester II (usia kehamilan 4 – 6 bulan)

17. Apa saja keluhan ibu saat ini:
 Kram otot  Sesak napas
 Pusing  Gatal-gatal pada perut dan leher
 Mual  Konstipasi
 Muntah  Kembung
 Susah tidur  Lain-lain (sebutkan) ...........
18. Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan tersebut?
 Berobat ke dokter  Berobat ke RS
 Berobat ke puskesmas  Pengobatan altervatif
 Berobat ke bidan  Menggunakan tanaman tradisional
 Membeli obat di warung  Lain lain (sebutkan) …..
 Dibiarkan saja
19. Apakah ibu mengkonsumsi vitamin saat ini?
 Ya, sebutkan ……
 Tidak

20. Apakah ibu mengikuti senam hamil?

 Ya  Tidak
21. Apa saja jenis makanan yang ibu makan dalam sehari?
 Nasi  Nasi, sayur, lauk
 Nasi, lauk  Nasi, sayur, lauk, buah
 Nasi, sayur  Nasi, sayur, lauk, buah, susu
22. Apakah ibu setiap bulan ada memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan?
 Ya  Tidak

Trimester III (usia kehamilan 7 – 9)

23. Apakah keluhan ibu saat ini?
 Konstipasi  Sakit kepala
 Sering BAK  Sulit tidur
 Sesak nafas  Lain-lain, (sebutkan) ..........
 Bengkak pada kaki
24. Bagaimana cara ibu mengatasi keluhan tersebut?
 Berobat ke dokter  Menggunakan tanaman tradisional
 Berobat ke puskesmas  Membeli obat di warung
 Berobat ke bidan  Dibiarkan saja
 Berobat ke RS  Lain lain (sebutkan) …..
 Pengobatan alternatif
25. Jenis informasi kesehatan tentang apa yang pernah diperoleh ibu menjelang persalinan?
 Perawatan payudara  Posisi ibu saat tidur
 Tanda-tanda persalinan  Perawatan bayi baru lahir
 ASI eksklusif  Lain-lain (sebutkan) …………
26. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara pada kehamilan saat ini?
 Ada  Tidak, jelaskan…..
27. Apakah ibu ada melakukan olahraga ringan (jalan-jalan pagi)?
 Ada  Tidak
28. Apakah ibu ada melakukan hubungan suami istri menjelang persalinan?
 Sering  Jarang
 Selalu  Tidak pernah
29. Apa saja penyakit yang pernah dialami ibu saat ini?
 Hipertensi (darah tinggi)  Penyakit paru (TBC, asma,dll)
 Diabetes (kencing manis)  Lain-lain (sebutkan) ......
 Sesak nafas
 30. Berapa kali ibu makan dalam sehari ?
 1 kali
 2 kali
 3 kali
 Lebih dari 3 kali
31. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 6-9 bulan?
 1 x seminggu
 1 x dalam dua minggu
 1 x sebulan
 Tidak pernah, (alasan) .............