Anda di halaman 1dari 11

KASUS : Tn.

X masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada leher sampai kepala , dari
hasil pemeriksaan yang dilakukan hasil yang didapatkan adalah TD : 210/100 mmHg, N :
18x/menit , RR : 105x/ menit

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

A. IDENTITAS
Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :L
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SMP
Alamat : Waihaong
Tgl Masuk : Sabtu 10 Mei 2020
Dx Medis : Hipertensi

Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. X
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : P
Suku bangsa : indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Waihaong
Hubungan dengan pasien: Istri

B. DATA PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Air Way
 Ada sumbatan / Benda Asing : Tidak ada benda asing
 Jenis benda asing : Tidak ada benda asing
 Bunyi Nafas : Snooring

b. Breathing
 Sesak : Tidak sesak
 Pola Nafas : Teratur
 Respirasi : 18 x/menit

c. Circulation
 TD : 210/100 Mm/Hg
 N :105 x/menit
 R :18 x/menit
 CRT : < 2 detik
 Akral : hangat

d. Disability
 GCS : E :. 4, M : 6, V : 5 ( 14 - 15 = Compos
mentis )
 Reaksi Pupil : reaktif terhadap cahaya
Ukuran pupil : 2 – 4mm

e. Exposure
 Suhu :37,5 0C
 Fraktur/Luka : tidak

2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Nyeri kepala
P : Pasien mengatakan nyeri saat berdiri
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - tusuk
R : Nyeri yang dirasakan di bagian kepala sampai Leher
S : 8 ( berat ) pasien meringis
T : Nyeri tekan dan nyeri gerak kurang lebih 2 jam secara terus menerus. Nyeri
akan semakin hebat jika bergerak

b. Riwayat Kesehatan Lalu : Tn. T mengatakan sebelumnya tidak pernah DM &


jantung. Tn. T hanya menderita tekanan darah tinggi sejak 2 tahun lalu , Tn. T
jarang minum obat hanya mengonsumsi minuman seperti rebusan daun alpukat
3x
c. Catatan kronologi : Tn. T mengatakan sudah lebih dari 2 miggu merasakan
sakit kepala sampai ke leher , karena memakan durian kemudian pada tanggal 11
Mei 2020 klien pergi ke puskesmas untuk memeriksa kesehatannya dan langsung
dirujuk ke RS

d. Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada yang menderita.


penyakit serius , seperti HT , DM , dan jantung

e. Head to Toe
a) Sis. Pernafasan
 Pergerakan Dada : Simestris
 Pemamakaian otot bantu pernafasan : tidak mengunakan otot
bantu pernafasan
 Menggunakan Alat bantu Pernafasan :Tidak menggunakan alat
bantu pernafasan
b) Sis.Kardiovaskuler
 Irama Jantung : Reguler
 CRT : < 2 detik
 N :105 x/menit
 TD :210/100 Mm/Hg
 Edema : Tidak ada

c) Sis.Persyarafan
 Tingkat kesadaran :E: 4 V: 6 M: 5 ( 14-15 =
Compos mentis )
 Reaksi Pupil :Kanan/kiri ( + / +)

d) Sis. Perkemihan
 Jumlah Urin : 1200 ml / 24 jam
 Warna Urin : Kuning
 Frekuensi BAK : 2 - 3 x/hari
 T’pasang kateter : tidak terpasang kateter

e) Sis. Pencernaan
 Mukosa mulut/bibir : kering
 Peristaltik usus : 2 – 3x /menit
 Nafsu makan : Kurang Baik
 Muntah : tidak ada muntah
 Hematemesis : Tidak ada hematemesis
 Melena : tidak ada melena
 Diare : Tidak ada diare
 Konstipasi : Tidak ada konstipasi
 Asites : Tidak ada ansietas

f) Sis. Intugument
 Warna Kulit : kering
 Turgor kulit : <2 detik
 Akral/suhu : Hangat
 Hidrasi : tidak
 Kemerahan pada daerah perineal: Tidak ada kemerahan pada
perineal
3. Pemeriksaan Penunjang

Px Px Lab. Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis


Radiologi
Darah Lengkap  Pemeriksaan EKG  Amlodipin 10
Hemoglobin : Hasil : Sinus mg 1 x 1 / oral
15,4 takikadria  Captropril 25
Leukosit : 6,250 / mg 3x1 tab
µ /0ral
 Furosemide
Kimia Darah 1 amp/12 jam
Ureum : 50 mg/dl  Infus RL 20 tpm
Kreatinin : 0,89  Isosorbide 5 mg
mg/dl
SGDT : 20
SGPT : 16
Gula Darah : 95
mg/dl

C. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif


a. P : Pasien mengatakan nyeri TTV
saat berdiri  TD : 210/100 mmHg
Q : Nyeri yang dirasakan  N :105 x/menit
seperti tertusuk - tusuk  RR : 18x/menit
R : Nyeri yang dirasakan di  S : 37,5 ᵒC
bagian kepala sampai Leher  CRT : <2 detik
S : 8 ( berat ) pasien meringis Akral teraba : Hangat
T : Nyeri tekan dan nyeri gerak
kurang lebih 2 jam secara
terus menerus. Nyeri akan
semakin hebat jika bergerak

D. ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATA

Data Etiologi Problem


DS : Pasien mengatakan Perubahan afterload Resiko tinggi terhadap
merasakan pusing curah jantung
DO :
a. Nadi : 105x/
menit
b. TD : 210/100
mmHg

DS : Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas


Pasien mengatakan
merasakan pusing
DO :
a. P : Pasien
mengatakan
nyeri saat
berdiri
Q : Nyeri yang
dirasakan
seperti
tertusuk -
tusuk
R : Nyeri yang
dirasakan di
bagian
kepala
sampai
Leher
S : 8 ( berat )
pasien meringis
T : Nyeri tekan
dan nyeri
gerak kurang
lebih 2 jam
secara terus
menerus.
Nyeri akan
semakin
hebat jika
bergerak

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.penurunan curah jantung b/d perubahan afterload
2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik

F. RENCANA KEGIATAN ( Nursing Care Planning / NCP )

Nama : Tn. T

Ruangan : IGD
Tanggal : 14 Mei 2020

No Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV


jantung b/d perubahan keperawatan selama 1x30 2. Berikan posisi
afterload menit diharapkan masalah yang nyaman
penurunan curah jantung 3. Ajarkan teknik
DS : - dapat teratasi dengan relaksasi
DO : kriteria hasil : 4. Kolaborasi
dengan dokter
 Nadi : 105x/ 1. Tekanan darah dalam pemberian
menit kembali norma obat isosorbide 5
 TD : 210/100 ( 120/ 90 mg
mmHg )
mmHg
2. Nadi kembali
normal ( 80x /
menit )

2. Intoleransi aktifitas b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi KU


kelemahan fisik keperawatan selama 1x30 2. Kaji tingkat
menit diharapkan masalah aktifitas pasien
DS : Pasien intoleransi aktifitas dapat 3. Anjurkan
mengatakan merasakan teratasi dengan kriteria keluarga untuk
pusing hasil : membantu
DO : kebutuhan pasien
1. Pasien sudah tidak 4. Kaji skala nyeri
a. P : Pasien merasakan pusing
mengataka 2. Nyeri berkurang ( 3
n nyeri saat ) ringan
berdiri
Q : Nyeri
yang
dirasakan
seperti
tertusuk -
tusuk
R : Nyeri
yang
dirasakan
di bagian
kepala
sampai
Leher
S : 8 ( berat )
pasien
meringis
T : Nyeri
tekan dan
nyeri
gerak
kurang
lebih 2
jam
secara
terus
menerus.
Nyeri
akan
semakin
hebat jika
bergerak

3. 5.
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Ruangan :

Tangggal :

No Dx. Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

S
O