Anda di halaman 1dari 9

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKPER RUMKIT TK. III Dr. J.A LATUMETEN

AKADEMI KEPERAWATAN AKPER RUMKIT TK. III

Dr. J. LATUMETEN YAYASAN WAHANA BAKTI KARYA


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR
A. IDENTITAS
Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin :L
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SMP
Alamat : Waihaong
Tgl Masuk : Sabtu 10 Mei 2020
Dx Medis : Hipertensi

Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. X
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : L
Suku bangsa : indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Waihaong
Hubungan dengan pasien: Istri

B. DATA PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer
a. Air Way
 Ada sumbatan / Benda Asing : Tidak
 Jenis benda asing : Padat, Cair, dll (........... ..........)
 Bunyi Nafas : Snooring/Gurgling/Stridor

b. Breathing
 Sesak : Tidak
 Pola Nafas : Teratur
 Respirasi : 18 x/menit

c. Circulation
 TD : 200/100 Mm/Hg
 N :105 x/menit
 R :18 x/menit
 CRT : < 2 detik / >2 detik
 Akral : hangat

d. Disability
 GCS : E :. 4, M : 6, V : 5 ( 14 - 15 = Compos
mentis )
 Reaksi Pupil :+

e. Exposure
 Suhu :37,5 0C
 Fraktur/Luka : tidak

2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Tn. T mengatakan sering merasakan sakit
pada bagian kepala hingga leher
P : Pasien mengatakan nyeri saat berdiri
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - tusuk
R : Nyeri yang dirasakan di bagian kepala sampai Leher
S : 8 ( berat )
T : Nyeri tekan dan nyeri gerak kurang lebih 2 jam secara terus menerus.
Nyeri akan semakin hebat jika bergerak

b. Riwayat Kesehatan Lalu : Tn. T mengatakan sebelumnya tidak


pernah DM & jantung. Tn. T hanya menderita tekanan darah tinggi sejak
2 tahun lalu , Tn. T jarang minum obat hanya mengonsumsi minuman
seperti rebusan daun alpukat 3x sehari

c. Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada yang menderita.


penyakit serius , seperti HT , DM , dan jantung

d. Head to Toe
a) Sis. Pernafasan
 Pergerakan Dada : Simestris
 Pemamakaian otot bantu pernafasan : tidak
 Menggunakan Alat bantu Pernafasan :Tidak (Nama alat
bantu.........)

b) Sis.Kardiovaskuler
 Irama Jantung : Reguler
 CRT : < 2 detik
 N :105 x/menit
 TD :216/100 Mm/Hg
 Edema : Tidak ada

c) Sis.Persyarafan
 Tingkat kesadaran :E: 4 V: 6 M: 5 ( 14-15 =
Compos mentis )
 Reaksi Pupil :Kanan/kiri ( + / -)

d) Sis. Perkemihan
 Jumlah Urin : 1200 ml / 24 jam
 Warna Urin : Kuning
 Frekuensi BAK : 4 x/hari
 T’pasang kateter : tidak

e) Sis. Pencernaan
 Mukosa mulut/bibir : Pucat/kering
 Peristaltik usus : terdengar / tidak
(..........x/menit)
 Nafsu makan : Kurang Baik
 Muntah : tidak
 Hematemesis : Tidak
 Melena : tidak
 Terpasang NGT : Tidak
 Diare : Tidak
 Konstipasi : Tidak
 Asites : Tidak

f) Sis. Intugument
 Warna Kulit : Pucat, merah, kering
 Turgor kulit : <2 detik
 Akral/suhu : Hangat
 Hidrasi : tidak
 Kemerahan pada daerah perineal: Tidak

3. Pemeriksaan Penunjang

Px Radiologi Px Lab. Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis


Pemeriksaan
EKG
Hasil : Sinus
takikadria

C. KLASIFIKASI DATA
DO:.....................................

DS:.......................................

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1...........................................

2...........................................

E. RENCANA KEGIATAN ( Nursing Care Planning / NCP )

Nama :

Ruangan :

Tanggal :

No Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

Ds;

Do:
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :

Ruangan:

Tangggal :

N Dx. Keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi


o

S
O