Journal Reading

Sebuah studi perbandingan herpes zoster: Pasien

dewasa dibandingkan pasien anak.

Oleh :
Try Mutiara Suci R 1840312432
Vanessa Della Sandy 1940312099

Preseptor :
Dr. dr. Satya Wydya Yenny, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV
dr. Gardenia Akhyar, Sp.KK

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin

RSUP Dr. M. Djamil Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2020
Sebuah studi perbandingan herpes zoster: pasien dewasa
dibandingkan pasien anak.
Avijit Mondal, Piyush Kumar *, Swathi G, Subhash Dasarathan
Departemen Dermatologi, Fakultas Kedokteran & Rumah Sakit JNM, Kalyani, WB, India.
* Departemen Dermatologi, Perguruan Tinggi dan Rumah Sakit Medis Katihar, Katihar, Bihar, India.

Abstrak
Latar Belakang : Herpes zoster (HZ) dianggap sebagai penyakit pada populasi yang lebih tua dan
jika muncul pada populasi yang lebih muda, biasanya dikaitkan dengan kondisi imunosupresif
seperti leukemia, limfoma, transplantasi organ, infeksi HIV dan kemoterapi.

Tujuan : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi relatif herpes zoster
pediatrik (kurang dari 18 tahun) di antara pasien HZ dan untuk membandingkan profil
demografi dan klinis orang dewasa dan pasien anak yang menderita HZ.

Pasien dan Metode : Penelitian ini dilakukan selama dua belas bulan di departemen rawat jalan
Dermatologi dari dua pusat perawatan tersier India Timur dan total sembilan puluh kasus HZ
direkrut untuk penelitian ini. Diagnosis dibuat secara klinis dan rincian riwayat, pemeriksaan,
dan investigasi yang relevan dicatat dalam bentuk catatan kasus, setelah mendapatkan
persetujuan dari pasien (atau wali dalam kasus pasien anak).

Hasil : Sembilan puluh pasien herpes zoster (HZ) direkrut dari departemen rawat jalan
Dermatologi selama penelitian. Prevalensi relatif HZ di antara populasi OPD ditemukan
2,8/1000 populasi. Pasien anak (n = 21) berkontribusi 23,33% dari total kasus HZ. Usia rata-rata
presentasi adalah 29,62 ± 17,52 tahun. Lokasi yang paling sering terkena adalah dada (42,66%)
diikuti oleh perut (31,11%). Keterlibatan mata tercatat pada 5,55% kasus. Semua kasus dan ibu
dari kasus anak-anak diuji untuk infeksi human immunodeficiency virus (HIV), dan hasilnya
negatif pada semua pasien. Dari catatan, seorang gadis 11 tahun mengembangkan HZ tiga
minggu setelah memulai terapi oral mini-pulse dengan betametason untuk vitiligo vulgaris
progresif dan anak laki-laki berusia 6 tahun lainnya, yang didiagnosis sebagai kasus sindrom
nefrotik menggunakan kortikosteroid oral ketika disajikan dengan HZ.

Kesimpulan : Berbeda dengan kepercayaan lama, herpes zoster di usia yang lebih muda
tampaknya bukan kejadian yang langka. Herpes zoster adalah penyakit yang relatif ringan pada
anak-anak berbeda dengan orang dewasa. Juga, tes HIV rutin pada pasien anak dengan HZ
tampaknya tidak perlu.

Keywords : Herpes zoster, herpes zoster anak, imunosupresi.

Pendahuluan paparan klinis atau subklinis untuk infeksi

Herpes zoster bermanifestasi sebagai akibat virus varicella.1,2
reaktivasi virus Varicella Zoster (VZV) yang
tetap aktif di ganglion sensorik diikuti Gejala awalnya adalah fenomena sensorik
prodromal disepanjang satu atau lebih
dermatom berlangsung selama rata-rata 48
jam. Biasanya bermanifestasi sebagai rasa
gatal, nyeri, sensasi terbakar atau
paraesthesia.3 Setelah gejala prodromal,
vesikel herpetiformis berkelompok
berkembang di atas dasar eritematosa.
Komplikasi yang paling umum dari herpes
zoster adalah “rasa sakit yang terkait
zoster” atau neuralgia pasca herpes, yang
cukup umum pada kelompok usia lanjut.
Pada kelompok anak-anak, komplikasinya
ringan.
HZ lebih sering terjadi pada populasi
dewasa dan usia rata-rata timbulnya herpes
zoster dalam satu studi besar ditemukan
pada usia 51,7 ± 19,0 tahun.4 Kurang dari
10% pasien herpes zoster lebih muda dari
20 tahun dan hanya 5% lebih muda dari 15
tahun. HZ di masa kecil jarang, walaupun
telah dicatat pada minggu pertama
kehidupan.5 Herpes zoster meskipun
dianggap sebagai penyakit pada lansia,
kejadiannya kini meningkat di antara
kelompok usia yang lebih muda.6 Hal ini
sangat luas menerima bahwa herpes zoster,
terutama pada populasi yang lebih muda,
berkembang pada kondisi imunosupresi
berat seperti leukemia, limfoma,
transplantasi, infeksi HIV dan kemoterapi.7
Konsep ini sekarang ditiadakan oleh
berbagai laporan penyakit ditemukan
dalam keadaan imunosupresi ringan dan
bahkan dalam individu yang
imunokompeten. Dalam laporan kasus oleh
Yoon et al. mengungkapkan bahwa kasus
infeksi herpes zoster pada lansia yang
imunokompeten individu dijelaskan.
Berbagai tes pun dilakukan untuk
mengetahui penyebab reaktivasi virus
varicella zoster, jika ada, tetapi tidak
ditemukan adanya kelainan pada sistem
imun.8
Metode
Sebuah studi observasional, cross sectional,
penelitian berbasis lembaga dilakukan di
Departemen rawat jalan dermatologi dari
dua pusat perawatan tersier India Timur
selama periode dua belas bulan. Penelitian
ini disetujui oleh Komite Etik dari lembaga
terkait. Semua anak baru yang didiagnosis
secara klinis (kurang dari 18 tahun) dan
dewasa herpes zoster direkrut dalam
penelitian kami dan mereka yang tidak mau
berpartisipasi dalam studi dikeluarkan.
Riwayat komprehensif telah dicatat dalam
formulir catatan kasus dengan mengacu
parameter demografis mereka seperti usia,
jenis kelamin, agama, pekerjaan, tempat
tinggal; disertai profil klinis termasuk gejala
prodromal, distribusi lesi dan komplikasi
apa pun.
Riwayat transfusi darah, kecanduan obat
penyakit terkait seperti TBC, kanker atau
penyakit kronis lainnya dicatat.
Riwayat obat terlarang diteliti untuk
menyingkirkan adanya imunosupresi
iatrogenik. Riwayat dahulu dan riwayat
keluarga dengan herpes zoster dan chicken
pox juga dicatat, jika ada.
Diagnosis terutama berdasarkan klinis;
Namun, dalam kasus yang meragukan
Tzanck smear dilakukan. Investigasi rutin
termasuk serum biochemistry panel
dilakukan. Status HIV diperiksa pada setiap
pasien.
Data ditabulasi dan dianalisis pada akhir
penelitian menggunakan MedCalc versi
10.2.
Hasil
Total 90 pasien herpes zoster (HZ) direkrut
selama penelitian dari dermatologi
departemen rawat jalan (OPD). Relatif
Prevalensi HZ di antara populasi OPD
adalah 2,8/1000 populasi. Usia rata-rata
adalah 29,62 ± 17,52 tahun dengan kisaran
menjadi 8 bulan hingga 75 tahun. Di antara
90 pasien HZ yang didiagnosis 21 berada di
kelompok umur pediatric (kurang dari 18
tahun) dan itu merupakan 23,33% dari total
kasus HZ. Laki-laki melebihi jumlah
perempuan (Laki-laki: Rasio perempuan
1,87: 1) pada penelitian kami.
Lokasi yang paling sering terkena adalah
dermatom toraks (42,66%) dan tren yang
sama tercatat pada pasien dewasa dan
anak-anak (masing-masing 47,82% dan
42,85%). Perut (31,11%) adalah lokasi yang
paling terpengaruh kedua secara
keseluruhan dan pada pasien dewasa, tapi
merupakan lokasi ketiga terbanyak yang
sering terkena pada kelompok usia anak,
diikuti oleh kepala-leher (14,44%) dan
bokong disertai ekstremitas bawah (7,77%).
pada HZ dewasa dan pasien ank-anak
(masing-masing 4,82 ± 4,27 dan 5,68 ± 2,05
hari.)
Nyeri adalah gejala yang paling sering
muncul (87,78% kasus, 79 dari 90 pasien).
Dua bayi dikeluarkan dari perhitungan
ini. Nyeri sedang hingga parah (pada skala
analog visual) pada 69,99% pasien HZ
secara keseluruhan. Pasien pada kelompok
usia anak (38,08%) mengalami nyeri sedang
sampai berat, terutama karena dermatitis
kontak iritan setelah penerapan
pengobatan rumahan dan kelompok HZ
dewasa (79,71%) pasien mengalami nyeri
sedang hingga berat.

Durasi rata-rata penyakit sebelumnya

ditemukan 5,26 ± 4,76 hari, dan sebanding

Tabel 1 Profil klinis pasien Herpes zoster

Parameter Herpes zoster (secara Herpes dewasa (n = Herpes anak (n = 21)
keseluruhan) 69)
Situs
Dada 46,66% 47,82% 42,85%
Perut 31,11% 33,33% 19,04%
Kepala & leher 14,44% 13,04% 23,80%
Ekstremitas (Atas / 7,77% 5,79% 14,28%
menurunkan)
Morfologi
Vesikel 90% 91,30% 85,71%
Bullae 20% 20,28% 9,52%
Maag 11,11% 11,59% 9,52%
Keterlibatan Mata 5,55% 5,79% 4,76%

Tabel 2 Profil klinis pasien Herpes zoster

Parameter Herpes zoster (secara Herpes dewasa (n = Herpes anak (n = 21)

keseluruhan) 69)
Durasi (Hari)
Berarti ± SD 5.26 ± 4.76 4.82 ± 4.27 5.68 ± 2.05
Jarak 1-10 1-10 2-6
Rasa sakit
Ringan 17,77% 14,49% 28,57%
Moderat 38,88% 46,37% 14,28%
Berat 31,11% 33,33% 23,80%
 Tidak hadir 12,22% 5,79% 23,80%
Gatal
Ringan 24,44% 21,73% 33,33%
Moderat 18,88% 17,39% 23,80%
Berat 2,22% NOL 9,52%
Tidak hadir 54,44% 60,86% 33,33%
Demam 44,44% 50,72% 23,80%
Mialgia 27,77% 34,78% 4,76%
Riwayat cacar air
Saat ini 61,11% 65,21% 47,61%
Gejala umum lainnya adalah gatal (66,65%)
dalam kasus anak-anak, tetapi ternyata
relatif lebih jarang pada orang dewasa
(39,12%).

Manifestasi klinis adalah vesikular, vesiko

lesi bulosa & ulserasi pada dasar
eritematosa. Manifestasi kulit paling umum
adalah vesikel (90%) pada sebagian besar
kasus, baik pada orang dewasa dan pasien
anak (91,30% dan 85,71% masing-
masing). Bullae dan tukak lebih sering
terlihat pada orang dewasa (20,28% &
11,59% masing-masing) daripada di kasus
anak (masing-masing 9,52%).

Sekitar sepertiga pasien (33,33%) pernah

memiliki gejala sebelumnya sebelum erupsi
lesi, dimanifestasikan sebagai rasa sakit dan
terbakar sensasi pada lokasi yang terkena.
Keterlibatan mata ditemukan pada 5,55%
kasus. Namun, pada HZ yang melibatkan
daerah kepala dan leher, keterlibatan
okular lebih tinggi (38,46%). Tidak kasus
dengan keterlibatan mata memiliki jangka
panjang gejala sisa, dalam hal penglihatan.
Mengenai fitur sistemik, demam dan
mialgia adalah gejala yang paling umum, di
antara kedua orang dewasa (masing-masing
50,72% & 23,80%) dan usia yang lebih
muda (masing-masing 34,78% & 4,76%).
Secara keseluruhan, demam tercatat pada
44,44% kasus, diikuti oleh mialgia di 27,77%
kasus.
Gambar 1 beberapa vesikel berkelompok
pada dasar eritematosa yang melibatkan
dermatom T5 kiri pada Anak berusia 10
tahun. Beberapa lesi bersatu untuk
membentuk bula dan beberapa lesi
menunjukkan pengerasan (krusta)
Saat ditanya tentang riwayat chicken pox
sebelumnya, sebagian besar kasus (61,52%)
memberi positif riwayat cacar air. Ibu dari
kasus termuda kami, bayi berusia 8 bulan,
memiliki riwayat varicella pada trimester
terakhirnya.
Infeksi sekunder adalah yang paling umum
komplikasi pada 18 (20%) pasien pada saat
kejadian dan post herpetic neuralgia (PHN)
adalah gejala sisa jangka panjang pada
(14,49%) kasus orang
dewasa. Hiperpigmentasi pasca inflamasi
adalah komplikasi jangka panjang
lainnya. Kasus anak anak tidak kembali
dengan PHN.
Gambar 2 Herpes Zoster melibatkan divisi
oftalmikus saraf trigeminal kanan pada
anak berusia 13 tahun
Sebagian besar kasus dewasa menunjukkan
penyembuhan total lesi dalam 2-3 minggu
dan semua kasus anak pulih dalam 1-2
minggu.
Semua kasus dan ibu dari kasus anak diuji
untuk human immunodeficiency virus (HIV)
di Pusat Konseling dan Tes Terpadu (ICTC)
dari masing-masing lembaga, hasil negatif
dalam semua kasus. Gula darah puasa dan
postprandial berada dalam batas normal di
85,51% kasus dewasa dan hanya 10 pasien
dewasa memiliki kadar gula yang
tinggi. Pemeriksaan klinis juga tidak
menunjukan tanda-tanda imunosupresi
yang mendasari pada salah satu kasus.
Dua anak menggunakan kortikosteroid oral
jangka panjang satu memiliki vitiligo
vulgaris dan yang lain, sindrom nefrotik.
Diskusi
Herpes Zoster terjadi karena reaktivasi virus
varicella yang menetap dan tidak aktif di
akar dorsal ganglia. Sebagian besar terjadi
pada usia yang lebih tua. Usia, obat
imunosupresif, limfoma, kelelahan,
gangguan emosi, trauma mekanis,
imunotoksin dan terapi radiasi diketahui
terlibat dalam reaktivasi.
Herpes zoster usia anak-anak merupakan
kejadian langka, meskipun penelitian
terbaru menunjukkan peningkatan kejadian
di kalangan anak-anak dan bahkan di
individu yang imunokompeten.6-8
Di seluruh dunia, insiden herpes zoster
berkisar dari 1,2 hingga 3,4 kasus per 1000
individu yang sehat per tahun. Kejadian
meningkat menjadi 3,9-11,8 per tahun per
1000 orang-orang yang berusia di atas 65
tahun.9-11 Dalam penelitian kami, prevalensi
relatif adalah 2,8 / 1000 populasi.
Herpes zoster umumnya belum dapat
dipertimbangkan untuk memiliki
kecenderungan seks. Namun satu
penelitian melaporkan prevalensi lebih
tinggi pada wanita daripada pria,12 dan
penelitian lain dari India melaporkan
dominasi laki-laki.13 Dalam penelitian kami
menemukan dominasi pada pria (rasio pria:
wanita sebesar 1,87:1).
Diyakini bahwa HZ adalah penyakit langka
pada anak-anak, namun dalam penelitian
kami, 21 dari 90 kasus (23,33%) adalah dari
kelompok usia anak-anak. Terdapat
beberapa laporan HZ masa kanak-kanak di
literatur medis, termasuk satu laporan
sebelumnya oleh kami.14-16 Kasus kami
adalah bayi berusia 8 bulan munculan
dengan vesikel berkelompok dengan dasar
eritematosa di atas kaki kanan, dorsum kaki
kanan dan telapak kaki, dengan distribusi di
L5 dan S1 dermatom. Ada riwayat infeksi
varicella maternal selama bulan ketiga
kehamilan. Terlihat bahwa pada sebagian
besar kasus HZ infantil, sang ibu terinfeksi
varicella selama kehamilan.17
Ini adalah fakta yang diketahui bahwa ada
yang kuat hubungan dengan bertambahnya
usia yaitu disebabkan oleh fakta bahwa
kekebalan seluler menurun seiring dengan
bertambahnya usia orang.18
Meskipun diagnosis HZ terutama pada
klinis, kemungkinan perbedaan seperti
zosteriform herpes simpleks, impetigo
bulosa dan serangga bulosa reaksi gigitan
dapat dibedakan terutama dengan Tzanck
smear (sel raksasa berinti banyak) dan juga
dengan antibodi monoklonal fluoresen
langsung Tes, serum IgM spesifik dengan
metode antibodi fluoresens tidak langsung
dan kultur virus.19 Terlepas dari Tzanck
smear, investigasi lain tidak dilakukan
karena keterbatasan sumber daya di pusat
kami.
Gejala prodormal herpes zoster paling awal
yaitu sakit kepala, demam, dan malaise.
Gejala-gejala ini biasanya diikuti oleh
sensasi sakit yang membakar, mungkin dari
ringan sampai parah pada dermatom yang
terkena, dengan sensasi yang sering
digambarkan sebagai menyengat,
kesemutan, sakit, mati rasa atau
berdenyut.20 Nyeri bisa menyerupai infark
miokard, sakit gigi atau operasi abdomen.
Gejala lainnya adalah gatal, hiperestesia
atau parestesia. Dalam penelitian kami,
demam dan mialgia adalah gejala sistemik
yang paling umum, di antara orang dewasa
(masing-masing 50,72% & 23,80%) dan
anak-anak (masing-masing 34,78% &
4,76%).
Secara umum, perjalanan penyakit pada
anak-anak lebih ringan yang dibuktikan
dengan kecilnya frekuensi lesi bulosa dan
ulseratif dan tidak ada PHN. Temuan studi
kami juga sejalan. Juga, munculan nyeri
tercatat lebih sedikit kasus dan tingkat
keparahan nyeri rendah di antara kasus
pediatrik. Lesi nyeri sedang pada 46,37%,
nyeri hebat pada 33,33% dan nyeri ringan
pada 14,49% kasus dewasa. Tapi pada
anak-anak sedang hingga kasus yang sangat
menyakitkan kurang (38,08%). Gatal adalah
presentasi gejala utama pada anak-anak;
gatal ringan sebanyak 33,33% dan gatal
sedang hingga berat (33,32%) kasus.
Kebanyakan pasien mengalami nyeri erupsi
pada kumpulan vesikel dengan dasar
eritematosa dalam distribusi dermatomal;
lesi bisa melibatkan lebih dari satu
dermatom yang berdekatan dan jarang
menyeberangi garis tengah. Torakal (53%),
servikal (20%), trigeminal termasuk
oftalmikus (15%) dan dermatom
lumbosakral (11%) paling banyak umumnya
terlibat dalam segala usia, tetapi relatif
frekuensi zoster oftalmik meningkat di usia
tua.21 Dalam penelitian kami, distribusi lesi
sebagian besar pada dada (46,66% kasus) &
perut (31,11% kasus). Keterlibatan kepala
dan leher terlihat dalam (14,44%) kasus.
Merujuk kepada riwayat alami HZ, fase
erupsi akut ditandai dengan munculnya
vesikel. Lesi muncul sebagai makula
eritematosa dan papula yang cepat
berkembang menjadi vesikel. Lesi baru
cenderung terbentuk selama 3-5 hari,
terkadang menyatu untuk membentuk
bula. Setelah membentuk vesikel, lesi
berlanjut tahap di mana mereka pecah,
mengeluarkan isi, ulserasi, dan akhirnya
membentuk kerak dan menjadi kering.
Selaput lendir di dalam dermatom yang
terkena juga terlibat. Dalam penelitian
kami, lesi dalam kasus orang dewasa
sebagian besar vesikular (90%), diikuti oleh
bulosa (20%) dan lesi ulserasi (11,11%).
Pada HZ anak, masing-masing vesikel
dicatat dalam (85,71%) kasus, dengan lesi
bulosa dan ulserasi pada 9,52% kasus.
Herpes zoster biasanya sembuh tanpa
gejala sisa imunokompeten pada anak dan
dewasa muda dan pemulihan biasanya
dalam 2-3 minggu di anak-anak dan 3-4
minggu pada pasien usia lanjut. Namun
komplikasi dari herpes zoster menjadi lebih
parah dengan bertambahnya usia dan
imunosupresi. Yang paling umum dan
paling banyak sekuel HZ yang sulit diatasi
adalah post herpetic neuralgia, terjadi pada
sekitar 30% pasien usia lebih dari 40 tahun
dan paling sering ketika saraf trigeminal
terlibat.
Herpes zoster pada anak-anak yang sehat
mungkin disebabkan oleh infeksi intrauterin
varicella atau dalam masa bayi di latar
belakang status imun yang belum matang.
Vaksinasi dengan virus varicella zoster
dilemahkan mungkin menjadi faktor
kontribusi lain. Tapi, tidak ada pasien kami
yang menerima vaksinasi sebelum HZ.
Riwayat paparan varicella terdapat pada
65,21% dari kasus dewasa dan 47,61% dari
kasus pada masa anak-anak. Riwayat cacar
air pada ibu selama kehamilan hadir pada
ibu seorang bayi dijumpai dalam penelitian
kami. Literatur menunjukkan bahwa
kejadian awal dapat ditelusuri pada ibu
yang mengalami varicella selama kehamilan
pada 69% kasus herpes zoster infantil.22 Ini
bisa dijelaskan oleh fakta bahwa sebagian
besar dari subklinis infeksi tidak diketahui di
populasi kita.
HZ pediatrik pada dasarnya dikaitkan
dengan imunosupresi yang di masa lalu,
menyebabkan banyak dan investigasi yang
tidak perlu dan perawatan yang
menyebabkan tekanan finansial, fisik dan
psikologis. Pandangan lama ini sekarang
sedang ditantang dengan ada banyak
laporan kasus HZ pada individu yang
imunokompeten dan juga dengan
identifikasi faktor-faktor predisposisi baru
seperti, penggunaan tacrolimus topikal
dalam pengobatan dermatitis atopik yang
menyebabkan Varicella,23 penggunaan
pimecrolimus topikal dalam pengobatan
lupus eritematosus kulit subakut yang
menyebabkan HZ24.
Masuk akal untuk menyimpulkan bahwa di
negara seperti India, HZ ditimbulkan oleh
“kejatuhan” sementara status imun karena
penggunaan steroid yang luas dan
imunomodulator bisa lebih umum dari yang
diyakini sebelumnya. Karenanya, opini kami
menyatakan semua pasien HZ terutama
dari kelompok usia anak tidak lagi
disarankan tes HIV rutin kecuali
diindikasikan secara klinis yaitu presentasi
dengan bilateral atau multi-dermatomal
atau disebarluaskan keterlibatan, lesi
verukosa, luas ulserasi dan perjalanan
jangka panjang HZ.
Simpulan
Dalam penelitian kami, usia rata-rata
kejadian (29,62 ± 17,52 tahun) jauh lebih
rendah dari usia rata-rata kejadian yang
diterima secara luas. Juga, kasus anak
(23,33%) merupakan proporsi signifikan
dari total kasus HZ dan HZ pediatrik
memiliki penyakit yang lebih ringan dengan
sedikit gejala sistemik, keterlibatan kulit
yang lebih rendah, waktu pemulihan lebih
cepat dan lebih sedikit kejadian neuralgia
post herpetic dibandingkan untuk orang
dewasa. Imunosupresi tidak berperan besar
dalam terjadinya herpes zoster pada anak-
anak. Menurut temuan kami, skrining HIV
rutin pasien HZ (baik dewasa maupun anak-
anak) tidak diperlukan kecuali jika ada
indikasi.
Daftar Pustaka
1. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J.
Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al.
Recommendations for the management
of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;
44: S1- 26.
2. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N
Engl J Med 2002; 347:340–6.
3. Goh CL, Khoo L. A retrospective study
of the clinical presentation and
outcome of herpes zoster in a tertiary
dermatology outpatient referral clinic.
Int J Dermatol 1997; 36: 667-72.
4. Hernandez PO, Javed S, Mendoza N,
Lapolla W, Hicks LD, Tyring SK. Family
history and herpes zoster risk in the era
of shingles vaccination. J Clin Virol
2011; 52: 344-8.
5. Papadopoulos AJ, Birnkrant AP,
 Schwartz RA, Janniger CK. Childhood 19. Solomon AR. New diagnostic tests for
herpes zoster. Cutis 2001; 68: 21-3. herpes simplex and varicella zoster
6. Prabhu S, Sripathi H, Gupta S, Prabhu infections. J Am Acad Dermatol 1988; 18:
M. Childhood herpes zoster: A 218-21.
clustering of ten cases. Indian J 20. Katz J, Cooper EM, Walther RR, Sweeney
Dermatol 2009; 54: 62-4. EW, Dworkin RH. Acute pain in herpes
7. Takayama N, Yamada H, Kaku H et al. zoster and its impact on health-related
Herpes zoster in immunocompetent quality of life. Clin Infect Dis 2004; 39:
and immunocompromised Japanese 342–8.
children. Pediatr Int 2000; 42: 275-9. 21. Sterling JC. Virus infections. In:
8. Yoon KJ, Kim SH, Lee EH, Choi JH. Christopher E. M. Griffiths, Jonathan
Disseminated herpes zoster in an Barker, Tanya Bleike et al. editors. Rook's
immunocompetent elderly patient. Textbook of Dermatology. 9th ed.
Korean J Pain 2013; 26: 195-8. Blackwell Publishing Ltd; 2016. pp.
9. Lamees Mahmood Malik, Nadia Ali 25.27-25.31
Azfar, Abdur Rahim Khan et al. Herpes 22. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J,
zoster in children. J Pak Assoc Dermatol Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of
2013; 23 (3): 267-271. varicella and herpes zoster in pregnancy:
10. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, prospective study of 1739 cases.
Platt R. The incidence of herpes zoster. Jonathan Barker Lancet. 1994; 343:
Arch Intern Med 1995; 155: 1605–9. 1548-51.
11. Araújo LQ, Macintyre CR, Vujacich C. 23. Bovenschen HJ, Groeneveld-Haenen CP.
Epidemiology and burden of herpes Topical tacrolimus induced extensive
zoster and post-herpetic neuralgia in varicella zoster infection. Dermatol
Australia, Asia and South America. Online J 2011; 17: 5.
Herpes 2007; 14 Suppl 2: 40–4. 24. Tatlican S, Eren C, Atacan D, Dalgic U,
12. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM, Canpolat F, Eskioglu F. A case of herpes
Saddier P, Nikas AA. The incidence of zoster during pimecrolimus use for the
herpes zoster in a United States treatment of subacute cutaneous lupus
administrative database. J Gen Intern erythematosus. J Dermatolog Treat
Med 2005; 20: 748-53. 2010; 21: 322-3.
13. Pooja Agarwal, Amit Mistry, Neela
Patel. Herpes zoster in children: A
clinicoepidemiological study over 4
years at a tertiary center in Gujarat.
Nat J Commun Med 2016; 7(6): 536-9.
14. Bhushan P, Sardana K, Mahajan S.
Dermatomal vesicular eruption in an
asymptomatic infant. Dermatol Online J
2005; 11: 26.
15. Lewkonia IK, Jackson AA. Infantile
herpes zoster after intrauterine
exposure to varicella. BMJ 1973; 3: 149
16. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et
al. Consequences of varicella and herpes
zoster in pregnancy: prospective study
of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548-
51.
17. Mondal A, Sinha N, Kumar P. Grouped
Vesicular Lesions in an Infant. Indian
Pediatr 2013; 50: 1180.
18. Thomas SL, Hall AJ. What does
epidemiology tell us about risk factors
for herpes zoster? Lancet Infect Dis 2004;
4:26– 33.