KOMISI YUDISIAL

REPUBLIK INDONESIA

Jalan Kramat Raya No. 57, Jakarta Pusat – 10110

Telp. (021) 3905876, Fax. (021) 3905455
Website: http://www.komisiyudisial.go.id

SYARAT DAN KETENTUAN PENERIMAAN LAPORAN MASYARAKAT

Laporan tentang dugaan Pelanggaran Kode Etik dan Pedoman Perilaku

Hakim disampaikan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia kepada Ketua
Komisi Yudisial c.q. Ketua Bidang Pengawasan Hakim dan Investigasi yang
memuat:

1. Identitas lengkap Pelapor, meliputi: Nama Lengkap, Alamat surat,

Pekerjaan, dan Nomor telepon yang bisa dihubungi (dilengkapi
fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku);
2. Identitas lengkap Kuasa Pelapor, meliputi: Nama Lengkap, Alamat
Surat, Pekerjaan, dan Nomor telepon yang bisa dihubungi
(dilengkapi surat kuasa khusus asli untuk melapor ke Komisi
Yudisial, bermaterai);
3. Laporan berisi pokok laporan dilengkapi dengan cukup bukti
pendukung dan ditandatangani oleh Pelapor / Kuasanya;

Catatan:

o Penerimaan laporan dilayani setiap hari senin sd jumat, pukul 09.00 s.d 16.00 WIB.
(istirahat pukul 12.00-13.00 WIB, khusus jumat istirahat pukul 11.30 sd 13.30 WIB)
o Laporan tidak dipungut biaya (gratis)
o Pemberitahuan Hasil Penanganan Laporan dapat diketahui setelah 93 (sembilan
puluh tiga) hari kerja sejak berkas sudah diregistrasi
 KOMISI YUDISIAL
REPUBLIK INDONESIA

Jalan Kramat Raya No. 57, Jakarta Pusat – 10110

Telp. (021) 3905876, Fax. (021) 3905455
Website: http://www.komisiyudisial.go.id

FORM LAPORAN MASYARAKAT

Ceklis Kelengkapan
(diisi Petugas)
IDENTITAS PELAPOR/ KUASA PELAPOR
A PELAPOR
- Nama Lengkap :
- Alamat Surat :
- Pekerjaan :
- Nomor Telepon :

B KUASA PELAPOR
- Nama Lengkap :
- Alamat Surat :
- Pekerjaan :
- Nomor Telepon :

IDENTITAS TERLAPOR
Terkait dengan
No Nama Lengkap Jabatan Jenis Peradilan
Nomor Putusan*
1
2
3

POKOK LAPORAN
1

Bukti Pendukung :

Bukti Pendukung :

Bukti Pendukung :

HAL YANG DIMOHONKAN

- Pemantauan
- Pemeriksaan Terlapor
- Lain-lain :

......,................., 20..

(............................)

Catatan:
Laporan tidak dipungut biaya (gratis)