Anda di halaman 1dari 23

Form 001

Protokol Etik Penelitian Kesehatan


Raya City
_____________________________________________________________________________
1. Lokasi Penelitian : SDN 7 Pahandut Palangka Raya

_____________________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Maret – Mei 2020
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
(p10)

:-
A. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200-300 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)

Penelitian ini termasuk bidang ilmu keperawatan khususnya dalam promosi


kesehatan. Dalam penelitian ini, peneliti akan menampilkan video gerak dan
lagu tentang cuci tangan dan menggunakan kuesioner sebagai alat ukur . Pada
proses pengumpulan data, responden akan diberi kuesioner sebelum dan
sesudah menampilkan video gerak dan lagu cuci tangan. Sebelum
responden mengisi kuesioner, responden akan dijelaskan terlebih dahulu
mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan data kepada responden yang
memenuhi kriteria penelitian. Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat
suka rela dan responden berhak untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa
menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden. Responden yang
bersedia untuk dijadikan responden penelitian diminta untuk mengisi informed
consent. Pada saat penelitian, apabila responden kurang memahami mengenai
kuesioner, maka peneliti dapat menjelaskan kepada responden. Pernyataan
didalam kuesioner diisi dengan memberikan tanda centang pada kolom yang
sudah disediakan dan mengisi titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab.
Kuesioner berisi pernyataan-pernyataan mengenai pengetahuan yang
berjumlah 12 item dan sikap tentang cuci tangan yang berjumlah 8 item.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,


manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara,
wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)

Salah satu faktor yang mempengaruhi kecemasan ibu hamil adalah dukungan
bayangan negative, sedangkan kecemasan multigravida lebih cenderung karena
pengalaman buruk pada persalinan sebelumnya, beban keuangan dan
perawatan anak. Perbedaan ini juga karena stressor psikososial yang berbeda.
Dukungan suami dapat menanggulangi kecemasan pada ibu hamil primigravida
sehingga memiliki mental yang kuat dalam menghadapi kehamilannya. Peranan
Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar
kelaikan etik (S) dan G berapa
_______________
B. Ringkasan Daftar Pustaka
a.endah sebesar 30% dan dukungan sosial sedang sebesar 70%. Kecemasan
sedang sebesar 43,3% dan kecemasan berat sebesar 56,7%. Ibu hamil
b. , Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2

Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya


tepatnya di Jl.Kinibalu no.69, Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya.
Puskesmas Bukit Hindu merupakan salah satu puskesmas di Kota Palangka
Raya, jumlah kunjungan ibu hamil K1 terbilang banyak pada tahun 2018
sejumlah 1.002 orang (100%) dan jumlah kunjungan ibu hamil K4 sejumlah
1.002 orang (100%). Jumlah kunjungan ibu hamil primigravida pada tahun
2019 yaitu sejumlah 392 orang, jumlah kunjungan ibu hamil primigravida bulan
Januari tahun 2020 sejumlah 48 orang, dan belum pernah diteliti sebelumnya
mengenai hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan ibu hamil
primigravida sehingga peneliti tertarik untuk memilih Puskesmas tersebut
sebagai tempat untuk melakukan penelitian ini.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan


penelitian

Fasilitias yang diperlukan dalam melaksanakan penelitian ini memadai.


Terdapat ruang KIA yaitu ruangan untuk berkonsultasi dan memeriksakan
kehamilannya. Alat ukur dalam penelitian ini yaitu menggunakan kuesioner
yang disiapkan peneliti secara mandiri.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian


-

C. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)

a. Tujuan Penelitian
1) Tujuan Umum
Mengetahui hubungan dukungan suami dengan tingkat kecemasan
ibu hamil primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.

2) Tujuan Khusus
a) Mengindentifikasi karakteristik responden yang meliputi
pendapatan suami, pendidikan suami, suku suami, usia ibu,
pendidikan ibu, usia kehamilan di Puskesmas Bukit Hindu Kota
Palangka Raya.
b) Mengidentifikasi dukungan suami pada ibu hamil primigravida di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
c) Mengindentifikasi tingkat kecemasan ibu hamil primigravida di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
Apakah ada hubungan antara dukungan suami dengan tingkat kecemasan
ibu hamil primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya?

b. Asumsi
Ada pengaruh perawatan tali pusat dengan topikal ASI terhadap lama
pelepasan tali pusat.

c. Variabel Penelitian
Variabel yang diteliti pada penelitian ini adalah dukungan suami dan
tingkat kecemasan ibu hamil primigravida.

2. Deskripsi detil tentang desain penelitian. (p12)

3. ), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak
relevan) (p12)

Tidak relevan

D. Sampling
a. Raya.
b. Kriteria eksklusi pada penelitian ini antara lain responden yang tidak bisa baca
tulis, ibu yang memiliki gangguan penglihatan dan gangguan pendengaran.

2. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi Risiko
(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Penelitiain ini melibatkan ibu hamil dan mampu memberikan persetujuan, ,


akan diperkenankan mengundurkan diri tanpa konsekuensi apapun.

E. Intervensi
(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)

Tidak relevan.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar


terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Tidak relevan.

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,


atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak relevan.

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
-

F. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat
lampiran) (p17)
Metode pencatatan atau monitor hasil menggunakan lembar kuesioner.

G. Penghentian Penelitian dan Alasannya


1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Penelitian dihentikan apabila responden telah mencapai target yang ditentukan


atau sudah mencapai batas maksimal perizinan dalam penelitian.
H. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Penelitian ini menggunakan kuesioner sebagai alat ukur, sehingga dukungan


suami dan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida akan tercatat dan
terpantau di lembar kuesioner.

2. Risiko-risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk Risiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Sejauh ini, dari penelitian sebelumnya yang telah dilakukan, belum ada laporan
kejadian risiko maupun adverse events yang terjadi.

I. Penanganan Komplikasi (p27)


1. Rencana detil bila ada Risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan,
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Peneliti bertanggungjawab apabila terjadi sesuatu yang merugikan responden.

J. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline
4) (p25)

Manfaat dari penelitian ini yaitu sebagai berikut:


a. Bagi peneliti dapat dijadikan sebagai bahan pembelajaran dan menambah
pengetahuan mengenai hubungan dukungan suami dengan tingkat
kecemasan ibu hamil primigravida serta menerapkan ilmu yang telah
didapat selama menempuh pendidikan Sarjana Terapan Keperawatan di
Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
b. Bagi institusi dapat menambah informasi dan pengetahuan mengenai
dukungan suami dan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida serta
menjadikan acuan penelitian selanjutnya.
c. Bagi tempat penelitian dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan
informasi bagi masyarakat di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya
mengenai dukungan suami dan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida.

3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang


kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

Bagi masyarakat diharapkan dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan


informasi mengenai dukungan suami dan tingkat kecemasan ibu hamil
primigravida dan mengatasi kecemasan yang ada.
K. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan

Akan dilakukan penelitian lanjutan jika menghasilkan manfaat yang signifikan

2. Modalitas yang tersedia


Mandiri

3. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi


yang akan membayar
Tidak ada

4. Berapa lama (Guideline 6)


-

L. Informed Consent (Naskah PSP dan Informed Consent dilampiran


01 B dan 01 C)
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(Guideline 9)(p30)

a. Melakukan kontak langsung melalui tatap muka dengan calon responden


b. Memberikan naskah informasi dan menjelaskan maksud dan tujuan dalam
penelitian
c. Mempersilakan calon responden untuk bertanya apabila masih kurang jelas
dengan penjelasan yang diberikan
d. Pengisian lembar informed consent

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Melakukan pemeriksaan tekanan darah dan menanyakan keluhan yang dialami.

M. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak

Penelitian ini tidak memerlukan wali

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)

Sampel dalam penelitian ini adalah ibu hamil primigravida, sehingga penjelasan
dan persetujuan akan diberikan dan dan ditentukan oleh ibu hamil
primigravida.
N. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

Bujukan atau insentif yang peneliti berikan adalah layanan pemeriksaan


tekanan darah dan souvenir.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk


menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)

Rencana/prosedur, orang yang bertanggungjawab serta informasi lain terkait


penelitian telah dicantumkan dalam lembar informed consent dan ditanda
tangani oleh responden.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau


partisipan (p34)

Prosedur yang dilakukan jika hasil penelitian telah didapat yaitu melalui
pertemuan langsung dengan tatap muka.

O. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Rekrutmen responden yaitu secara pribadi menanyakan langsung kesediaan


responden yang memenuhi kriteria untuk ikut terlibat dalam penelitian. Data
diri calon responden dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiannya, partisipasi
responden dalam penelitian ini tidak dipaksakan dan apabila tidak memberikan
izin untuk dijadikan responden, akan diperkenankan mengundurkan diri tanpa
konsekuensi apapun.

2. Langkah-langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi


orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4,
11, 12 and 24) (p 35)

Langkah-langkah :
a. Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan
hanya dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
b. Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam
penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses
pribadi

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)
a. Kode pada sampel diberikan untuk membedakan jawaban pengisian
kuesioner dari setiap sampel yang diteliti
b. Data disimpan disimpan dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas
yang terlibat dalam penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan
password dan akses pribadi
c. Jika dalam keadaan emergensi, data dapat diakses oleh 1 (satu) orang yang
dipercaya/asisten peneliti jika diperlukan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
(p37)

Tidak relevan.

P. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana-rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa
interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan
terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Data hasil dukungan suami dan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida akan
diolah dengan tabulasi dan dideskripsikan. Kemudian dianalisis secara statistik
untuk mengetahui hubungannya. Uji statistik yang akan digunakan adalah uji
Chi-Square.

Q. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan,
pembentukan komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline
4) (B,S3,S7);

Penelitian ini tidak memerlukan pembentukan komite independen terkait


safety monitoring.

R. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest;
komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya
yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian ekonomi karena bersifat mandiri.

S. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan
untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Penelitian ini tidak melibatkan sponsor untuk capacity building.


5. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)

Langkah – langkah Penelitian


1. Sebelum melakukan pengumpulan data peneliti, persiapan dimulai pada bulan
Januari-Februari 2020 untuk melakukan persiapan yang meliputi pengajuan judul
penelitian, penyusunan proposal penelitian, ujian proposal penelitian, membuat
studi pendahuluan dari Kampus Poltekkes Kemenkes Palangka Raya ke Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya, setelah itu surat tersebut diajukan lagi ke
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
2. Melakukan ethical clerance yang berada di Poltekkes Kemenkes
Palangka Raya.
3. Setelah itu, peneliti membuat surat izin penelitian dari Kampus Poltekkes
Kemenkes Palangka Raya Program Studi Sarjana Terapan Keperawatan.
4. Peneliti memberikan penjelasan maksud dan tujuan penelitian kepada responden
yang telah memenuhi kriteria penelitian. Responden yang bersedia untuk
dijadikan responden penelitian diminta untuk mengisi informed consent.
5. Pengumpulan data dilakukan di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya dan
melakukan kunjungan ke rumah ibu hamil primigravida hingga memenuhi target.
6. Responden diminta untuk mengisi kuesioner selama kurang lebih 30 menit. Pada
saat penelitian apabila responden kurang memahami mengenai kuesioner, maka
peneliti dapat menjelaskan kepada responden.
7. Jika semua kuesioner telah diisi oleh responden peneliti akan mengumpulkan
kuesioner kembali kemudian peneliti akan memeriksa kembali kelengkapan
pengisian kuesioner, lalu peneliti menganalisis data yang telah didapatkan dari
responden.
8. Peneliti mendapatkan data dari responden lalu dianalisa dengan menggunakan uji
Chi-Square dan diolah dengan menggunakan program komputer.

T. Hak atas Data


1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan
diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);

Penelitian ini tidak melibatkan sponsor.


U. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir Risiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan
setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa
dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemuliaan mereka (Guideline
4) (p47)

Penelitian ini rencananya akan diusulkan di Jurnal Forum Kesehatan.

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24)
(p46)

Hasil penelitian akan tetap dilaporkan dalam bentuk Skripsi yang terdapat di
Perpustakaan dan Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

V. Pendanaan (Rincian Dana dilampiran 01 D)


Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan,
bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Penelitian ini menggunakan sumber dana mandiri dan tidak melibatkan lembaga
atau sponsor.

W. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)

Pada pelaksanaan penelitian, peneliti akan mematuhi prinsip-prinsip yang


tertuang dalam pedoman ini.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)

Penelitian ini belum pernah diajukan pada review protokol etik sebelumnya.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Jika dikemudian hari terdapat bukti adanya pemalsuan data maka akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan.

Tanda tangan Peneliti Utama


Palangka Raya, 13 Maret 2020

Vidya Eka Saputri


X. Daftar Pustaka
Dalam penelitian ini menggunakan pustaka dengan rincian sebagai berikut:
1. Jurnal penelitian Indonesia berjumlah 15 jurnal
2. Jurnal penelitian Luar Negeri berjumlah 4 jurnal
3. Buku yang digunakan sebagai literatur dalam penelitian ini berjumlah 23
buku
4. Sumber dari WHO berjumlah 1 buah
5. Sumber data Dinkes dan Kemenkes 2 sumber data
6. Penelitian yang dilakuan dan belum dipublikasi dalam jurnal berjumlah 6
buah

1. FORM 01.A CV Peneliti Utama

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN :

Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat Kecemasan Ibu Hamil Primigravida di


Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya

DATA PENELITI :

NO. Nama lengkap Peneliti Tempat & Nama Institusi No Telpon/HP/ Pendidikan/
Beserta Gelar Tanggal dan alamat Fax/Email Pekerjaan
lahir
1. Vidya Eka Saputri Kuala Poltekkes 082254318974 Prodi Sarjana
Kuayan, 8 Kemenkes /vidyafiazaskia Terapan
Desember Palangka Raya @gmail.com Keperawatan
1997 Jl. G. Obos No 30- Reguler III
32 Palangka Raya Poltekkes
Kemenkes
Palangka
Raya/Mahasiswa
FORM 01. B Naskah Penejelasan Sebelum Persetujuan Untuk Mengikuti Penelitian

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN


(PSP)
Nama Peneliti : Vidya Eka Saputri
NIM : PO.62.20.1.16.165
Prodi/Kelas : Sarjana Terapan Keperawatan/Reguler III
Alamat : Jl. Tingang Mandiri II Blok B No.4
No. HP : 082254318974

Ibu yang terhormat, dengan ini diberitahukan bahwa peneliti bermaksud


melaksanakan penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat
Kecemasan Ibu Hamil Primigravida di Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan dukungan suami dengan
tingkat kecemasan ibu hamil primigravida. Adapun manfaat dari penelitian ini
adalah mendapat informasi dan pengetahuan mengenai dukungan suami dan
tingkat kecemasan ibu hamil primigravida.
Peneliti menawarkan partisipasi ibu menjadi responden dan mengikuti
penelitian ini. Data diri responden dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya,
partisipasi responden dalam penelitian ini tidak dipaksakan dan apabila tidak
memberikan izin untuk dijadikan responden, akan diperkenankan mengundurkan
diri tanpa konsekuensi apapun.
Demikian informasi ini disampaikan, apabila ada yang kurang dimengerti
dapat ditanyakan langsung kepada peneliti, atas partisipasi yang diberikan
disampaikan terima kasih.

Palangka Raya, 13 Maret 2020

Peneliti,

Vidya Eka Saputri


FORM 01. C Informed Consent

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial :

Umur :

Alamat :

No. Hp :

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami


sepenuhnya tentang penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan
Suami dengan Tingkat Kecemasan Ibu Hamil Primigravida di
Puskesmas Bukit Hindu Kota Palangka Raya”, dengan nama peneliti
Vidya Eka Saputri, maka dengan ini saya menyatakan bersedia/tidak
bersedia* untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa
paksaan dari pihak manapun. Saya akan menjawab dengan jujur
seluruh pertanyaan yang diajukan peneliti.

Palangka Raya,...........................2020

Yang membuat pernyataan


(..............................................)
Nama dan Tanda Tangan

Ket:
*coret yang tidak perlu
FORM 01.D
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENELITIAN ( Disesuaikan dengan yang
ada dalam proposal/RAB )

1. Biaya Pengiriman EC = Rp. 100.000,-


2. Peralatan Penelitian
a. Penggandaan angket dan kuesioner = Rp. 44.000,-
b. Transportasi = Rp. 400.000,-
c. Souvenir = Rp. 96.000,-
d. ATK = Rp. 50.000,-

Total Biaya = Rp 690.000,-


Form 01. E Formulir/ Questionnaire/ Instrument yang di gunakan pada
Penelitian

Kode responden:

Kuesioner Penelitian
Hubungan Dukungan Suami dengan Tingkat Kecemasan
Ibu Hamil Primigravida

Petunjuk Pengisian
Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda (√) pada
pilihan pernyataan yang telah disediakan. Isilah titik-titik jika ada
pertanyaan yang harus dijawab.
Data Demografi

1. Inisial Nama: ………

2. Usia ibu :..........Tahun

3. Pendidikan Terakhir Ibu:

Tidak bersekolah SD SMP SLTA

Perguruan Tinggi

4. Pendidikan Terakhir Suami:

Tidak bersekolah SD SMP SLTA

Perguruan Tinggi

5. Suku Suami:

Dayak Banjar Jawa Madura

Sunda Bali Batak __________


6. Usia Kehamilan : ___________minggu
(jika ibu tidak mengetahui, isi no *7)
7. HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : _____/_____/_____
(tanggal/bulan/tahun)
8. Pendapatan Suami:
≤ Rp 2.900.000 > Rp 2.900.000
Kode responden :

Kuesinoner A. Dukungan Suami


Hubungan Dukungan Suami dengan
Tingkat Kecemasan Ibu Hamil
Primigravida

Nama Responden (inisial) :


Nomor Responden :

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban sesuai dengan yang ibu alami!

No Pernyataan Ya Tidak

1 Suami mengantarkan saya untuk memeriksakan kehamilan

2 Suami biasa mengelus dan mencium perut saya

3 Suami memotivasi saya untuk mendapatkan imunisasi TT dan


mengonsumsi tablet tambah darah

4 Suami menyuruh saya pergi sendiri untuk memeriksakan


kehamilan

5 Suami membantu saya menyiapkan persiapan persalinan

6 Suami melarang saya untuk imunisasi TT dan mengonsumsi tablet


tambah darah

7 Saya mengurus perlengkapan persalinan sendiri

8 Suami meluangkan waktunya untuk mendengar keluhan saya

9 Ibu atau mertua atau saudara saya yang akan mengantar saya ke
rumah sakit atau puskesmas terdekat bila akan melahirkan

10 Suami membantu saya mengerjakan pekerjaan rumah selama hamil


terutama saat hamil tua

11 Suami enggan mengelus dan mencium perut saya

12 Suami memberikan kesempatan kepada saya untuk mengelola


keuangan keluarga bersama

13 Saat hamil tua, saya yang mengerjakan pekerjaan rumah sendiri


tanpa dibantu suami

14 Saat bersama suami jarang mengajak janin berbicara

15 Suami yang mengelola sendiri keuangan keluarga

16 Suami malas mencari informasi tentang kehamilan dan persalinan

17 Biaya pemeriksaan kehamilan dan persalinan diambil dari


tabungan/pendapatan saya sendiri

18 Suami saya aktif mencari informasi tentang kehamilan yang sehat


cara melahirkan yang baik di berbagai media

19 Suami mengajak saya menabung bersama-sama

20 Suami menyisihkan sebagian pendapatannya untuk biaya


pemeriksaan kehamilan dan persalinan

21 Suami sulit diajak menabung

22 Suami saya acuh terhadap keluhan-keluhan saya

Kuesioner B. Tingkat Kecemasan: Hamilton Rating Scale For


Anxiety (HARS-A)

Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan gejala yang Anda rasakan
dengan cara memberi centang () pada kolom yang sudah disediakan
2. Pada nomor 1-89 di bawah wajib Anda isi.

Nilai 0 : Tidak ada keluhan (tidak ada gejala sama sekali)


Nilai 1 : Gejala ringan (satu dari pilihan yang ada)
Nilai 2 : Gejala sedang (separuh dari gejala yang ada)
Nilai 3 : Gejala berat (lebih dari separuh gejala yang ada)
Nilai 4 : Gejala berat sekali (semua gejala ada)

Nilai Angka (Skor)


No Gejala Yang Dirasakan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas (ansietas)
1. Cemas
2. Firasat buruk
3. Takut akan pikiran sendiri
4. Mudah tersinggung

2 Ketegangan
5. Merasa tegang
6. Lesu
7. Tak bisa istirahat tenang
8. Mudah terkejut
9. Mudah menangis
10. Gemetar
11. Gelisah

3 Ketakutan
12. Pada gelap
13. Pada orang asing
14. Ditinggal sendiri
15. Pada binatang besar
16. Pada keramaian lalu lintas
17. Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan Tidur
18. Sulit untuk terlelap tidur
19. Terbangun malam hari
20. Tidur tidak nyenyak
21. Bangun dengan lesu
22. Banyak mimpi-mimpi
23. Mimpi buruk
24. Mimpi menakutkan

5 Gangguan Kecerdasan
25. Sukar konsentrasi
26. Sering bingung
27. Daya ingat buruk

6 Perasaan Depresi
28. Hilangnya minat
29. Berkurangnya kesenangan pada
hobi
30. Sedih
31. Bangun dini hari
32. Perasaan berubah-ubah sepanjang
Hari

7 Gejala Somatik atau Fisik (otot)


33. Sakit dan nyeri di otot-otot
34. Kaku
35. Kedutan otot
36. Gigi gemerutuk
37. Suara tidak stabil

8 Gejala Somatik atau Fisik (sensorik)


38. Telinga berdenging
39. Penglihatan kabur
40. Muka merah atau pucat
41. Merasa lemah
42. Perasaan ditusuk-tusuk

9 Gejala Kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah)


43. Denyut jantung cepat
44. Berdebar
45. Nyeri di dada
46. Denyut nadi mengeras
47. Perasaan lesu/lemas seperti mau
Pingsan
48. Detak jantung menghilang berhenti
Sekejap
10 Gejala Respiratori (pernapasan)
49. Rasa tertekan atau sempit di dada
50. Perasaan tercekik
51. Sering menarik napas
52. Napas pendek/sesak

11 Gejala Gastrointestinal (Pencernaan)


53. Sulit menelan
54. Perut melilit
55. Gangguan pencernaan
56. Nyeri sebelum dan sesudah makan
57. Perasaan terbakar di perut
58. Rasa penuh atau kembung
59. Mual
60. Muntah
61. Buang air besar lembek
62. Penurunan berat badan
63. Sulit buang air besar (konstipasi)

12 Gejala perkemihan dan kelamin


64. Sering buang air kecil
65. Tidak dapat menahan air seni
66. Tidak datang bulan (pada wanita)
67. Darah menstruasi berlebihan (pada
wanita)
68. Darah menstruasi amat sedikit (pada
wanita)
69. Masa menstruasi berkepanjangan
(pada wanita)
70. Masa haid amat pendek (pada
wanita)
71. Menstruasi beberapa kali dalam
sebulan (pada wanita)
72. Ejakulasi dini (pada laki-laki)
73. Ereksi melemah (pada laki-laki)
74. Ereksi hilang (pada laki-laki)
75. Impotensi (pada laki-laki)

13 Gejala otonom
76. Mulut kering
77. Muka merah
78. Mudah berkeringat
79. Kepala pusing
80. Kepala terasa berat
81. Kepala terasa sakit
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
82. Gelisah
83. Tidak tenang
84. Jari gemetar
85. Kerut kening
86. Muka tegang
87. Kontraksi otot meningkat
88. Napas pendek dan cepat
89. Muka merah
SKOR
TOTAL SKOR