00/Form-22/KP2T/2016

PEMERINTAH KOTA BLITAR

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( KP2T ) KOTA BLITAR
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN
SIUP DAN TDP SIMULTAN
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Blitar
Selaku
Kepala Kantor Pendaftaran Perusahaan
Kota Blitar
Di-
BLITAR
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan.
1. Pendaftaran Baru Pembaharuan / Perpanjangan Perubahan
2. Pembaharuan / Perpanjangan ke
BAGIAN I : DATA PEMILIK
1. Nama Pengurus /
Penanggungjawab **)
2. Tempat Lahir Tgl.Lahir
3. Alamat Rumah

Kecamatan Kelurahan
Propinsi Jawa Timur Kota Blitar
4. Nomor Telp/HP
5. Nomor KTP/Paspor
6. Kewarganegaraan
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan

Kecamatan Kelurahan
Propinsi Jawa Timur Kota Blitar
Kode Pos No.Telp Fax
E-Mail
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Kelompok Perusahaan / Group (bila ada )
2. Bentuk Usaha Perseroan Terbatas (PT) Koperasi Persh. Asing
Persekutuan Firma (Fa) Persh. Perorangan
Badan Usaha Lainnya Persekt. Komanditer (CV)
3. Status Perusahaan : Kantor Tunggal Kantor Pusat Kantor Cabang
Kantor Pembantu Kantor Perwakilan *)
Jika Kantor Cabang / Kantor Pembantu/ Kantor Perwakilan, lengkap data
1) Nama Perusahaan Induk
2) Nomor T D P
Alamat Perusahaan

Kecamatan Kelurahan
Propinsi

4. Lokasi Unit Produksi ( apabila ada )

Propinsi Kab/Ko
5. a.Nasabah Utama Bank 1 2
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah
6. N P W P
7. Bentuk Penanaman Modal PMA PMDN Lainnya *)
 00/Form-22/KP2T/2016

8. a.Tanggal Pendirian - - Tgl. mulai kegiatan - -

b. Jangka Waktu Berdirinya Perusahaan Tahun
9. Bentuk Kerjasama dengan pihak ketiga ( apabila ada )Jaringan Internasional Jaringan Nasional
Waralaba Internasional Waralaba Nasional KSO Mandiri
10.a. Merek Dagan ( apabila ada ) No.
b. Pemegang Hak Paten ( apabila ada) No.

c. Pemegang Hak Cipta ( apabila ada ) No.

BAGIAN IV: LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian Tanggal pengesahan - -
Nomor
Nama Notaris
Alamat Perusahaan

No. Telp
2. Akte Perubahan Terakhir
Nomor
Nama Notaris
3. Surat keterangan Pengesahan / Persetujuan / Pemberitahuan Perubahan
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl, Dikeluarkan
1
2
3
4
B. IZIN IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI ( SIUP, SII,SIUJK,HO,…….dll)
No. Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tgl, Dikeluarkan Masa Laku
1
2
3
4
Ket. Apabila ruangan pada kolom tidak cukup agar dibuat pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama dan Stempel Perusahaan

BAGIAN V: DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan Perusahaan :
1.Perseroan Terbatas ( PT ) : Direktu/Dir.Canag.Penanggungjawab Direktur Komisaris
2.Koperasi : Pengurus / Penanggungjawab Pengawas
3.Persekutuan Komonditer (CV) : Penanggungjawab Sekutu Pasif Sekutu Aktif
Sekutu Aktif Baru Sekuti Pasif Baru
4.Persekutuan Firma (Fa ) : Dirut / Penangungjawab Sekutu
5.Perusahaan Perorangan : Pemilik / Penanggungjawab
6.Bentuk Usahan Lainnya : Dirut/ Dir. Cabang / Penanggungjawab Direktur Komisaris

Tgl mulai
Bila sbg pemegam saham (khusus Nomor
menduduki
komisaris/ direktur) Telepon
No. Kedudukan dalam Perusahaan Nama Lengkap Jabatan
Jumlah saham yg Jumlah modal
dimiliki (lembar) disetor (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

Alamat tetap Kode Pos Nomor Telephon Kewarganegaraan

8 9 10 11

Ket. Apabila ruangan pada kolom tidak cukup agar dibuat pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN ( untuk Perseroan Terbatas ( PT ) )

No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp.
1 2 3 4 5
 00/Form-22/KP2T/2016

Jumlah Saham
Kewarganegaraan NPWP yang dimiliki Jumlah Modal yang disetor ( Rp.)
( Lembar )
6 7 8 9

Ket. Apabila ruangan pada kolom tidak cukup agar dibuat pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama dan Stempel Perusahaan

BAGIAN VII : DATA PERUSAHAAN

A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lain a.

b.

3. Komoditi /Pokok Utama

4. Komoditi /Pokok Lain a
b.
B. Omset Perusahaan ini pertahun ( setelah perusahaan beroperasi ) Rp.
Terbilang
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar Rp. 4.Banyaknya Sahan(Lbr)
2. Modal Ditempatkan Rp. 5.Nilai Nominal persaham Rp.
3. Modal Disetor Rp.
D. Total Asset (setelah Perusahaan beroperasi ) Rp.
E. Jumlah Karyawan WNI WNA Total Jumlah
F. Kelembagaan
Distributor Sub Distributor Perkulakan Wholesaler/Grosir
Agen Sub Agen Pengecer Eksportir Importir
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data :
a.Kapasitas Terpasang Satuan
b.Kapasitas Produksi/Tahun Satuan
c.Kandungan Komponen Produk : Lokal % Impor %
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket Toko/Kios Lainnya
Toserba/Departemen Store
BAGIAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenis Perusahaan Swasta SwastaTbk/Go Publik
Persh.\Daerah Persh Daerah Tbk/Go Publik
Persero Perero Daerah Tbk/Go Publik
BAGIAN IX : KATEGORI PERUSAHAAN
( Kantor Tunggal tidak perlu mengisi )
Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat/Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/ Kantor Pembantu / Perwakilan
No. Nama Perusahaan Nomor TDP Alamat Perusahaan
1 2 3 4

Kabupaten / Kota Propinsi Kode Pos

5 6 7
 00/Form-22/KP2T/2016

No. Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha

8 9 10

Ket: Apabila kolom ini tidah cukup , agar ditulis pad lampiran dengan ditandatangani oleh Direktur Utama / Penanggungjawab

BAGIAN X : PENGESAHAN
Demikian formulir Pendaftaran ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut
ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Tanda tangan
Pengurus/Penanggungjawab,
Keterangan : Cap/Stempel Perusahaan & Materei
*) Beri Tanda √ N a m a : …………………………………….
**) Coret yang tidak perlu Jabatan : …………………………………….

LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

( DIISI OLEH PETUGAS KPPT )
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaan Berlaku s/d tgl

I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a.Penyerahan Pertama/Ulangan Tanggal Paraf Petugas
Nomor Agenda :
b.Pengawasan/Penelitian Formulir
Tanggal Nama Paraf Petugas
c.Pengesahan/Penilakan
Tanggal
d.Dicatat Dalam Buku Induk perusahaan
Nomor Tanggal Nama dan
Paraf Petugas
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2)
III. GOLONGAN POKOK ( Lihat BAGIAN VII.A1) Kode KBLI
IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pengembalian Formulir)
Nomor
V. CATATAN
1.Alasan Penolakan
2. Lain Lain

KEPALA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KOTA BLITAR
SELAKU
KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

SUHARYONO, SH
Tembusan : NIP. 19650925 199003 1 007
1. Kepala Dinas Perindustrian & Perdagangan Kota Blitar
2. Perusahaan yang bersangkutan