Anda di halaman 1dari 5

00/Form-23/KP2T/2016

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)


BARU / DAFTAR ULANG
Nomor : Kepada
Lampiran : ……… (…………) lembar Yth. Kepala Kantor Pelayanan
Perihal : Izin Usaha Industri (IUI) Perijinan Terpadu Kota Blitar
(Baru, Hilang, Rusak) di
BLITAR

I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………...
2. Alamat : ……………………………………………………...
3. Nomor Telp. / Hp. : ……………………………………………………...
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. a. Nama Perusahaan : ……………………………………………………...
b. Alamat dan Nomor Telepon : ……………………………………………………...
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………...
3. a. Nama Pemilik : ……………………………………………………...
b. Alamat Pemilik : ……………………………………………………...
4. Lokasi Pabrik : ……………………………………………………...
a. Kelurahan : ……………………………………………………...
b. Kecamatan : ……………………………………………………...
c. Kota : Blitar
d. Propinsi : Jawa Timur
5. Bangunan Pabrik
a. Pemilikan : ( Milik Sendiri / Sewa / Lainnya )
b. Luas : - Bangunan : ……….. m2
- Tanah : ……….. m2
6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri )
7. a. Jenis Industri : ……………………………………………………...
b. Komoditi : ……………………………………………………...
c. Kapasitas Terpasang Per Tahun : ……………………………………………………...
d. Kebutuhan Bahan Baku / Penolong : ( Dalam Daftar Tersendiri )
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia : Laki-Laki …..… orang, Wanita …..… orang
b. Asing : Laki-Laki …..… orang, Wanita …..… orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan
Bangunan tempat usaha : Rp. …………………………………………………
10. Merek ( Milik Sendiri / Lisensi ) : ……………………………………………………...
III. KETERANGAN LAIN
a. Rusak : Dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah
rusak.
b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian
setempat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan
pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak, Cipta, Paten, Merek atau Desain
Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Blitar, ……………………………….
Pemohon

Materai 6.000

___________________________
00/Form-24/KP2T/2016

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Jenis Usaha : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa dalam menjalankan usaha industri saya sanggup memenuhi
persyaratan menurut Undang-Undang / Peraturan Pemerintah yang berlaku sebagai berikut :

1. Undang-Undang Gangguan (Hidrief Ordonansi / HO) yang ditetapkan pada tanggal 1


Agustus 1926.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 5 Tahun 1984, Tentang Perindustrian
BAB V :
Pasal 13 Ayat 1 : Setiap pendirian Perusahaan Industri baru maupun setiap
perluasannya wajib memperoleh Ijin Usaha Industri.
Pasal 14 Ayat 1 : Perusahaan Industri wajib menyampaikan informasi Industri
secara berkala mengenai kegiatan dan hasil produksinya
kepada Pemerintah, setiap semester ( 6 bulan sekali )
BAB VII :
Pasal 21 Ayat 1 : Perusahaan Industri wajib melaksanakan upaya
keseimbangan dan kelestarian sumber daya alam serta
pencegahan timbulnya kerusakan dan pencemaran terhadap
lingkungan hidup sebagai akibat kegiatan Industri yang
dilakukannya.
Pasal 21 Ayat 2 : Pemerintah mengadakan Pengaturan dan Pembinaan Berupa
bimbingan dan penyuluhan mengenai pelaksanaan
pencegahan kerusakan dan penanggulangan pencemaran
terhadap lingkungan hidup sebagai akibat kegiatan Industri.
BAB X Mengenai Ketentuan Pidana :
Pasal 24 Ayat 1 : Barang siapa dengan sengaja melakukan perbuatan yang
bertentangan dengan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 13 ayat 1 dan 14 ayat 1 dipidana penjara selama-
lamanya 5 ( lima ) Tahun atau denda sebanyak-banyaknya
Rp. 25.000.000,- ( dua puluh lima juta rupiah ) dengan
hukuman tambahan Pencabutan Ijin Usaha Industri.
Pasal 27 Ayat 1 : Barang siapa dengan sengaja melakukan perbuatan yang
bertentangan dengan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 21 Ayat 1, dipidana penjara selama-lamanya 10 (
sepuluh ) Tahun dan/atau denda sebanyak-banyaknya Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah).
Pasal 27 Ayat 2 : Barang siapa karena kelalaiannya melakukan perbuatan yang
melanggar ketentuan seperti bagaimana dimaksud dalam
pasal 21 ayat 1 dipidana kurungan selama-lamanya 1 ( satu )
Tahun dan/atau denda sebanyak-banyaknya Rp. 1.000.000,- (
satu juta rupiah )
Pasal 28 Ayat 1 : Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 ayat 1,
pasal 25, pasal 26, dan pasal 27 ayat 1 adalah kejahatan.
Tindak pidana sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 ayat 2
adalah pelanggaran.
3. Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor, 12/SK/1978 Tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Pencemaran Lingkungan sebagai akibat dari Usaha Industri.

Blitar, ……………………………
Pengusaha/Pemilik
00/Form-24/KP2T/2016

--------------------------------

SURAT PERNYATAAN
TENTANG PERINCIAN NILAI INVESTASI ATAU ASSET DILUAR
TANAH DAN BANGUNAN PERUSAHAAN INDUSTRI KECIL

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………..
Nama Perusahaan :………………………………………………………..
Alamat Perusahaan :………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :


INVESTASI

a. MODAL TETAP
1. Mesin / Peralatan Utama dan Pembantu : Rp. ……………………
2. Peralatan Kantor : Rp. ……………………
3. Kendaraan : Rp. ……………………
4. Lain – Lain : Rp. ……………………
Sub Jumlah : Rp. ……………………

b. MODAL LANCAR ( Untuk jangka waktu 3 bulan )


1. Bahan Baku : Rp. ……………………
2. Bahan Penolong : Rp. ……………………
3. Upah Karyawan : Rp. ……………………
4. Pimpinan : Rp. ……………………
5. Lain – Lain : Rp. ……………………
Sub Jumlah : Rp. ……………………
Jumlah a + b : Rp. …………………

Blitar, ………………………..
Pengusaha / Pemilik

____________________________
00/Form-24/KP2T/2016

DAFTAR MESIN DAN PERALATAN PRODUKSI INDUSTRI

NO NAMA MESIN / PERALATAN MERK JUMLAH NILAI (Rp) KETERANGAN

Blitar, ………………………..
Pengusaha / Pemilik

____________________________
00/Form-24/KP2T/2016

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN BAKU / PENOLONG INDUSTRI

NO NAMA BAHAN JUMLAH NILAI (Rp) KETERANGAN

Blitar, ………………………..
Pengusaha / Pemilik