O que são ligamentos? Os ligamentos, resumidamente, são
estruturas constituídas por feixes de colágenos paralelos, densos e orientados com regularidade que tem por função estabilizar as articulações [5]. O ligamento colateral medial (LCM) é a estrutura ligamentar predominante no lado medial. Tem sua origem no epicôndilo femoral medial, anteriormente ao tubérculo dos adutores, e desce por 9-11 cm antes de inserir-se na borda tibial medial, sobreposto pelo grupo muscular da pata de ganso [2]. A função do ligamento colateral medial é estabilizar o joelho contra forças valgas em extensão e especialmente em flexão, e também estabilizar contra forças produtoras de rotação externa [1]. Estudos demonstraram que o LCM suporta 78% da restrição em valgo quando o joelho esta flexionado em 25°, sendo as restrições secundárias da abertura em valgo feitas pelos ligamentos cruzados anterior e posterior (13%) e cápsula medial e póstero medial (7%). Quando o joelho se encontra próximo da extensão completa (0-5º) estes valores se modificam, sendo o LCM responsável por 57% da restrição em valgo, a cápsula medial e póstero medial por 25% e os ligamentos cruzados por 15% [7]. Resumindo, o LCM é o restritor estático primário contra aberturas em valgo aplicadas à articulação do joelho, além de ser importante restritor da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur.
2) Classificação
Lesões dos ligamentos da articulação do joelho são ocorrências
muito comuns na prática esportiva. As entorses dos ligamentos do joelho são classificadas de acordo com a recomendação do AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. Uma entorse do primeiro grau, ou rompimento grau I, é um rompimento de um número mínimo de fibras do ligamento (microrrompimento, ou menos de um terço), com sensibilidade localizada e sem instabilidade ou frouxidão. A entorse de segundo grau, ou rompimento grau II, apresenta rompimento de um número maior de fibras ligamentares (um ou dois terços), com maior perda de função e mais edema, lassidão moderada e instabilidade perceptível. E a entorse de terceiro grau, ou rompimento grau III, envolve mais rompimento de fibras (maior que dois terços) e apresenta frouxidão demonstrável [6].
3) Mecanismo de lesão
O LCM é lesado mais freqüentemente em decorrência de uma força
em valgo ou de forças combinadas, valga e de rotação externa. O rompimento isolado do LCM acontece geralmente como resultado de um golpe sobre o aspecto lateral do joelho, com a perna fixada (figura 1). Como resultado de um estresse em valgo, o paciente experimenta, tipicamente, uma sensação de rompimento, medialmente e não se recorda de ter ouvido estalos no joelho. A magnitude da lesão em valgo, seqüencialmente, causa rompimento do estabilizador primário (LCM) e, possivelmente, do estabilizador secundário, o LCA (figura 2). Lesões no LCM estão freqüentemente associadas a esportes de contato, como o futebol americano e o hóquei, em que há freqüentes golpes no lado lateral do joelho [4]. figura 1
figura 2
O paciente com uma lesão isolada de LCM não manifesta
tipicamente, um significante derrame articular, visto que os ligamentos colaterais estão posicionados como estruturas extra-articulares. Entretanto, a inspeção pode revelar uma área de edema mais localizada e um tanto mais superficial correspondendo, em localização, ao complexo capsulo-ligamentar em questão. 4) Tratamento
Lesões do LCM podem ser tratadas de forma cirúrgica ou de
maneira conservadora (fisioterapia). Há controvérsia acerca do tratamento para lesões isoladas do LCM. Alguns pesquisadores observaram resultados melhores em ligamentos submetidos à cirurgia enquanto outros obtiveram uma melhor resposta utilizando o tratamento conservador [3]. Porém entre os pesquisadores há um consenso no que se refere à mobilização precoce do joelho. Tanto as pesquisas realizadas com tratamento cirúrgico quanto às realizadas com tratamento conservador concluem que um período de imobilização prolongado exibe uma resposta de cura mais fraca. No processo de reabilitação do LCM é importante a manutenção das fibras laceradas em íntima continuidade, manter LCA e outras estruturas ligamentares de sustentação do joelho estáveis, mobilização imediata e controlada, aplicação de tensões ao ligamento em recuperação e proteger o LCM contra as forças lesivas (valgo e rotação externa). A Fisioterapia busca otimizar ao máximo, respeitando os limites fisiológicos, o processo de recuperação do paciente. O trabalho inicial objetiva conforto articular e a amenização da dor, evoluindo para estímulos ao ligamento, exercícios de fortalecimento e alongamentos. Numa fase mais avançada o paciente passa a realizar os movimentos esportivos que outrora praticava, seguindo para alta clínica. Marcos Tiburtino 5) Referências Bibliográficas
1. IRRGANG JJ; FITZGERALD GK. Rehabilitation of the multiple-ligament-
2. LOBENHOFFER P. Complex instability of the anterior knee. Orthopade,
2002; 31(8):770-777. 3. PRENTICE WE. “Técnicas de reabilitação em Medicina Esportiva” . Ed Manole. São Paulo, 2002.
4. REIDER B. Medial collateral ligament injuries in athletes. Sports Med, 1996;
21(2):147-56.
5. SILISKI JM. “Joelho: lesões traumáticas”. Ed Revinter. Rio de Janeiro,
2002.
6. THOMSON LC; HANDOLL HH; CUNNINGHAM A; SHAW PC.
Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. Cochrane Database Syst Rev; 2002; (2):CD001354.
7. WOO SL; THOMAS M; CHAN SAW SS. Contribution of biomechanics,
orthopedics and rehabilitation: the past present and future. Surgeon, 2004; 2(3):125-36.