Anda di halaman 1dari 2

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu : _____________, ____________

: 1. TUK :Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*)
Nama Asesor
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang
anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema
Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi

Kode Unit Kompetensi ………………………

Judul Unit Kompetensi ................................

Elemen Kompetensi 1. .................

Daftar Pertanyaan Diisi


Nomo Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Asesor
r KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah Anda dapat……………….?
1.1

Apakah Anda dapat……………….?


1.2.

Apakah Anda dapat……………….?

Apakah Anda dapat……………….?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02


1
Elemen Kompetensi 2. ..............................

Daftar Pertanyaan Diisi


Nomor Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Asesor
KUK Pendukung
K BK V A T M
Apakah Anda dapat……………….?
2.1.

Apakah Anda dapat……………….?

Apakah Anda dapat……………….?

Apakah Anda dapat……………….?

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama
Bukti pendukung terpenuhi terhadap
persyaratan Skema Sertifikasi
Tanda tangan/
Bukti pendukung belum terpenuhi terhadap Tanggal
persyaratan Skema Sertifikasi

Catatan : Asesor :
Nama
Peserta sudah merasa kompeten,
Proses Asesmen dapat dilanjutkan No. Reg.

Peserta sudah merasa kompeten, namun bukti


pendukung belum terpenuhi, Proses Asesmen
belum dapat dilanjutkan Tanda tangan/
Tanggal
Peserta belum merasa kompeten,
Proses Asesmen belum dapat dilanjutkan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-02


2