KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 14/03/2020

Kode Rumah Sakit : 3209014 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSUD WALED Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001732558296 Nomor SEP : 1018R0010220V007375

Nomor Rekam Medis : 908291 Tanggal Masuk : 29/02/2020
Umur Tahun : 60 Tanggal Keluar : 14/03/2020
Umur Hari : 22095 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 02/09/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 15 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A16.5 Tb pleurisy without mention of bact or histological confirm

Diagnosa Sekunder : I10 Essential (primary) hypertension

L30.9 Dermatitis, unspecified

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) Rp 4,210,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,210,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.7.201902261710 @ 2020-04-13 13:57:56 Lembar 1 / 1