Laporan Kasus

 Identitas Pasien
Nama : Ny. Elvi SurniSyafrianti
Umur : 18 tahun
Alamat : Talang Babungo
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : Jum’at 26 Oktober 2018
Jam Masuk : 06.30 WIB
 Keluhan Utama
Seorang pasien wanita usia 18 tahun datang ke ponek IGD pada tanggal 26 Oktober
2018, pasien kiriman dari RSUD Aro Suka dengan diagnosa G1P0H0 gravid 36-37
minggu + kontraksi + letak sungsang + KPD 8 jam
 Riwayat Penyakit Sekarang
− Seorang pasien wanita usia 18 tahun datang ke ponek IGD pada tanggal 26
Oktober 2018, pasien kiriman dari RSUD Aro Suka dengan diagnosa G1P0H0
gravid 36-37 minggu + kontraksi + letak sunsang + KPD 8 jam
− Keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 9 jam yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, warna jernih dan tidak berbau.
− Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
− Keluar lendir bercampur darah yang banyak dari kemaluan (-)
− Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
− Gerakan anak (+)
− Riwayat Menstruasi : menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur, 1x28 hari,
ganti duk/hari, nyeri haid (+)
− HPHT : 13-02-2018
− TP : 20-11-2018
− RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
− ANC : 4 Kali mulai pada usia kehamilan 2, 4 , 6, 8 bulan
− RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
− Riwayat KB : tidak ada
− Riwayat Imunisasi : TT 1x
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi sebelumnya tidak ada.
 Riwayat Persalinan
− Sekarang
 Riwayat Penyakit Keluarga
− Riwayat Hipertensi : tidak ada
− Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
− Riwayat Penyakit Jantung : tidak ada
 Riwayat Pendidikan : SMP
 Riwayat Kebiasaan : merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
− Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
− Kesadaran : Composmentis cooperative
− Tinggi Badan : 150 cm
− Berat Badan Sebelum Hamil : 50 kg
− Berat Badan Saat Hamil : 62 kg
 Vital Sign
− Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 − Frekuensi Nadi : 80 x/menit
− Frekuensi Nafas : 20 x/menit
− Suhu Tubuh (Aksila) : 36,6oC
 Status Generalisata
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera iktarik (-/-)
o Leher : pembesaran KGB (-)
o Thoraks
 Paru
 Inspeksi : Pengembangan paru kiri dan kanan sama dalam keadaan
statis dan dinamis.
 Palpasi : Taktil Fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi: Suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicularis sinistra
RIC V
 Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC V di linea midclavicularis sinistra
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi : Irama reguler, dalam batas normal
 Abdomen : Status Obstrecticus
 Genitalia : Status Obstrecticus
 Ekstremitas : Edema (-), akral hangat
 Status Obstrektikus
o Muka : Chloasma gravidarum (+)
o Mammae : Membesar (+), areola mammae dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), sikatrik (-)
o Abdomen :
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan
 Palpasi :
 Leopold 1 : FUT 3 jari dibawah processus Xypoideus, NT (-), NL (-),
teraba bagian bulat keras, kesan kepala
 Leopold 2 : Teraba tahanan terbesar janin sebelah kanan ibu, kesan
punggung, dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri ibu, kesan
ekstremitas
 Leopold 3 : Teraba bagian besar lunak, kesan bokong
 Leopold 4 : Paralel
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : DJJ : 132-139
o HIS : 2-3x/30”/10/sedang
o TFU : 32 cm
o TBA : 3.255 gram
o Perkusi : Tympani
o Genitalia
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT : pembukaan 5-6 cm, portio lunak pendataran >50%,
ketuban jernih , teraba kaki di H2
 Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 11,1 gr/dl
 Hematokrit : 35,0 %
Leukosit : 11.940 mm3
Trombosit : 322.000 mm3
HBSAg : (-)
 Diagnosa : G1P0A0H0 paturient preterem 36-37 minggu + letak sungsang + KPD 9
jam janin hidup tunggal intrauterine presentasi kaki
 Sikap :
o Kontrol KU, VS, DJJ, HIS
o Informed consent
o Cek darah rutin, CT BT, HbSAg, anti HIV
o Asam mefenamat 3x500mg
o Nifedipine 2x10mg
 Rencana
SCTPP cito jam 09.00 tanggal 26 oktober 2018
Follow Up
26 Oktober 2018
Pada pukul 09.00
− Dilakukan SCTPP
− Lahir seorang Bayi Laki-Laki, BB : 3.200gr PB:48 cm a/s: 7/8, ketuban : jernih, tali
pusat : segar, anus : +
− Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan ringan. Pada tali pusat lengkap, 1 buah ±
600 gram ukuran 17x15cm, panjang tali pusat ± 50cm.
− Perdarahan selama tindakan ± 300 cc

A/ P13A01H1 Post SCTPP a/i letak sunsang + KPD 9 jamCPD

P/ kontrol KU, VS, kontraksi PPV
IVFD drip oksi : metergin 1:1 20 tpm
Cefotaxime 2x1 gr IV
Pronalges 1 Supp k/p

27 Oktober 2018
S/
Nyeri luka Operasi (+)
Demam (-)

O/
TD : 100/70 mmHg
ND : 78x/menit
NF : 20 x/menit
T : 36,4oC
Abdomen : bekas operasi berdarah (-), NT+, Defan Muscular, BU (+) normal
Genitalia : Perdarahan pervaginam (-), lokia

A/ P13A01H1 Post SCTPP a/i letak sunsang presentasi kaki + KPD 9 jam + nifas hari
1CPDP3A1H3 Post SCTPP a/i CPD

P/
-IVFD RL 20 tpm
-Cefadroxil 2x1
-Sulfas ferosus 2x1
-Vit K 3x1
-Vit C 3x1
Pemantauan Kala IV
Jam ke Waktu TD ND NF T
1 09.30 110/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
09.45 110/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
10.00 110/90 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
10.15 110/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
2 10.45 120/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
12.05 120/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,6 oC
 Jam ke TFU Kontraksi uterus Kandung kemih Perdarahan
2 jari dibawah Pusat Baik 100 cc 20 cc
2 jari dibawah Pusat Baik -
1
2 jari dibawah Pusat Baik -
2 jari dibawah Pusat Baik -
2 jari dibawah Pusat Baik 200 cc 10cc
2
2 jari dibawah Pusat Baik -

16 September 2018
S/
Nyeri luka Operasi (+)
Demam (-)
ASI (+)
BAB lancar
BAK lancar

O/
TD : 100/60 mmHg
ND : 86x/menit
NF : 20 x/menit
T : 36,3oC
Abdomen : bekas operasi berdarah (-)
Genitalia : Perdarahan pervaginam (-)

A/
A/ P13A01H1 Post SCTPP a/i letak sunsang + KPD 9 jamCPD

P/
-asam mefenamat 3x500 mg
-Vit c 3x1
-Cefadroxil 2x1
-Sulfas ferosus 2x1