Alamat : Kp. Pasir nagara Desa Pasir nagara Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur
Selanjutnya disebut Pihak Ke I. Orang tersebut diatas maka siap mengganti rugi kepada pihak Ke
II yang bernama :
SAKSI –SAKSI :
1. .................................. (....................................)
2. .................................. (....................................)
3. .................................. (....................................)