KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon 031-5020251, 031-5030253, Ext. 1156 Fax 031-5022472
Website : http://fk.unair.ac.id /, Email : bioetik.fkua@gmail.com

No.
TANDA TERIMA PROPOSAL
PENGURUSAN ETHICAL CLEARANCE FK UNAIR

NAMA DAN NIM :

PROG. STUDI :
NO. HP :
JUDUL :

LOKASI PENELITIAN:

TGL UJIAN PROPOSAL :

Di isi Petugas
- Tgl Pengumpulan : - Tgl Presentasi* :
- Tgl Revisi 1 * : - Tgl Ambil Revisi 1 :
- Tgl kmbl Revisi 1 : - Tgl Ambil Revisi 1 :
- Tgl kmbl Revisi 2 : - Tgl Ambil Revisi 2 :
- Tgl kmbl Revisi 3/acc : - Tgl Ambil Revisi 3/Serti :

Petugas Yang Mengurus

..................... ............................

No.
TANDA TERIMA PROPOSAL
PENGURUSAN ETHICAL CLEARANCE FK UNAIR

NAMA DAN NIM :

PROG. STUDI :
NO. HP :
JUDUL :

LOKASI PENELITIAN:

TGL UJIAN PROPOSAL :

Di isi Petugas
- Tgl Pengumpulan : - Tgl Presentasi* :
- Tgl Revisi 1 * : - Tgl Ambil Revisi 1 :
- Tgl kmbl Revisi 1 : - Tgl Ambil Revisi 1 :
- Tgl kmbl Revisi 2 : - Tgl Ambil Revisi 2 :
- Tgl kmbl Revisi 3/acc : - Tgl Ambil Revisi 3/Serti :

Petugas Yang Mengurus

..................... ............................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Kampus A Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131
Telepon 031-5020251, 031-5030253, Ext. 1156 Fax 031-5022472
Website : http://fk.unair.ac.id /, Email : bioetik.fkua@gmail.com

No. EC
Tgl EC

LEMBAR PENILAIAN KELAIKAN ETIK PENELITIAN

(diisi oleh Reviewer)

Penilaian kelaikan etik (beri tanda):

a. Diterima tanpa revisi
b. Diterima dengan revisi
c. Ditolak

HALAMAN
TGL HALAMAN
KETERANGAN SETELAH
REVISI REV
REVISI

Surabaya, …………………………………….