Anda di halaman 1dari 5

Resume IGD hari ke 6 kasus

Seorang laki-laki berusia 32 tahun diantar ke IGD karena tidak sadarkan diri. Menurut keterangan keluarga
pasien habis digigit ular. Hasil pengkajian didapatkan luka bekas gigitan ular, kondisi luka bengkak dan kebiruan.
Pasien berespon terhadap stimulus nyeri. TD 80/50 mmHg, nadi 115x/menit, nafas 19x/menit dan pasien tampak
sianosis.

No.reg : Tanggal : 13 Mei 2020

Diagnosa Medis : SNAKE BITE


Nama : Tn. N Tgl lahir Usia: Sex
/ / 32 tahun  pria
 wanita
Alamat : Suko Rame Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :


 ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
tidak
 sadar  keluarga

 tidak sadar  datang sendiri


Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________


Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,
nama : ________________
Keluhan utama :
TRIAGE merah / P1 jam : Keluar pasien mengatakan pasien digigit ular

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)


Pasien diantar ke igd rs pukul 09.00 wib karena tidak sadarkan diri
akibat gigitan ular. Dilakukan pemeriksaan pukul 09.02 didapatkan
hasil terdapat luka bekas gigitan ular, kondisi luka bengkak dan
kebiruan, pasien berespon terhadap nyeri, nadi teraba lemah, pasien
tampak sianosis, TD : 80/50 mmHg, HR : 115x/ menit, Resp : 19x/
menit.
Alcohol :  ya  tidak
Riwayat penyakit keluarga : Drug abuse  ya  tidak
tidak ada Perokok :  ya  tidak
Alergi :
Tidak ada

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg


Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SpO2 Temp Status mental :
80/50 115x/menit 19x/menit (%) 36°C  sadar penuh
mmHg  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi ____ka/____ki  sianosis
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  kering/hangat  panas  dingin
____ka/____ki
 cepat  batuk Creckels  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 dalam  stridor Absent Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 lain2 :_________ Rales ____ka/____ki Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
snoring 1jam I 1jam II 1jam III
Jantung
Nyeri :  ada  tidak Nyeri dada sekarang  ya  tidak
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10)  menyebar  tidak menyebar
Menyebar ke : Ket: ______
Denyut jantung  regular  irregular
Ket:________
Karakteristik Kualitas Edema  ya  tidak
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba Lokasi :
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat Lain-lain :
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel  afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 4 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 3 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi


 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid  abortus  obesitas
 drainase ___ka/___ki _________________  kurus
 tinnitus ___ka/___ki __ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki Perdarahan dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki pervagina  ya  peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki tidak dalam 1bln
Vaginal discharge
 Cairan bening ___ka/___ki
Lain-lain :  ya  tidak
Kontrasepsi :
_________________
Fungsi penglihatan Menstruasi terakhir
:___________
 normal
Lain-lain :
 kabur
Lain-lain :
Situasi kehidupan Hambatan belajar
Deficit kronis  hidup sendiri Mampu belajar  ya  tidak
 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  bersama keluarga  tidak stabil
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama teman  emosional
Lain-lain:  rumah  kognitif
perawatan/jompo  pendengaran /bicara
 homeless  bahasa

Diagram kode diagram


A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: ____

Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:


:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis

MEDIKASI: PROSEDUR
 orofaringeal airway terapi nasogastrik
 nasofaringeal airway  kateter urin
 intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn ________________
 terapi nebulizer  perawatan orthopedic
______________
Data Tambahan:  CPR  terapi trombolitik
 IV fluid  perawatan luka
 DC shock lain-lain :
S O A P I E
- GCS 311 Risiko Syok NIC: Manajemen Cairan 1. Monitor tanda-tanda vital S:
- Pasien tampak pucat, NOC : manajemen syok 1. Monitor tanda-tanda klien
- Pasien berkeringat Setelah di lakukan tindakan vital klien - Respon TTV
dingin keperawatan selama 1 x 30 menit di 2. Berikan terapi IV TD 90/50 mmHg
- Sianosis harapkan tidak ada tanda-tanda resiko 3. Kaji lokasi dan luas N: 114x/menit
- TTV syok. Edema RR: 19x/menit O:
TD 80/50 mmHg skor 4. Monitor klien terhadap 2. Memberikan terapi IV - GCS 311
N: 114x/menit Indikator 1 2 3 4 cairan elektrolit yang di Respon memberikan cairan - Sianosis
RR: 19x/menit Sianosis berikan RL - TTV
Ttv dalam batas 5. Monitor status 3. Mengkaji lokasi dan luas TD 90/50 mmHg
normal hemodinamik Edema N: 114x/menit
6. Monitor adanya tanda- Respon luka tampak RR: 20x/menit
tanda dehidrasi bengkak dan kebituan
Keterangan penilaian : 7. Monitor adanya 4. Memonitor klien terhadap
1. Sangat berat sumber-sumber cairan elektrolit yang di skor
2. Berat kehilangan cairan berikan Indikator 1 2 3 4
3. Cukup 5. Memonitor adanya tanda- Sianosis
4. Ringan tanda dehidrasi Ttv dalam batas
5. Tidak ada 6. Memonitor adanya sumber- normal
sumber kehilangan cairan Keterangan penilaian :
1: Sangat berat
2: Berat
3: Cukup
4; Ringan
5: Tidak ada

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
S O A P I E
- GCS 311 Ketidakefektifan perfusi jaringan NIC: Manajemen - Monitor adanya kepekaan S:
- Pasien tampak pucat, perifer berhubungan dengan trauma sensasi perifer daerah tertentu terhadap panas
- Sianosis Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor adanya - Mengatur dan mencegah
- Tampak terdapat luka keperawatan selama 1 x 30 menit di kepekaan daerah komplikasi akibat perubahan
gigitan ular di kaki harapkan perfusi jaringan perifer dapat tertentu terhadap kadar cairan
O:
kembali dalam kondisi normal. panas - GCS 311
- Luka tampak bengkak - Memonitor adanya parastesia
2. Atur dan mencegah - Sianosis
dan kebiruan - Memonitor adanya perubahan
skor komplikasi akibat warna kulit dan kaku - Tampak terdapat luka gigitan ular
- TTV
Indikator perubahan kadar cairan - Memonitor status cairan - Luka masih tampak bengkak dan
TD 80/50 mmHg 1 2 3 4
3. Monitor adanya kebiruan
N: 114x/menit Tekanan darah - mencatat perubahan pasien
parastesia - TTV
RR: 19x/menit dalam batas dalam perubahan stimulus
4. Monitor adanya TD 90/50 mmHg
normal
perubahan warna kulit N: 114x/menit
Pa O2 dalam
dan kaku RR: 20x/menit
batas normal
5. Monitor status cairan skor
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukkan 6. Catat perubahan Indikator 1 2 3 4
2: jarang pasien dalam Tekanan darah
3: kadang-kadang perubahan stimulus dalam batas
4: sering normal
5: selalu menunjukkan Pa O2 dalam
batas normal

Keterangan:
1: tidak pernah menunjukkan
2: jarang
3: kadang-kadang
4: sering
5: selalu menunjukkan

A: masah teratasi

P: hentikan intervensi

Anda mungkin juga menyukai