Seorang laki-laki berusia 32 tahun diantar ke IGD karena tidak sadarkan diri. Menurut keterangan keluarga
pasien habis digigit ular. Hasil pengkajian didapatkan luka bekas gigitan ular, kondisi luka bengkak dan kebiruan.
Pasien berespon terhadap stimulus nyeri. TD 80/50 mmHg, nadi 115x/menit, nafas 19x/menit dan pasien tampak
sianosis.
Neurologi
Pupil PERL GCS : ( 4 ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 4 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 3 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel kaku distended injury bisa menggerakkan normal
guarding bruising benda menancap semua ekstimitas kesulitan BAK
Bising usus : ada tidak deformitas disuria
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ edema hematuria
RLQ LUQ LLQ krepitasi inkontinensia
Lain-lain : laserasi urgency
abrasi tidak mampu BAK
ROM Ket: ______
Frankel (A-E):
lain-lain:
MEDIKASI: PROSEDUR
orofaringeal airway terapi nasogastrik
nasofaringeal airway kateter urin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ________________
terapi nebulizer perawatan orthopedic
______________
Data Tambahan: CPR terapi trombolitik
IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :
S O A P I E
- GCS 311 Risiko Syok NIC: Manajemen Cairan 1. Monitor tanda-tanda vital S:
- Pasien tampak pucat, NOC : manajemen syok 1. Monitor tanda-tanda klien
- Pasien berkeringat Setelah di lakukan tindakan vital klien - Respon TTV
dingin keperawatan selama 1 x 30 menit di 2. Berikan terapi IV TD 90/50 mmHg
- Sianosis harapkan tidak ada tanda-tanda resiko 3. Kaji lokasi dan luas N: 114x/menit
- TTV syok. Edema RR: 19x/menit O:
TD 80/50 mmHg skor 4. Monitor klien terhadap 2. Memberikan terapi IV - GCS 311
N: 114x/menit Indikator 1 2 3 4 cairan elektrolit yang di Respon memberikan cairan - Sianosis
RR: 19x/menit Sianosis berikan RL - TTV
Ttv dalam batas 5. Monitor status 3. Mengkaji lokasi dan luas TD 90/50 mmHg
normal hemodinamik Edema N: 114x/menit
6. Monitor adanya tanda- Respon luka tampak RR: 20x/menit
tanda dehidrasi bengkak dan kebituan
Keterangan penilaian : 7. Monitor adanya 4. Memonitor klien terhadap
1. Sangat berat sumber-sumber cairan elektrolit yang di skor
2. Berat kehilangan cairan berikan Indikator 1 2 3 4
3. Cukup 5. Memonitor adanya tanda- Sianosis
4. Ringan tanda dehidrasi Ttv dalam batas
5. Tidak ada 6. Memonitor adanya sumber- normal
sumber kehilangan cairan Keterangan penilaian :
1: Sangat berat
2: Berat
3: Cukup
4; Ringan
5: Tidak ada
P: lanjutkan intervensi
S O A P I E
- GCS 311 Ketidakefektifan perfusi jaringan NIC: Manajemen - Monitor adanya kepekaan S:
- Pasien tampak pucat, perifer berhubungan dengan trauma sensasi perifer daerah tertentu terhadap panas
- Sianosis Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor adanya - Mengatur dan mencegah
- Tampak terdapat luka keperawatan selama 1 x 30 menit di kepekaan daerah komplikasi akibat perubahan
gigitan ular di kaki harapkan perfusi jaringan perifer dapat tertentu terhadap kadar cairan
O:
kembali dalam kondisi normal. panas - GCS 311
- Luka tampak bengkak - Memonitor adanya parastesia
2. Atur dan mencegah - Sianosis
dan kebiruan - Memonitor adanya perubahan
skor komplikasi akibat warna kulit dan kaku - Tampak terdapat luka gigitan ular
- TTV
Indikator perubahan kadar cairan - Memonitor status cairan - Luka masih tampak bengkak dan
TD 80/50 mmHg 1 2 3 4
3. Monitor adanya kebiruan
N: 114x/menit Tekanan darah - mencatat perubahan pasien
parastesia - TTV
RR: 19x/menit dalam batas dalam perubahan stimulus
4. Monitor adanya TD 90/50 mmHg
normal
perubahan warna kulit N: 114x/menit
Pa O2 dalam
dan kaku RR: 20x/menit
batas normal
5. Monitor status cairan skor
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukkan 6. Catat perubahan Indikator 1 2 3 4
2: jarang pasien dalam Tekanan darah
3: kadang-kadang perubahan stimulus dalam batas
4: sering normal
5: selalu menunjukkan Pa O2 dalam
batas normal
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukkan
2: jarang
3: kadang-kadang
4: sering
5: selalu menunjukkan
A: masah teratasi
P: hentikan intervensi