Disusun Oleh
Armelia (P17320118023)
Tingkat 2A
2019/2020
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : bayi Ny. E
Tempat/tanggal lahir :10 April 2020
Umur : 3 hari
No Register :167354
Diagnosa Medis : BBLR
Nama Ayah/Ibu : Tn F/ Ny E
Pekerjaan Ayah : Pegawai swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No.Telp : Jln. Sukajadi
Agama :Islam
II. KELUHAN UTAMA
Ibu mengeluh bayi dengan BBLR yaitu 2000 gram
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
6. Komplikasi kehamilan : tidak ada
7. Komplikasi obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : tidak ada
9. Riwayat hospitalisasi : tidak pernah
10. Golongan darah ibu : AB
B. Natal
1. Awal persalinan : usia kehamilan 8 bulan . ditolong oleh bidan,
langsung menangis.
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan: tidak ada
4. Terapi yang diberikan : tidak ada
5. Cara melahirkan
( ) Lain-lain,sebutkan spontan
……………………………………………………
6. Tempat melahirkan
( ya ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit
C. Postnatal
1. Usaha nafas
()
dengan
bantuan
( ya )
tanpa
bantuan
2. Kebutuhan resusitasi
a. Jenis dan lamanya
b. Skor APGAR : 7
3. Obat-obatan yang diberikan lepada neonates : tidak ada
4. Interaksi orang tua dan bayi
a. Kualitas : baik
b. Kuantitas : 30 menit
5. Tr
au
ma
lah
ir
tid
ak
ad
a
6. Na
rco
sis
tid
ak
ada
7. Keluarnya
urine/BAB
tidak ada
Ibu Ayah
Ya Menyentuh ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Kontak mata
A. Keadaan umum
Compos
1. Kesadaran mentis
HR: 160
x/mnt, RR:
60 x/mnt,
2. Tanda vital suhu: 36oC.
3. Antropometri
Saat
lahir Saat ini
1. Berat badan 2000 gram 1900 gram
2. Panjang badan 45 cm 45 cm
Lingkar
3. kepala 31 cm 31 cm
4. Refleks
( ) Moro (ya ) Menggenggam ( ) Menghisap
( ) Lain-lain,sebutkan
…………………………………………………
5. Tonus/aktivitas
( ya )
a. ( ) Aktif tenang ( ) letargi ( ) kejang
b. ( ) Menangis keras (ya ) lemah ( ) melengking
( ) sulit menangis
6. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ya ) () ( )
Lunak Tegas ( ) Tegas datar
( )
Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
menutup
c. Gambaran wajah
( ya ) Simetris ( ) Asimetris
Kepala: bentuk bundar, distribusi rambut merata, halus, lengket,
tidak ada lesi, ada moulage.
d. Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi, ……kotor
………………………………
8. THT
a. Telinga : Elastisitas pinna sulit kembali ke posisi semula, bayi selalu
miring ke kiri.
9. Abdomen
a. ( ya )
Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut: ………. Cm
c. Liver: ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
10. Toraks
a. ( ya )
Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi: ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula: ( )
( ) normal abnormal
11. Paru-paru
a. Suara nafas: ) sama kanan ( ) tidak sama kanan kiri ( )
( kiri bersih
( Ya ) ronchi ( ) rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
c. Respirasi
12. Jantung
a. (ya ) bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah: 160x/menit
( ) murmur ( ) Lain-lain,sebutkan ………………………
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh ……………………………
extremitas ……………………………….
c. Nadi perifer
Tidak
Berat Lemah ada
Brakhial-kanan
Brakhial-kiri
Femoral-kanan
Femoral-kiri
13. Extremitas
17. Spina
(ya ) normal ( ) abnormal
18. Kulit
a. Warna
( ya ) pink ( ) pucat ( ) jaundice
b. ( ) rash/kemerahan
c. ( ) tanda lahir
19. Suhu
a. Lingkungan
) ) suhu
( ) penghangat radian ( ) pengaturan ( inkubator ( 33
suhu ruang ( ) boks terbuka Ya derajat
celcius
b. Suhu kulit:
IX. INFORMASI LAIN
Data penunjang
Hasil lab bayi
Hb 18.3gr%
Leucocty 6000mm
Bilirubin 7mg
Heamatokrit 54%
Trombosi 77000/m
Terapi cairan
X. ANALISA DATA
Rasiona
No Diagnosa Tujuan & Intervensi l
Keperawatan Kriteria
Hasil
1 1) Defisit Setelah 1. 1.Bayi bersih, dan nyaman
personal dilakukan Lakukan
hygiene tindakan LapBayi
berhubunga keperawatan
n dengan selama 1x
perawatan 24 jam
inkubator diharapkan
ditandai pasien
dengan ada bersih
kotoran di Kriteria
mata
DO: pasien
tampak ada
kotoran di
mata, belum
pernah di
mandikan
Ds : ibu hasil :
pasien Tidak ada
mengatakan lagi kotoran
anaknya pada pasien
belum
dimandikan
Ds :- ibu pasien
memengeluh takut
anaknya
. kedinginan
XIII. IMPLEMENTASI
Implementas
No Tanggal Nomor Jam i Respon Nama/
Diagnosa TTD
13 april melakukan lap bayi Bayi lebih Armeliami
1 2020 1. bersih ra
14.00
Kulit bayi
hangat suhu
pasien 36,5
13 April Melakukan fototerapi derajat Armeliami
2 2020 2 14.10 pada bayi celcius ra
XIV. EVALUASI