Kasus sistem persyarafan

Armelia mira(2A)

TANGGAL PENGKAJIAN: 06April 2020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien

Nama : Tn. I
Umur : 32 Tahun
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pedagang Buah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Melur No.24
No. Telp/HP : 0852 7172 4539
No. Medical Record : 6633351
Ruang Rawat : Merak II (Syaraf)
Golongan Darah : B

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Melur No. 24
No. Telp/HP : 081365323196

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : 2 April 2020

Jam Masuk Rs : 10.00 WIB
Yang Mengirim/Merujuk : Keluaraga
Cara Masuk : IGD (kursi roda)
Alasan Masuk/Chief Complain : Pasien merasa sakit pada ekstremitas
kanan
Diagnosa medis saat masuk : Stroke Non Hemoragik

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama/Gejala : Klian Mengeluh Sulit menggerakkan an
ggota bagian tubuh sebelah kanan dan
tidak bisa menelan makanan dan minu
man.

2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (menggunakan alat bantu,jelaskan)

1
 : Lemah,Terpasang Infus RL 20 tts/mnt.
Masalah keperawatan :....

E. RIWAYAT PENGOBATAN TERAKHIR

Apakah sudah berobat? ( √)Ya ( )Belum

Bila Berobat Kemana? : Dirumah Sakit Air Molek
Penanganan yang diterima ( √ )Dirawat ( )Obat-obatan
( )Berobat jalan( )...................
Bila dirawat dimana : _
Berapa lama : 1 minggu
Bila berobat jalan,obat obt yang diterima?........

F. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : sesak nafas dan batuk

2. Penyebab penyakitnya : _
3. Apakah sudah berobat? ( )Ya ( )Tidak

Bila sudah kemana :

Penanganan yang di terima (√ )Dirawat ( )Berobat jalan
( )Obat-obatan
Bila berobat jalan : Obat-obatan yang diterima

Bila dirawat :Alasan dirawat

Pasian mengeluh sering batuk- batuk dan sesak
nafas
Tindakan yang dilakukan :
Sembuh ( )Ya ( )tidak

4.pernah di operasi ( )Ya ( )tidak

Bila pernah ,

Kapan :

Tempat :

Lokasi Operasi :

5.Alergi : ( )ya (√ )tidak

Jika ya pada : ( )Makanan ( )obat

( ) dan lain-lain,

Jelaskan : pasien tidak pernah alergi dengan makanan apa

pun

2
G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1) Kejadian penyakit keturunan/
Menular /lain-lain : Tidak ada
2) Genogram keluarga :

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki = Garis Satu Keluarga
= Garis Keturunan

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a) PSIKOLOGIS

Suasana hati/mood : tidak mood

Karakter : pendiam
Keadaan emosionil : Tidak Stabil
Konsep Diri : Kurang Baik
Persepsi pasien terhadap penyakit nya:
 Hal amat yang difikirkan saat ini

: Penyakit Yang Dideritanya

 Harapan setelah menjalani perawatan

: Ingin Cepat Sembuh Dan Cepat Pulang

 Perubahan yang dirasakan setelah sakit

: Aktifitas Terganggu
Mekanisme koping :

3
 b) SOSIAL
 Orang yg terdekat dengan pasien : istri(keluarga)
 Hubungan antar keluarga : baik
 Hubungan dengan orang lain : baik
 Perhatian trhdp org lain : baik
 Perhatian trhdp lawan bicara : baik
 Kegemaran/hobi :

c) SPIRITUAL
 Pelaksanaan ibadah : terganggu
 Kepercayaan/keagamaan dan aktifitas keagamaan yg ingin dilakukan
 Keyakinan kepada tuhan : yakin
 Lain lain,jelaskan :

Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

1. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1) Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
1. Sehat

Pola makan : 3 × sehari

Makan pantangan : tidak ada
Makanan kesukaan :Bubur Kacang Hijau
Diet khusus :

2. Sakit

Pola makan : 3× sehari kurang porsi

Diet : MC
Keluhan ( )Anoreksia ( )Nausea ( )Vomitus
( √ )Disphagia
Makanan pantangan :
Perubahan berat badan ( )Tetap ( )Meningkat (√ )Menurun
Jelaskan: pasian kurang makan. Sulit tuk
ngabiskan makanan nya.
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

b. Cairan dan Minum

1. Sehat

Pola minum : 7-8 gelas / hari

Minuman kesukaan : air putih

4
 2. Sakit

Intake cairan (√ )oral :

( √ )NGT :
( )Parenteral :
( )Total :
Keluhan lain : Pasien Sulit Untuk Bernapas Dada Nya Terasa
Sakit.

Masalah keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.

2) POLA ELIMINASI
A. BAK
a.Sehat

Jumlah urine : 1200-1500 cc

Warna : kuning bening

Bau : khas

Pola Bak :

( )Urgency ( )Dysuria

(√ )Polyuria ( )Anuria

( )Olygouria ( )Olygouria

Masalah eliminasi urine ( )Retensi Urine ( )Enuresis

( )Inkontinensia urine( )nokturia

( )hematuri

B. BAB
a.Sehat
konsistensi : 1-2 × sehari
warna : kuning
Bau : khas
Pola defekasi :
Bentuk : padat
Lendir ( )Ada (√ )Tidak
Darah ( )Ada ( √ )Tidak
Masalah eliminasi Bowel ( )Tidak ada
( )Melena
( )Diare
( )Konstipasi
( )Fecal Imfaction
( )Inkontinensia alvi
( )Kembung
( )Hemoroid/nyeri saat BAB

Pemakaian laksatif( )Ya ( )tidak

5
 Keluhan lain : Tidak ada
Masalah keperawatan : ganggun pemenuhan nutrisi

3) Pola aktifitas/latihan
a.sehat
pola aktifitas sehari-hari : bekerja
Latihan fisik
Jenis :-
Frekuensi :-
Lama :3-4 Jam
Aktifitas yang membuat lelah : Terlalu Lama Bekerja
Lelah :
Gangguan pergerakan :-
Penyebab :-
Gejala :Pegal-Pegal
Efek :Lemas

b.sakit
pola aktifitas sehari hari : Terbaring
Latihan fisik :
Jenis :
Frekuensi :
Lama :
Akifitas yg membuat lelah :
Gangguan pergerakan :
Penyebab :
Gejala :
Efek :
Tingkat ketergantungan :

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

4) Pola istirahat tidur

a.Sehat
Pola tidur : 8 Jam
Malam(jam) : 6 jam
Siang (jam) : 2 jam
Total (jam) : 8 jam
Gangguan tidur ( )insomnia ( )hipersomnia
( )parasomnia ( )narcolepsy
( )mendengkur dan apnoe tidur
( )mengigau
Dampak pola tidur (√ )segar ( )..............................
Alat bantu tidur ( )obat ( )..............................

6
 b.Sakit
Pola tidur : 5 jam
Malam : 3 – 4 jam
Siang : 1 jam
Total : 5 jam
Gangguan tidur (√ )Insomnia ( )Hipersomnia
( )Parasomnia ( )Narcolepsy
( )mengigau
Dampak pola tidur ( )Segar ( )....................
Alat Bantu tidur ( )Obat ( )....................

Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah keperawatan : Gangguan Pola Istirahat

6. Personal hygiene
a. Sehat
Mandi : 2 x sehari
Gosok gigi : 3 x sehari
Cuci rambut : 1 x sehari
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan
Personal hygiene : Tidak Ada

b. Sakit
Mandi : 1 x sehari
Gosok gigi : 1 x semnggu
Cuci rambut : 1 x seminggu
Potong kuku : 1 x seminggu
Hambatan pemenuhan
Personal hygiene

Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

7. Keselamatan dan keamanan

Kebisingan : Tidak Ada Kebisingan
Peralatan medik : Terpasang Infus RL
Pasien gelisah : Tidak
Tabung O2 : Tidak
Identitas klien : Tn.I
Keluhan lain : tidak ada

Masalah keperawatan :

J . CATATAN KHUSUS

1. Apa pasien mengerti tentang

7
 Penyakit yang di deritanya ( √ )ya ( )tidak
2. Bila dulu pernah dirawat,
Macam kegiatan perawatan
Apa yang dirasakan terganggu : tidak ada

3. Bagaimana hubungan suami istri

Sebelum dan sesudah sakit :

4. Apakah ada pertanyaan

Yang diajukan ( )ya (√ )tidak
5. Bila ada :

Masalah keperawatan : tidak ada

K. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum

Keadaan umum (√ )baik ( )cukup ( )sedang

( )buruk ( )dispnea ( )nyeri

Tingkat kesadaran ( √ )komposmentis ( )apatis

( )somnolen ( )delirium

( )sopor ( )koma

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 49 kg

Masalah keperawatan : Gangguan Nutrisi

2.Tanda tanda vital

Suhu : 36,7oC

Nadi : 89 x/menit

Pernafasan : 30 x/menit

Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

Masalah keperawatan :

3.integumen

Kulit

8
 Inspeksi :

Kebersihan kulit ( )Bersih ( )kotor

(√ )normal ( √ )coklat

( )pucat ( )ikterik

( )merah ( )albinisme

( )sianosis ( )ptechie

Lesi ( )ya (√ )tidak

Jaringa parut ( )ya (√ )tidak

Edema ( )ya (√ )tidak

Kelembaban (√ )lembab ( )berminyak

( )kering ( )normal

Lain-lain :

Palpasi :suhu ( )dingin (√ )hangat

Tekstur ( )halus(√ )kasar

Turgor (√ )baik ( )menurun

Lain –lain :

Masalah keperawatan : tdak ada

4.Kuku

Inspeksi : Warna ( √ ) normal ( )sianosis ( )pucat

Bentuk ( √ )normal ( )tidak

Lesi ( )ada ( √ )tidak

Keadaan (√ )bersih ( )kotor

Palpasi Capillary Refill (√ )normal ( )lambat

Lain lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

9
5.Rambut dan kepala

Inspeksi :kuantitas (√ )tipis ( )lebat

Distribusi (√ )normal ( )jarang ( )alopesia

Palpasi :tekstur ( √ )halus ( )kasar

Kulit kepala ( √ )normal ( )peradangan

( )tumor/pembengkakan

( )lesi ( )nyeri tekan

Keadaan rambut (√ )bersih ( )pecah-pecah

( )pediculosa ( )ketombe

( )kotor ( )rontok

Tekstur ( )halus ( )kasar

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

6.Wajah/Muka

Inspeksi :Simetris (√ )ya ( )tidak

Ekspresi wajah ( )emosi (√ )tidak ( )meringis

Kelainan ( )jerawat ( )kanker ( )pucat

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

7.Mata

Inspeksi : kesejajaran (√ )normal ( )strabismus

Palpebra (√ )normal ( )ptosis ( )oedema

( )peradangan ( )lagophatalmus

Sclera ( √ )normal ( )icterik

10
 Conjunctiva (√ )normal ( )anemis ( )pus

Pupil ( √ )isokor ( )an isokor

Reaksi pupil terhadap cahaya ( )mengecil ( )melebar

Keadaan mata (√ )bersih ( )kotor

Palpasi :Nyeri tekan ( )ya ( √ )tidak

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

8.Telinga

Inspeksi ( √ )normal ( )lesi ( )massa

Keadaan telinga ( √ )bersih ( )kotor

Palpasi belakang telinga ( )nyeri ( √ )tidak

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

9.Hidung dan sinus

Inspeksi :simetris ( √ )ya ( )tidak

Kesulitan bernafas (√ )ya ( )tidak

Warna kulit hidung : normal

Pembengkakan ( )ya (√ )tidak

Mukosa ( √ )lembab ( )kering

Perdarahan ( )ya (√ )tidak

Keadaan hidung (√ )bersih ( )kotor

Palpasi sinus terhadap nyeri tekan

Frontal ( )nyeri (√ )tidak

Maxilaris ( )nyeri (√ )tidak

Lain lain :

11
 Masalah keperawatan : tidak ada

10.Mulut

Inspeksi : Bibir ( √ )normal ( )labioschisis

( )ulkus( )sianosis

( )lesi ( )pucat

Gusi ( √ )normal ( )gingivitis

( )perdarahan

Gigi ( √ )normal ( )caries ( )karang gigi

( )ompong ( )sisa makanan

Lidah (√ )simetris ( )tidak

( )ulkus( )lesi ( )edema

( )bercak putih ( )hiperemis

Keadaaan mulut(√ )bersih ( )kotor

Palpasi palatum (√ )normal ( )pembengkakan

( )fisura ( )palatoschisis

Lain lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

11.Leher

Inspeksi : warna (√ )normal ( )icterus

( )jaringan parut( )merah

( )pembengkakan

Palpasi :leher (√ )panas ( )nyeri tekan

Kelenjar limfe submandibula ( )membesar (√ )tidak

Kelenjer tiroid ( )membesar/gondok (√ )tidak

JVD ( )ya ( )tidak

Lain lain :

12
 Masalah keperawatan : tidak ada

12.Thorax/Dada dan paru paru

Inspeksi :Postur (√ )Normal ( )Elevasi Klavikula

Bentuk (√ )Normal ( )Pigeon Chest

( )Funnel Chest ( √ )Barel Chest

Pola Nafas( )Eupnea ( )Cheyne Stokes

(√ )Takipnea ( )Biot’s

( )Bradipnea ( )Kusmaul

( )Apnea ( )Apneustik

( )Hiperventilasi

Sifat Pernafasan (√ )Dada ( )Perut

Retraksi Interkostalis ( √ )Ada ( )Tidak

Batuk (√ )Ya ( )Tidak

( √ )Sputum ( )Darah

Palpasi ( )Normal ( )Nyeri tekan

( )Massa ( √ )Peradangan

Ekspansi Paru pd ( )Simetris ( )Asimetris

Sisi kanan dan kiri

Taktil fremitus : Anterior (√ )Normal ( )Keras

( )lemah

Posterior (√ )Normal ( )Keras

(√ )lemah

Perkusi Paru ( )Resonan/normal

(√ )Pekak ( )Timpani

Auskultasi: Bunyi Nafas ( )Vesikuler ( )Bronkovesikuler

( )Bronkeal ( )Trakeal

( )Ronchi kering ( )Wheezing

( √)Ronchi Basah/Rales

Lain –lain :

13
 Masalah Keperawatan : kerusakan organ tubuh

13.Payudara

Inspeksi (√ )Normal ( )Tidak

Palpasi ( √ )Normal ( )Pembengkakan

Lain lain :

Masalah keperawatan :

14.Kardiovaskuler

Inspeksi Jantung :Pulsasi Apikal (√ )Terlihat ( )Tidak Terlihat

Inspeksi dan Palpasi :Pulsasi Apikal ( √ )Normal ( )Bergeser

JVP (√ )Normal ( )Meninggi

Palpasi :Irama Jantung ( √ )Teratur ( )Tidak Teratur

Perkusi ( )Redup

Auskultasi :Murmur ( )Ya (√)Tidak

Bunyi Jantung :S1 ( √ )Normal ( )Tidak

S2 (√ )Normal ( )Tidak

Bunyi Tambahan ( )S3 ( )S4

Lain lain :

Masalah Keperawatan : tidak ada

15.Abdomen/Perut

a. Abdomen

Inspeksi ( √ )Normal ( )pembesaran

( )Jaringan Perut ( )Vena-Vena

Auskultasi:bising usus (√ )Terdengar ( )Sangat Lambat

( )Tidak ada ( )Hiperaktif

Perkusi Hepar (√ )Pekak ( )...................

14
 Limpa (√ )Redup ( )...................

Abdomen (√ )Timpani ( )..................

Palpasi Ringan ( √ )Normal ( )Massa

( )Nyeri Tekan ( )Distensi bladder

b.Anus (√ )Normal ( )Hemoroid

( )Lesi ( )Kemerah-merahan

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

16.Genitalia

Inspeksi ( √ )Normal ( )Tidak,Sebutkan:

Kateter ( )Terpasang (√ )Tidak

Palpasi ( √ )Normal ( )Hernia

( )Lesi ( )Nyeri Tekan

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

17.Muskuloskeletal

Inspeksi

Otot:Ukuran (√ )Normal ( )Atrofi ( )Hipertrofi

Kontraktur ( )Ya ( √ )Tidak

Tremor ( )Ya ( √ )Tidak

Tulang ( √ )Normal ( )Deformitus

Tulang belakang ( √ )Normal ( )Kifosis ( )Skoliosis

( )Lordosis ( )Fraktur

Sendi ( √ )Normal ( )Bengkak ( )Krepitasi

ROM (√ )Normal ( )Terbatas

15
 Palpasi:

Otot ( √ )Normal ( )Flasiditas ( )spastisitas

Tulang ( √)Normal ( )Nyeri Tekan

( )Pembengkakan

Sendi (√ )Normal ( )Nyeri Tekan ( )Bengkak

Lingkar Lengan atas Laki :...........................(N=28,3 cm)

Perempuan :............................(N=28,5 cm)

Uji Kekuatan otot(0-5) :3

Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada

18.Persarafan/Neurologi

GCS (3-15) :

Orientasi (√ )Orang ( )Tempat ( )Waktu

Atensi ( √ )Baik ( )Tidak

Berbicara ( √ )Normal ( )Tidak

Sensasi (√ )Nyeri ( √ )Sentuhan

( √ )Tekanan ( √ )Suhu

Penciuman ( √ )Baik ( )Tidak Berfungsi

Pengecapan (√)Baik ( )Tidak Berfungsi

Ingesti-Digesti :Mengunyah ( √ )Mampu ( )Tidak

:Menelan (√ )Mampu ( )Tidak

Gerakan:Berjalan ( )Mampu (√ )Tidak Mampu

Parestesia pada :

Kejang ( )Ya ( √ )Tidak

Lain –lain :

Masalah Keperawatan :

16
L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Hasil labor

PH 7,43 7,35-7,45
PCO2 (mmHg) 38 35-45

PO2 241 80-104

HCO3 25,2 18-23

M.PROGRAM DOKTER
a). Captopril 3 x 25 mg
b). Nifedipin 2 x 10 mg
c). Ranitidin 2 x 50 mg
d). B1,B6,B12 3 x 1

N. CATATAN TAMBAHAN

Hasil MSCT Kepala

Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri,
lobus temporal kiri.

Pekanbaru,2 Februari 2012

Nama Mahasiswa

(,...................................)

17
II. ANALISA DATA DAN DIANGNOSA KEPERAWATAN
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS Etiologi masalah

(SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF)

1 DS: Penyumbatan lumen Gangguan perfusi

pembuluh darah otak jaringan
klien mengatakan tidak bisa bicara
karena thrombus yang
klien mengatakan klien mempunyai makin lama makin
riwayat hipertensi menebal.

keluarga mengatakan klien mengalami

kelemahan pada ekstremitas kanan.

DO:

Mulut klien tampak merot

Klien mengalami disfagia

Kesadaran klien komposmetis

TTV :

TD : 170/100 mmHg

N : 84 x/ mnit

RR : 22 x/ mnit

S : 36 C

Klien tampak tidak bisa menelan

makanan dan minuman

18
 Kekuatan otot : 2 2 2 555

222 555

2 DS : Kerusakan tonus Ganggguan nutrisi

otot/kontrol otot
a). Keluarga klien mengatakan klien
fasial/oral
tidak bisa menelan makan
menggunakan mulut sejak 5 hari yang
lalu.

b). Keluarga klien mengatakan

makanan yang dapat masuk makanan
yang berupa makanan cair

DO :

a). Konjungtiva anemis

b). Klien terpasang NGT untuk

makan dan minum

c). Pasien tampak kurus

d). BB klien mengalami penurunan

dari 40 kg menjadi 38 kg.

e). Diet klien : MC

TTV :

a). TD : 170/100 mmHg

b). N : 84 x/mnit

c). RR : 22 x/mnit

d). S : 36 C

3 DS : Kelemahan Gangguan mobilitas

fisik dengan kelemahan

19
 a). Keluarga klien mengatakan ekstremitas kanan ekstremitas kanan.
klien hanya bisa berbaring di tempat
tidur.

b). Keluarga klien mengatakan

klien mengalami kelemahan ditangan
dan kaki kanan.

c). Keluarga klien mengatakan

aktivitas klien terganggu

DO :

a). Klien tampak terbaring di

tempat tidur

b). Kelemahan di ekstremitas

kanan
c). Kekuatan otot 2 2 2 5 5 5

222 555

d). Klien kelihatan kurang nyaman

TTV :
TD: 170/100 mmHg

N : 84 x/mnit

RR : 22 x/mnit

N : 36 C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penyumbatan lumen pembuluh darah

ke otak

20
2. Gangguan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan.

III. PERENCANAAN
Nama Pasien : Tn.I Nomor Registrasi : 6633351

Umur : 32 Tahun Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik

Ruangan/Kamar : Merak II (Syaraf)

No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan a. Berikan penjelasan kepada

perfusi tindakan keperawatan 1 keluarga klien tentang sebab-
jaringan x 24 jam , masalah sebab peningkatan TIK dan
berhubunga gangguan perfusi akibatnya
n dengan jaringan berhubungan
penyumbata rasional : Keluarga lebih
dengan adanya
n lumen berpartisipasi alam proses
pendarahan intra
pembuluh penyembuhan
serebral dengan kriterial
darah ke b. Anjurkan kepada klien untuk
hasil : bed rest total
otak
 Klien tidak gelisah rasional : Untuk mencegah
perdarahan ulang
 Tidak ada keluhan
c. Observasi dan catat tanda-
nyeri kepala, mual,
tanda vital dan kelain tekanan
kejang.
intrakranial tiap dua jam
 GCS 456
rasional : Mengetahui setiap
 Pupil isokor, reflek perubahan yang terjadi pada
cahaya (+) klien secara dini dan untuk
menerapkan tindakan yang
 Tanda-tanda vital tepat
normal(nadi : 60- d. Berikan posisi kepala lebih
100 kali permenit, tinggi 15-30 dengan letak
suhu: 36-36,7 C, jantung ( beri bantal tipis)
pernafasan 16-20
kali permenit) rasional : Mengurangi
tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage vena
dan memperbaiki sirkulasi
serebral.
e. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
rasional : Batuk dan
mengejan dapat
meningkatkan tekanan intra

21
 cranial dan potensial terjadi
perdarahan ulang.

f. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi pengunjung
rasional : Rangsangan
aktivitas yang meningkat
dapat meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam
kasus stroke/perdarahan
lainnya
g. .Kolaborasi dengan tim
dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
rasional : Memperbaiki sel
yang masih variabel

2. Gangguan Setelah dilakukan a. Tinjau ulang

nutrisi tindakan keperawatan 1 patologi/kemampuan menelan
berhubunga x 24 jam, masalah pasien secara individual, catat
n dengan gangguan nutrisi luasnya paralisis
kurangnya berhubungan dengan fasial,gangguan lidah,
intake yang kurangnya intake yang kemampuan untuk
tidak tidak adekuat melindungi jalan napas.
adekuat dibuktikan dengan Timbang berat badan secara
kriteria hasil: teratur sesuai kebutuhan.

mendemonstrasika Rasional : Intervensi

n metode makan nutrisi/pilihan rute makan
tepat untuk situasi ditentukan oleh faktor-faktor
individual dengan ini.
aspirasi tercegah. b. Letakkan pasien pada posisi
duduk/tegak selama dan
mempertahankan
setelah makan.
berat badan yang
ideal. Rasional : Menggunakan
gravitasi untuk memudahkan
proses menelan dan
menurunkan risiko terjadinya
aspirasi.
c. Stimulasi bibir untuk
menutup dan membuka mulut
secara manual dengan
menekan ringan diatas
bibir/di bawah dagu jika

22
 dibutuhkan
rasional : Membantu dan
melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol
muskular
d. Sentuh pipin bagian dalam
dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk
mengetahui adanya
kelemahan lidah.
Rasional : Memberikan
stimulasi sensori (termasuk
rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan
masukan.
a. Berikan makan dengan
perlahan pada lingkungan
yang tenang.
Rasional : Pasien dapat
berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan
dari luar.

3. Gangguan Setelah dilakukan Intervensi mandiri

mobilitas tindakan keperawatan a. Melakukan ROM aktiv pada
fisik selama 1 X 24 jam, ekstremitas yang tidak lemah,
berhubunga masalah gangguan pasiv pada yang lemah
n dengan mobilitas fisik Rasional: ROM aktiv dan pasif
kelemahan berkurang dibuktikan sangat penting untuk
ekstremitas dengan kriteria hasil: mobilisasi klien
b. Kaji dan identifikasi tingkat
a. Pergerakan pasien kekuatan otot pada kaki
bertambah luas pasien.
b. Ada sedikit Rasional : Untuk mengetahui
gerakan dari derajat kekuatan otot-otot kaki
ekstremitas yang pasien.
lemah c. Beri penjelasan tentang
c. Gerakan yang pentingnya melakukan
adekuat dari aktivitas untuk menghindari
ekstremitas yang timbulnya luka di bagian
tidak lemah bawah yang tertekan serta
mencegah kelemahan menetap
Rasional : Pasien mengerti
pentingnya aktivitas sehingga
dapat kooperatif dalam

23
 tindakan keperawatan.
d. Melakukan ROM aktiv pada
ekstremitas yang tidak lemah,
pasiv pada yang lemah
e. Rasional: ROM aktiv dan pasif
sangat penting untuk
mobilisasi klien
f. Observasi TTV
R: Untuk mengetahui status
kesehatan umum klien
g. Libatkan keluarga dalam setiap
intervensi.
Rasional: Keluarga adalah
yang paling dekat dengan klien
Intervensi kolaboratif
a. Kerja sama dengan tim
kesehatan lain: tenaga
fisioterapi.
Rasional: fisioterapi untuk
melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap dan
benar.

24
IV.TINDAKAN

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Ruangan/Kamar : Merak II (Syaraf)

Tanggal Jam No. Dx Tindakan keperawatan Nama jelas

06 April 08:00 I  Memberikan penjelasan
-2020 kepada keluarga klien tentang
sebab-sebab peningkatan TIK
dan akibatnya
10.00  Menganjurkan kepada klien
untuk bed rest total
12.00  Mengobservasi dan catat
tanda-tanda vital dan kelain
tekanan intrakranial tiap dua
jam .
o TTV :
 TD :170/100 mmHg
 N : 84(x/menit)
 RR:22 (x/menit)
 S : 36OC
 Memberikan posisi kepala
13.00
lebih tinggi 15-30 dengan
letak jantung (dengan
memberi bantal tipis)
13.30
 Menganjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
 Menciptakan lingkungan yang
14.00
tenang dan batasi pengunjung
yang menemui klien
 Melaakukan Kolaborasi
dengan tim dokter dalam
15.00

25
 pemberian obat neuroprotektor
08:00 II Menininjau ulang
patologi/kemampuan menelan
pasien secara individual, catat
luasnya paralisis
fasial,gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi
jalan napas. Timbang berat
badan secara teratur sesuai
kebutuhan.
09.00 Mengatur letak pasien pada
posisi duduk/tegak selama dan
setelah makan dengan posisi
semi fowler
11.00 Membantu stimulasi bibir
untuk menutup dan membuka
mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/di
bawah dagu jika dibutuhkan
12.00 Memberikan sentuh pipi
bagian dalam dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk
mengetahui adanya kelemahan
lidah.
14.00 Memberikan makan dengan
perlahan pada lingkungan yang
tenang.

08:00 III Mengubah posisi klien tiap 2

jam dengan mika-miki
09.30 Mengajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif
pada ekstremitas yang tidak
sakit dengan ekstensi-fleksi dll

26
 12.00 Melaakukan gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit
14.00 Melakukan Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk latihan
fisik klien

V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn I Nomor Registrasi : 74-78-55

Umur : 57 tahun Diagnosa Medis : Ca.Paru
Ruangan/Kamar : Merak II
( Syaraf)

Tanggal No.Dx SOAP Paraf

07-april I S : Keluarga klien mengatakan mulut
-2020 klien tidak ada lagi terlihat merot, bisa
menelan makanan maupun minuman,
dan sudah bisa berbicara.

O : TTV normal

 TD :120/80 mmHg
 N : 84(x/menit)
 RR:22 (x/menit)
 S : 36OC
A : Masalah keperawatan teratasi

P : Tindakan dihentikan

II S : Keluarga klien mengatakan klien

menghabisakan makan, makanan
yang diberikan, bisa melan
makanan dan minuman

O : Klien mengalamai peningkatan BB

dari 38 kg menjadi 39 kg

27
 A : Masalah keperawatan teratasi

P : Tindakan dihentikan
III S : Keluarga klien mengatakan klien
sudah ada kemajuan dalam
pergerkan tidak hanya ditempat
tidur, tidak adanya kelemahan
pada anggota tubuhnya.

O : Klien dapat menggerakkan

ekstrimitasnya

A : Masalah keperawatan teratasi

P : Tindakan dihentikan

28