2016

2017
2018
2019
2020
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 02. a
RM : 605698
LEMBAR CEKLIST PENERIMAAN Nama : An. M √ L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010/ 09 th
Alamat :
PASIEN BARU DI RUANG ISMAIL
RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG
Penjelasan Tentang :

1. √ Konfirmasi Identifikasi Pasien

2. √ Perkenalan Perawat
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer/katm/perawat pelaksana
3. √ Mengnformasikan dokter yang bertanggung jawab (DPJP)
4. √ Perkenalan Ruangan / lingkungan
a. Kamar mandi c. Ruang Perawat e. Farmasi
b. Mushola d. Kerjasama / kasir f. Fasltas Cuci Tangan
5. √ Informasi ulang tata tertib rumah sakit (form pernyataan mematuhi tata tertib di ruang
rawat inap)
6. √ Menanyakan kembali tentang kejelasan nformas yang telah disampaikan

Saya menyetujui dan bersedia mematuh tata tertb dan konsekuensnya selama saya dirawat
di ruang peearawatan sesuai dengan yang telah dijelaskan

Surabaya, 06 Mei 2020

Perawat prmer /Perawat PJ Pasien / keluarga

(A. Taufiq Ainul Y.) (.........................................)

Ttd & Nama terang Ttd & Nama terang

Keterangan : kolom kotak ( ) diisi dengan “ √” jika sudah dilakukan

DRM 04
ASESMENT AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP RM : 605698
ISMAIL RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG Nama : An.M √L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010 /09 th
(Dilengkapi 24 jam pertama setelah pasien masuk ruang rawat) Alamat :
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Ruang Rawat : Pav . Ismail Tanggal/jam masuk : 05-05-2020

Kelas/No TT : Tanggal/jam pengkajian : 05-05-2020
Diagnosa : DPJP :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : panas
Riwayat penyakit :
Riwayat alergi obat/ makanan :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat kehamilan :
Riwayat persalinan :
Riwayat imunisasi :
DATA BIOLOGI/ PEMERIKSAAN FISIK
TD : 100 /70 mmHg N : 90x/m S: 37,8 °C RR:24x/m GCS: 456 Kesadaran: composmentis
SPO2: 97%
Masalah keperawatan : √ hipertermi
PEMERIKSAAN KEPALA
Rambut : warna √ hitam □ Seperti jagung
penyebaran √ Rata □ Tidak Rata
Ubun- ubun : □ datar √ Cekung □ Cembung
Mata : kelopak mata √ Cowong □ tidak cowong
Konjungtiva □ merah muda □ ikterus
Sclera □ putih □ icterus
Mukosa bibir √ kering □ lembab
Telinga √ bersih □ kotor
SISTEM PERNAFASAN
Airway : √ Bebas □ Sumbatan □ Gurgling □ Snoring □ Crowing
Batuk : □ Tidak √ Ya □ Produktif □ Tidak produktif
Pernapasan : √ Normal □ Sesak □ Tidak □ Ya □ Saat istirahat □ Beraktivitas
Pergerakan dada : √Simetris □ Asimetris
Pola napas : √ Normal □ Takipneu □ Dyspneu □ Ortopneu □ Crowing
Suara nafas : √ Normal □ Wezzing □ Stridor □ Ronckhi □ Crakcel
Penggunaan otot bantu nafas : √Tidak ada □ PCH □ Retraksi □ Suprasternal
Masalah keperawatan : : √bersihan jalan napas tidak efektif : □ pola napas tidak efektif : □
gangguan pertukaran gas
SISTEM KARDIOVASKULER
Perfusi : √Hangat □ Kering □ Merah □ Dingin □ Pucat □ Basah
Nadi : √Reguler □ Irreguler □ Kuat □ Lemah □ Tidak teraba
CRT : □ >3 detik √< 2detik
Suara : √ S1 S2 normal □ Mur mur □ Anemia
Masalah keperawatan : □ hipervilomik : □ hipovilemik : □ penurunan curah jantung: □
……………
SISTEM PERSARAFAN
Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Stupor □Koma
Gelisah : √ Tidak □ Ya □ Restrain □ Gelang tali □ Body jaket
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Reflek cahaya:…………/………… Pupil: □ Isokor □ Anisokor………/……….mm

Kejang : □ Hemiparese di:………… Plegia di:……………….
Nyeri : □ Ya □ Tidak

O/ onset : □ <6 jam □ 6-12 jam □ >24 jam □ ………..

P/ pencetus : □ istirahat □ aktivitas □ ………..
Q/ kwa;itas : □ panas □ ditusuk □ diremas remas □ ………..
R/ daerah : □ dada □ punggung □ Tulang □ ………..
S/ scala : □ ringan □ sedang □ berat □ ………..
T/ lama : □ <15 menit □ 15-30 meit □ >30 menit □ ………..
Masalah keperawatan: : □ gangguan perfusi jaringan serebral: □ gangguan imobilitas fisik
: □ gangguan persepsi sensori: □ gangguan komunikasi verbal: □ resiko cidera
SISTEM PERKEMIHAN
□ Normal, Produksi urin………..cc/hr BAK:….....x/hari Warna:………..
Bau:………….. □ Oliguri: □ Poliuri: □ Anuri □ Inkontinensia urin
□ Retensi □ Hematuri □ Cystostomi □ Kateter □spontan
Masalah keperawatan : : □ perubahan pola eliminasi urin □ resiko terjadi retensi urin
□ resiko infeksi □ …………
SISTEM PENCERNAAN
√Normal □ Mual □ Peristaltik menurun / meningkat □ Muntah □ Kembung
□ Obstipasi / Konstipasi □ NGT □ ……………………………………….
Masalah keperawatan : □ nutisi kurang dari kebutuhan □ gangguan eliminasi alvi
□ ………..
SISTEM MUSKOLOSKELETAL
Luka √ Tidak □ ada □ kotor □ bersih
Fraktur √ Tidak □ ada □ terbuka □ tertutup □ Deformitas
Perdarahan √ Tidak □ ada
Turgor √ Baik □ Cukup □ Jelek
Edema √ tidak □ wajah □ anasarka □ ekstremitas atas / bawah
Kekuatan otot √ kuat □ lemah
□ ………………………………………………………………....
Masalah keperawatan : □ gangguan mobilitas di TT besar □ gangguan mobilitas fisik □ gangguan
citra tubuh □ deficit perawatan diri □ infeksi
□ ……………
SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki Perempuan
Penis : √ Normal □……… Vagina : □ Normal □………
Srotum : √ Normal □……… Perdarahan : □ Normal □………
Testis : √ Normal □……… Payudara : □ Normal □………
Siklushaid : □ Normal □………
Lain-lain ……………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : □ perubahan pola seksual □ gangguan konsep diri □ gangguan rasa
nyaman
DATA TUMBUH KEMBANG
Pertumbuhan :
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

BB……………kg TB…………cm Lingkar kepala…………..cm lingkar

lengan atas………..cm
Perkembangan :
Motorik kasar …………………. Bicara Bahasa …………..
Motorik halus …………………. Personal sosial ……………
Masalah keperawatan : □ gangguan pertumbuhan □ gangguan perkembangan
SKRINING GIZI

N PARA METER SKOR

O
1. Apakah pasien tampak kurus √. tidak 0 0
b. Ya 1
2. Apakah Terdapat Penurunan √ tidak 0 0
BB selama 1 bulan terakhir? b. Ya 1
3. Apakah Terdapat salah satu kondisi berisiko 0
- Diare >5 ksli/hr dan muntah >3 kali/hr
dalam 1 minggu terakhir
- Asupan makanan berkurang √ tidak 0
selama 1 minggu terakhir b Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 0
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ?
√ tidak 0
b. Ya 1
- Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
- Penyakit jantung bawaan
- HIV
- Kanker
- Penyakit hati kronik
- TB paru
- Trauma
- Terpasang stoma
- Kelainan anatomi mulut yang menyebabkan
kesulitan makan (mis, bibir sumbing)
- Kelainan metabolic bawaan
- Retatdasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Rencana/ pasca operasi mayor

Jumlah 0

Sudah dibaca da diketahui oleh Dietisien √ Ya □ Tidak

(tgl……………………am……..)

Interpretasi skor
1 Resiko rendah
1.3 Resiko sedang
4.5 Resiko berat
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Psikologi : √TAK □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri □ Marah
Lain-lain ………………………………………………………………….
Sosial : □ menarik diri √ komunikasi baik
□ bahasa yang digunakan………………. □ pendidikan ………………
Ekonomi : Asuransi : √Ada □ Tidak ada □ lain-lain………...…………………
Lain-lain : …………………………………………………………………
Spiritual : □ Adadibantu □ Tidak perlu dibantu
□ lain-lain………...………………………………………………………...
Masalah keperawatan : □ cemas □ gangguan interaksi sosial □ menarik diri □ keterbatasan dalam
inspirasi □ defisit pengetahuan □ ……………
DATA PENGUNJUNG (EKG, EEG, Lab, Radiologi, dll)
……………………………………………………………………………………………….
Surabaya, 06 Mei 2020

Ketua Tim/PP

(A. Taufiq Ainul Y.) ( )

TTD dan nama terang

 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 05.a

FORM TIMBANG TERIMA PASIEN RM : 605698

Nama : An. M L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010 / 09 th
Alamat :
Ruangan : Pav. Ismail Tanggal : 05-05-2020 Perawatan hari ke : 2
PAGI SORE MALAM
S Katagori Pesien : Dx Medis : Hipertemi DPJP : dr. Fahmi, Sp.A Konsultan : Pemakaian Alat : IVL/ CVC/ DK/ NGT/ restrain/ ......
B Keluhan sekarang : Keluhan sekarang : Keluhan sekarang : TAA
Suara nafas : Normal/ Whiz/ √ Ronchi/ ......... Suara nafas : Normal/ Whiz/ Ronchi/ ......... Suara nafas : Normal/ Whiz/ Ronchi/ .........
RR : SPO2 : N: T: RR : SPO2 : N: T: RR : 24x/m SPO2 : 97% N : 90X/m T : 110/70 mmHg
S : Perfusi : hangat kesadaran : composmentis S: Perfusi : kesadaran : S : 37,8 C Perfusi : hangat kesadaran :composmentis
Skala nyeri : Poduksi urine : Skala nyeri : Poduksi urine : Skala nyeri : Poduksi urine :
Retensio urine : ya/ tidak Retensio urine : ya/ tidak Retensio urine : ya/ tidak
Perdarahan : tidak ada Perdarahan : Perdarahan : tidak ada
Pencernaan : normal Pencernaan : Pencernaan : norrmal
Ekstermitas : normal Ekstermitas : Ekstermitas : normal
Pemeriksaan radiologi : Pemeriksaan radiologi : Pemeriksaan radiologi :
Pemeriksaan Lab : Pemeriksaan Lab : Pemeriksaan Lab :
Diet : Prod.Drain : Diet : Prod.Drain : Diet : Prod.Drain :
Lain- lain : Lain- lain : Lain- lain :
A Masalah/ DX Keperawatan : Masalah/ DX Keperawatan : Masalah/ DX Keperawatan : Hipertermi
R Tindakan keperawatan Tindakan keperawatan : Tindakan keperawatan : Obs. TTV, Monitor suhu tubuh,
Tidakan Medis : Operasi Ya/ Tidak kompres air biasa, longgarkan pakaian dan lingkungan sekitar
Lain- lain : Tidakan Medis : Operasi Ya/ Tidak Tindakan Medis : Operasi Ya/ √Tidak
Lain- lain : Lain- lain :
Insiden Phlebitis/ Cauti/ IADP/ Cidera/ jatuh/ dikubitus/ Insiden Phlebitis/ Cauti/ IADP/ Cidera/ jatuh/ dikubitus/ ILO/ ........ Insiden Phlebitis/ Cauti/ IADP/ Cidera/ jatuh/ dikubitus/
ILO/ ........ ILO/ ........
Catatan

Shift Pagi Shift Sore Shift Sore Shift Malam Shift Malam Shift Pagi

............................... ..................... ............................... .................................... Aida ...................................

 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

RM 05.b
RM :
Nama : An. L/P
RENCANA PEMULANGAN PASIEN Tgl. Lahir/Umur : / th
DAN RESUME KEPERAWATAN Alamat :

1. Data awal pasien

1) keluhan utama :
2) pemeriksaan fisik:
Nadi x/mnt RR : x/Mnt Tensi : mmHg
SpO2 % Suhu : °C GCS :
3) Diagnosa Keperawatan (prioritas )
4) Tindakan Keperawatan :
2. Rencana Pemulangan Pasien
1) Kriteria rencana pemulangan pasien
 Usia > 60 Tahun Perawatan dan pengobatan lain-lain
 Keterbatasan mobilitas Bantuan aktivitas sehari-hari
2) Rencana tanggal pemulangan kebutuhan
3) Edukasi tentang pemunuhan kebutuhan
Personal Hygiene perubahan posisi terapi /obat-obatan
Pencegahan aspirasi latihan rom
Perawatan luka ADL (Makan/minum/berjalan /BAK/BAB/mandi)
4) Demonstrasi tindakan keperawatan tidak Ya, Tindakan :
5) Diskusi tentang pengewasan dan sistem pendukung pada pasien pulang
Tidak Ya : Obat Diit Aktivitas Finansial alat
transportasi
6) Penanggung jawab pasien : Tidak Ya , Tindakan :
7) Kriteria pasien pulang : sembuh APS meninggal Rujuk Ke
8) Kondisi terakhir pasien :
a. Pemeriksaan fisik
Nadi x/mnt RR : x/Mnt Tensi : mmHg
SpO2 % Suhu : °C GCS
b. Data psikososial
Keadaan emosional :
Kooperatif Depresi Agresif Hiperaktif
Cemas Marah Gelisah menarik diri
Hubungan dengan keluarga
Akrab biasa terganggu
9) Yang disertakan waktu pulang
 Surat kontrol
 Hasil laborat
 ECG
 Hasil pemeriksaan radiologi
 Terapi
10) Kontrol ke
Poli RSSK Tanggal pukul :
FASKES
Alamat

No Telp
PPJP
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 08
RM : 605698
CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An. √ L/ P
PASIEN TERPADU (CPPT) Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010 / 09 th
Alamat :

Tgl/Pukul PPA Implementasi Hasil Assesmen Verifikasi DPJP

Rabu Perawa 1. Mengobservasi S : keluarga pasien

6/5/2020 t tanda-tanda vital mengatakan anak
21.00 2. Memonitor suhu tubuh nya panas
3. Memonitor kadar O : k/u baik , Taufiq
elektrolit TD : 110/70 mmHg
S : 37,8°C,
4. Menyediakan
N : 90 x/m
lingkungan yang RR : 24 x / mnt
dingin akral teraba hangat.
5. Melonggrakan A : masalah
atau lepaskan pakaian Hipertermi belum
6. Membasahi teratasi
atau kipasi P: lanjutkan
permukaan tubuh intervensi
7. Memberikan cairan 1. Observasi TTV
oral 2. Monitor suhu
8. Mengganti linen tubuh
3. Monitor kadar
setiap hari atau lebih
elektrolit
sering jika mengalami 4. Sediakan
hiperdosis (keringat lingkungan yang
berlebih) dingin
9. Melakukan
pendinginan eksternal
(selimut hipotermia,
kompres dingin pada
dahi, leher, abdomen
dan aksila)
10. Kolaborasi pemberian
cairan
elektrolit intravena,
jika perlu
11. Memberikan obat
antipiretik
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 08.a
RM : 605698
ASSESMEN AWAL
Nama : An. M √ L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010 / 09 th
PEMBERIAN INFORMASI Alamat :
DAN EDUKASI PASIEN

A. PENGKAJIAN UMUM
1 Agama √ Islam Hindu
Katolik Budha
Kristen Lainnya ...........
2 Pendidikan Terakhir SD Diploma/ Sarjana
SMP SMA/ Sederajat
Lainnya ........................

3 Kemampuan Baca dan Tulis Ya Tidak

4 Bahasa Sehari- hari Indonesia Jawa

Lainnya .................
5 Hambatan Emosional Normal Sedih Phobia
Cemas Agresif Marah
Takut Lainnya ...............
6 Keterbatasan fisik (Kongnitif) Normal Tuna Grahita Tuna Laras
Tuna rungu Tuna Daksa
Tuna netra Lainnya .............
7 Budaya yang dianut mendukung/ Tidak mendukung terhadap kesembuhan pasien ..................
......................................................................................................................................................

B. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN

1 Hak dan Kewajiban Ya Tidak
2 Proses Penyakit Ya Tidak
3 Obat- obatan Ya Tidak
4 Nutrisi Ya Tidak
5 Rehab Medis Ya Tidak
6 Manajemen Nyeri Ya Tidak
7 PPI Ya Tidak
8 Bimbingan Rohani Ya Tidak
9 Pengunaan alat kesehatan Ya Tidak
10 Lain- lain Ya Tidak
Dengan ini menyatakan Bersedia/ tidak Bersedia menerima informasi pendidikan kesehatan dari petugas
Sidoarjo, ............................

Pasien/ Keluarga (hubungan) P. PJP

(...........................................)
(.............................................)
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 08.b
RM :
Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
Alamat :

Paraf/ Waktu Verifikasi Reedukasi

Bahan Edukasi Pemberi Sasaran (P/K/P Paraf/ Nama Cara Edukasi (D/
nama Pemberian
(ditulis kode leaflet) edukasi & K) Pasien/ Kelg. Demo/ L) Paraf/ Nama
PPA (tgl/ jam) Ya Tidak Pasien/ Kelg.
1. Hak dan Petugas
Kewajiban pasien admisi/
perawat
2. Pemeriksaan/ DPJP
kondisi Px,
diagnose, rencana
tindakan, terapi,
prognosa atau
kemungkinan
3. Obat- obatan Apoteker

4. Nutrisi Ahli gizi

5. Rehabilitasi fisioterapis
Medic
6. Managemen PPJP
Nyeri
7. Pengendalian PPI
Infeksi
8. Bimbingan Petugas
rohani
(BIMROH)
9. Penggunaan alat DPJP/ PPJP
kesehatan
10. Lain- lain
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM. 09.a

LEMBAR PENEMPELAN RM :
Nama : L/P
HASIL PEMERIKSAAN Tgl. Lahir/Umur : / th
ENDOSKOPI / PATOLOG – ANATOMI / Alamat :

SITOLOG / RADIOLOG / EKG / DLL

12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Penempelan Pertama
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 09. b
RM : 605698
Nama : An.M √ L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24-08-2010 /09 th
Parameter Hasil Alamat : Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
HGB 13,2 g / dL L 13- 18
RBC 4.68 10˄6/µL L 4,5 – 5,5
HCT L 37,8 % L 40 - 50
MCV L 80,8 fl
MCH 28,2 pg
RHC 34,9 g/dL
RDW-SD 35,8 fl
RDW-CV 12,4%
WBC L 2,48 10˄3/µL
EO% 0,0 %
BASO% 0,8 %
NEUT% L 48,0%
LYMPH % H 40,3 %
MONO % H 10,9 %
EO# 0,00 10˄3/µL
BASO# 0,02 10˄3/µL
LYMPH# 1,19 10˄3/µL
MONO# 10,910˄3/µL
PLT 94 10˄3/µL
RDW 14, 8 fl
REV 11,0 fl
P_LCR
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 09. c
RM :
LEMBAR PENEMPELAN SURAT Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
(RUJUKAN) Alamat :
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 10
RM :
PERSETUJAUN KONSULTASI Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
Alamat :

Diisi oleh pasien / wali

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : ......................................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ................................... / .......................................... Sex : (L / P)*
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dikonsulkan kepada : ................................................
................................................
................................................
Terhadap Saya / Suami / Istri / Ibu / Anak / ........................., atas :
Nama (lengkap) : .............................................................................................................
No. RM : - -
Tanggal Lahir / Umur : ................................... / .......................................... Sex : (L / P)*
Alamat : .........................................................................................
Surabaya, Tanggal ................................. pukul .........

Kepala Ruangan / Perawat Rauangan Pasien / Keluarga

( ................................................... ) ( .......................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama terang
Keterangan :
*) Coret yang tidak dipilih
Diisi oleh pasien / wali
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama (Lengkap) : ......................................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ................................... / .......................................... Sex : (L / P)*
Alamat : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dikonsulkan kepada : ................................................
................................................
................................................
Terhadap Saya / Suami / Istri / Ibu / Anak / ........................., atas :
Nama (lengkap) : .............................................................................................................
No. RM : - -
Tanggal Lahir / Umur : ................................... / .......................................... Sex : (L / P)*
Alamat : .........................................................................................
Surabaya, Tanggal ................................. pukul .........

Kepala Ruangan / Perawat Rauangan Pasien / Keluarga

( ................................................... ) ( .......................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama terang
Keterangan :
*) Coret yang tidak dipilih
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 10.a
RM :
Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
LEMBAR PERMINTAAN KONSULTASI Alamat :

Tgl…………………
Yth. Prof./Dr./dr. ……………………………………
Dengan Hormat,
Mohon Konsultasi/penanganan bersama/alih rawat pasien ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………..
(mohon diisi dengan format SOAP)

Salam Sejawat,
Nama Dokter :……………………….. Tanda Tangan

…………………………..

JAWABAN KONSULTASI

Tgl…………………
Yth. Prof./Dr./dr. ……………………………………
Dengan Hormat,
Mohon Konsultasi/penanganan bersama/alih rawat pasien ini.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………..
(mohon diisi dengan format SOAP)

Salam Sejawat,
Nama Dokter :……………………….. Tanda Tangan

…………………………..
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

DRM 14
RM :
TRANSFER PASIEN INTERNAL Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
Alamat :

Tanggal Masuk RS Ruang Asal Transfer

Unit Tujuan DPJP
Petugas Pendamping Dokter Perawat Transporter
Riwayat Alergi Tidak
Ya
Anamnesa
Pemeriksaan fisik Saat ini & GCS: .........., Pupil: ......mm/......... mm, Ref. Cahaya .../...
Temuan Penting TD: ....../ ......, N: ....... x/ mnt, T: .......˚C, RR: ........ x/ mnt
SPO2: ......... %
Assesmen resiko jatuh Tidak ada resiko Rendah Tinggi
Assesmen Nyeri NRS/ VAS (Dewasa) Wong Baker Face Cries
Skala nyeri :
Diagnosa Keperawatan: 1.
2.
3.
Intervensi keperawatan: 1. Deskripsi :
2. ..........................
3. ..........................
4. ..........................
Pemeriksaan Penunjang: 1. Laboatorium : ...............................................................
2. Radiologi : ...............................................................
3. EKG : ..............................................................
4. Lain- lain : ...............................................................
Diagnosis Medis
Indikasi Dirawat
Terapi & Tindakan

KATEGORI TRANSFER PASIEN

Level tnd kategori Pendamping Jenis Kendaraan/ Alat

0 Pasien membutuhkan ruang perawatan biasa Transporter Kursi roda/ tempat tidur

1 Pasien beresiko mengalami pemburukan, pasien Transporter dan atau Peralatan derajat 0+ tabung oksigen
baru pindah, dari HCU/ICU, pasien yang akan perawat dan canul, stand infus, mesin
diawat di ruang perawatan biasa dengan suction dan pulse oksimetri, tas
pengawasan emergensi
2 Pasien perlu pengawasan ketat atau intervensi Transporter dan perawat Peralatan derajat 1+ bed side
khusus, pasien dengan kegagalan satu sistem monitor syringe pump dan
organ defibrilator
3 Pasien dengan kegagalan multi organ dan perlu Dokter, Transporter dan Peralatan derajat 2+ alat bantu nafas
bantuan hidup jangka panjang ditambah dengan Perawat
kebutuhan akan alat bantu nafas
Kejadian Selama Transfer Pasien : Tidak ada
Ada
Tanggal & Jam Serah Terima Pasien: Tgl ......................................... Pukul ...........................................

Dokter Staf Yang Mengirim Staf Yang Menerima

(.................................................) (.....................................................) (..................................................)

Nama & Ttd Nama & Ttd & Stempel Nama & Ttd & Stempel
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

RM : 605698
LEMBAR PEMBERIAN & SENTRALISASI OBAT Nama : An. M √L/P
Tgl. Lahir/Umur : 24 – 10 – 2010 / 09 th
Alamat :

Prf Prf Prf Prf

Nama obat Dosis &Rute Jam Jam Jam Jam
Prwt Px/klg Prwt Px/klg Prwt Px/klg Prwt Px/klg

Infus d5½ 30 tpm 23.59

Aida

Inj. Ranitidin 2 x 20 mg 23.59

Aida

Keterangan:

PEMAKAIAN OBAT RM :
Nama : L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
Alamat :
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Hari :……………. Tanggal :…………….. Bulan :…………. Tahun :……………. Jam :………….

No Nama Obat Jumlah Obat Terpakai Sisa TTD

.

RM :
Nama : An. L L/P
Tgl. Lahir/Umur : / th
Alamat :
 PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

LEMBAR OBSERVASI

TANDA TANDA VITAL PEMASUKAN PENGELUARAN SKOR

Jam T N S R GC SPo Ora Infu Sond Ng Munta Ba Ba Drai Nyer Jatu Degubitu KET.
D R S 2 l s e t h k b n i h s

14.3 11 38,
0 0 4