BERITA ACARA

SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

NOMOR: KPM/03-BA/05/20

Yang bertandatangan di bawah ini :

PIHAK PERTAMA (Petugas FKTP)

Nama : dr.Shouni Sholahuddin

Jabatan : Penanggung jawab klinik

PIHAK KE DUA (Petugas BPJS KESEHATAN)

Nama :

Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas/
Klinik / Dokter Praktek Perorangan / Dokter gigi / Laboratorium / Apotek (*)…………………………….pada:

Hari : Jumat

Tanggal : 08 Mei 2020

Jenis Bulan Jumlah

No No FPK Biaya Keterangan
Pelayanan Pelayanan Kasus
PERSALINAN (RJTP)
1 ANC NOV P1911000054866 1 50.000
2 ANC DES P1912000049996 2 100.000
3 ANC JAN P2001000049329 2 100.000
4 ANC FEB P2002000045517 3 150.000
5 ANC MAR P200300003607 1 50.000
SUBTOTAL 9 450.000
PERSALINAN (RITP)
1 INC MAR P2003000036072 4 2.800.000
SUBTOTAL 4 2.800.000
PERSALINAN (RJTP)
1 PNC MAR P2003000036069 6 150.000
2 PNC APR P2004000001656 5 125.000
SUBTOTAL 11 275.000
PERSALINAN (RJTP)
1 KB DES P1912000050464 1 15.000
2 KB FEB P2002000046827 3 45.000
3 KB MAR P2003000038816 2 25.000
4 KB MAR P2003000038967 1 15.000
SUBTOTAL 7 105.000

Berkas klaim tersebut telah diperiksa dan dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses
verivikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Pasuruan / Kantor Layanan Kab/Kota sesuai ketentuan
yang berlaku .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Pasuruan, 08 Mei 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA