UUM/PEN/UPL 14/13.

UNIT PENGAJIAN LANJUTAN

BAHAGIAN PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA
JABATAN PENDAFTAR
UNIVERSITI UTARA MALAYSIA
Tel : 04-928 3173 Faks : 04-928 3175
BORANG TUNTUTAN BAYARAN PASPORT DAN VISA
* Pasport Visa

* Sendiri Keluarga
(BORANG INI HENDAKLAH DITAIP)

A. BUTIRAN PEMOHON

1. Nama: __________________________________________________________ No. Pekerja: ___________

2. No. Kad Pengenalan: _______________3. Pusat Pengajian/Kolej: ________________________________
3. Alamat Surat Menyurat: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. No. Tel: Pejabat: ___________________Rumah: ___________________ Bimbit: __________________

B. BUTIRAN KELUARGA YANG IKUT SERTA

1. Nama Suami/Isteri: ______________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan: ______________________________ 3. Tarikh Lahir: _________________________
4. Bilangan Anak: _________________________________________________________________________
Anak Pertama: _________________________________________________________________________
Tarikh Lahir : _______________________ Umur : _________________________________
Anak Kedua: ___________________________________________________________________________
Tarikh Lahir : _______________________ Umur : _________________________________
Anak Ketiga: ___________________________________________________________________________
Tarikh Lahir : _______________________ Umur : _________________________________
(Untuk pegawai yang diluluskan membawa keluarga ke tempat pengajian, Universiti akan membiayai perbelanjaan
untuk tiga orang anak dan berumur di bawah 13 tahun sahaja)

C. BUTIRAN KURSUS/PENGAJIAN

1. Tempat Kursus/Pengajian (Universiti): __________________________ Negara: _____________________

2. Peringkat Pengajian*: Sarjana PhD

3. Tarikh/Tempoh Pengajian: ________________________________________________________________
4. Tarikh Permohonan: Pasport ______________________________________________________________
Visa ________________________________________________________________
5. No. Akaun Bank: ________________________________________________________________________
(Sila sertakan salinan muka surat hadapan buku akaun/maklumat bank luar negara)

*Tandakan (/) mana yang berkaitan.

UUM/PEN/UPL 14/13.3

Saya ................................................................................................................................................................. mengaku

telah membuat pembayaran sebanyak .......................................................................... untuk permohonan
(pasport/visa)** untuk melanjutkan pengajian ke ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Bersama ini saya sertakan resit asal pembayaran tersebut seperti butiran di bawah sebagai bukti tuntutan di atas.

No. Resit Butiran Jumlah (RM)

Sila sertakan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi.

Tandatangan : ...............................................................
Tarikh : ...............................................................

* Sila tandakan ( ⁄ ) pada ruangan yang berkenaan.

** Sila potong yang tidak berkenaan.

Untuk Kegunaan Pendaftar

Pegawai tidak layak menuntut pembayaran balik kerana ............................................................

Pegawai layak menuntut pembayaran balik sebanyak ................................................................

Tandatangan Pegawai : ...................................................................

Tarikh : ...................................................................

Catatan:

1. Tuntutan bayaran balik pasport dan visa bagi pegawai yang mengikuti pengajian Sarjana/PhD di luar negara
adalah berdasarkan Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil. 5/2007.
2. Pegawai dikehendaki membuat bayaran pasport dan visa terlebih dahulu sebelum mengemukakan tuntutan
dari penaja.
3. Tuntutan bayaran pasport dan visa mestilah yang diluluskan pada atau selepas 1 Mac 2007 sahaja.
4. Semua tuntutan mestilah dikemukakan bersama resit asal pembayaran. Sekiranya resit tidak disertakan,
tuntutan tersebut tidak akan dilayan.
5. Tuntutan hendaklah dikemukakan dalam tahun semasa. Tuntutan yang melebihi tahun semasa tidak akan
dibayar.
6. Tuntutan yang dikemukakan adalah untuk pegawai dan ahli keluarga yang diluluskan sahaja.