MAKALAH

PROSES PENGKAJIAN KEPERAWATAN DARURAT

OLEH :

KLEMENSIA ADRIAN MBOK 19203010

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN PERTANIAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

RUTENG

2019/2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan gawat darurat merupakan bentuk pelayanan yang bertujuan untuk
menyelamatkan kehidupan penderita, mencegah kerusakan sebelum tindakan/perawatan
selanjutnya dan menyembuhkan penderita pada kondisi yang berguna bagi kehidupan.
Karena sifat pelayanan gawat daruarat yang cepat dan tepat, maka sering dimanfaatkan
untuk memperoleh pelayanan pertolongan pertama dan bahkan pelayanan rawat jalan
bagi penderita dan keluarga yang menginginkan pelayanan secara cepat. Oleh karena itu
diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan yang bagus dalam mengaplikasikan
asuhan keperawatan gawat darurat untuk mengatasi berbagai permasalahan kesehatan
baik aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak
atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat
dikendalikan.
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten
di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis,
psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara bertahap maupun mendadak,
maupun resiko tinggi. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi asuhan keperawatan
gawat darurat, yaitu : kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi baik kondisi klien
maupun jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat, keterbatasan sumber daya dan
waktu, adanya saling ketergantungan yang sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang
bekerja di ruang gawat darurat, keperawatan diberikan untuk semua usia dan sering
dengan data dasar yang sangat mendasar, tindakan yang diberikan harus cepat dan
dengan ketepatan yang tinggi (Maryuani, 2009).
Mengingat sangat pentingnya pengumpulan data atau informasi yang mendasar
pada kasus gawat darurat, maka setiap perawat gawat darurat harus berkompeten dalam
melakukan pengkajian gawat darurat. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat
darurat sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian
awal yang akan menentukan bentuk pertolongan yang akan diberikan kepada pasien.
 Semakin cepat pasien ditemukan maka semakin cepat pula dapat dilakukan pengkajian
awal sehingga pasien tersebut dapat segera mendapat pertolongan sehingga terhindar
dari kecacatan atau kematian.
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian
primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan
dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-
masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder.
Tahapan pengkajian primer meliputi : A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan
menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan
tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem
sirkulasi disertai kontrol perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E:
Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia (Holder,
2002).
Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang
mengancam nyawa pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan
prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang
singkat (kurang dari 10 detik) difokuskan pada Airway Breathing Circulation (ABC).
Karena kondisi kekurangan oksigen merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi
ini dapat diakibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat
dari gangguan sistem tubuh yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh
dengan cepat ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera.
Apabila terjadi kekurangan oksigen 6-8 menit akan menyebabkan kerusakan otak
permanen, lebih dari 10 menit akan menyebabkan kematian. Oleh karena itu pengkajian
primer pada penderita gawat darurat penting dilakukan secara efektif dan efisien
(Mancini, 2011).
Berdasarkan latar belakang diatas, maka kelompok kami tertarik untuk membahas
mengenai pengkajian gawat darurat pada dewasa.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa
2. Tujuan Khusus
 a. Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa yang
meliputi : primary assessment, secondary assessment, focused assesment,
diagnostic procedure.
b. Menyusun format pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa.
C. Ruang Lingkup Penulisan
Ruang lingkup penulisan pada makalah ini antara lain :
1. Konsep primary assessment yang membahas mengenai proses evaluasi awal yang
sistematis dan penanganan segera pada pasien dewasa yang mengalami kondisi
gawat darurat, yang meliputi Airway maintenance dengan cervical spine protection,
Breathing dan oxygenation, Circulation dan kontrol perdarahan eksternal,
Disability-pemeriksaan neurologis singkat dan Exposure dengan kontrol
lingkungan.
2. Konsep secondary assessment yang membahas mengenai proses anamnesis dan
pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai perubahan bentuk, luka dan cedera
yang dialami pasien dewasa.
3. Konsep Focused assessment yang membahas mengenai beberapa komponen
pengkajian terfokus yang penting untuk melengkapi primary survey pada pasien
dewasa di gawat darurat.
4. Format pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa yang terdiri dari primary
assessment, secondary assessment, focused assessment, dan diagnostic procedure.
D. Metode Penulisan
Metode penulisan dalam makalah ini adalah dari beberapa studi literatur
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan pada makalah ini adalah :
BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
C. Ruang lingkup penulisan
D. Metode penulisan
 E. Sistematika penulisan
BAB II: Tinjauan Teori :primary assessment,secondary assessment,langkah-langkah
komunikasi ISBAR (identification,situation,Background,Assesment,,Recomendation)
BAB III: Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1. PRIMARY SURVEY
 Queesland Ambulance Service,2016 DRABC,Emergency Nursing Association
(ENA,2007)
Primary survey adalah penilaian yang cepat dan sistematis yang bertujuan untuk
mengidentifikasi dan mengenali kondisi yang sangat mengancam hidup pasien dan
menginisiasi treatment sesegera mungkin. Primary survey di setting gawat darurat
dilakukan dengan pendekatan pengkajian melalui :
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Palpasi
4. Perkusi
Primary survey dilakukan dengan menerapkan langkah-langkah DRABC (Danger,
Response, Airway. Breathing, Circulation).Pada prinsipnya DRABC, menurut
Queensland Ambulance Service (2016) dilakukan dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a) Danger ;
Periksa situasi dan kondisi bahaya , pastikan lingkungan aman bagi pasien dan
perawat, sebelum meberikan pertolongan.
b) Response :
Kaji respons pasien. Apakah pasien berespons ketika anda bertanya?
- Untuk menentukan kesadaran pasien, gunakan skala AVPU (Alert, verbal,
Pain,Unresponsive)
- Apakah pasien Alert, berespon terhadap stimulus pain
c) Airway :
Kaji apakah airway patent, dan tidak ada sumbatan?
 1. Jika ya ada sumbatan dan pasien responsive : berikan pertolongan untuk
pembebasan jalan nafas, seperti pada pasien tersedak
2. Jika ada sumbatan jalan napas pada pasien tidak responsive : lakukan head
tilt dan chinlift (tilt their head and life their chin)untuk membuka jalan
napas
3. Pastikan terhadap resiko adanya obstruksi airway seperti adanya stridor
4. Pertimbangan untuk meggunakan C-Spineimmobilisasi, suctioning, ETT
d) Breathing
Cek pernapasan, dan cek apakah ventilasinya adekuat
Pertimbangkan : Oksigen, assist ventilation
e) Circulation
Mengkaji denyut nadi (pols) pasien apakah nadi positif, tentukan apakah denyut
nadi adekuat
 Cek capillary refill
 Pertimbangkan : Defibrilasi RJP, control perdarahan:elevasi kaki (kecuali
pada bagian spinalinjury) IV akses.
2. SECONDARY SURVEY (Queesland Ambulance Service,2016)
Secondary survey adala pengkajian yang terstruktur dan sistematis, bertujuan untuk
mengidentifikasi kondisi pasien lebih detail yang berfokus pada:
 Riwayat kesehatan
 Vital sign
 Pemeriksaan fisik
Secondary survey menurut Queensland Ambulance Service (2016) dilakukan
sebagai berikut :
a. History, dilakukan meliputi poin penting mencangkup SAMPLE, sebagai
berikut :
 S : Signs/Symptoms (tanda dan gejala)
 A : Allergies (alergi)
 M: Mediactions (pengobatan)
 P: Past medical history (riwayat penyakit)
 L: Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
  E: Events prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit)
Poin penting tersebut dikembangkan menurut OPQRST, sebagai berikut :
 O : Onset
 P : Provocation
 Q : Quality
 R : Radiation
 S : Severity
 T: Timing
b. Vital signs, dilakukan pengkajian vital signs lebih detail dan lebih lengkap,
meliputi :
 Pulse
 Respiration rate
 Blood pressure
 Temperatur

Pertimbangkan :
-Oxygensaturation sins (saturasi oksigen)
-Glasgow coma scale/GCS
-Cardiac monitor/EGG 12 lead
-Blood glucose level (kadar gula darah)
c. Physical examination: lakukan pemeriksaan fisik secara lengkap (Head to
Toe)
Di mulai dari pemeriksaa area kepala, leher, dada, perut, panggul,
ekstremitas anterior dan ekstremitas eksterior.
3. Komunikasi di Unit Gawat Darurat
Langkah-langkah komunikasi ISBAR
(identification,situation,Background,Assesment,,Recomendation) antara lain:
1. Situation :
Bagaimana situasi yang akan dibicarakan/ dilaporkan?
 Mengidentifikasi nama diri petugas dan pasien.
 Diagnosa medis
  Apa yang terjadi dengan pasien yang memprihatinkan
2. Background :
Apa latar belakang informasi klinis yang berhubungan dengan situasi?
 Obat saat ini dan alergi
 Tanda-tanda vital terbaru
 Hasil laboratorium : tanggal dan waktu tes dilakukan dan hasil tes sebelumnya
untuk perbandingan
 Riwayat medis
 Temuan klinis terbaru
3. Assessment :
berbagai hasil penilaian klinis perawat
 Apa temuan klinis?
 Apa analisis dan pertimbangan perawat
 Apakah masalah ini parah atau mengancam kehidupan?
4. Recommendation :
apa yang perawat inginkan terjadi dan kapan?
 Apa tindakan / rekomendasi yang diperlukan untuk memperbaiki masalah?
 Apa solusi yang bisa perawat tawarkan dokter?
 Apa yang perawat butuhkan dari dokter untuk memperbaiki kondisi pasien?
 Kapan waktu yang perawat harapkan tindakan ini terjadi?
Sebelum serah terima pasien, perawat harus melakukan :
 Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien terkini.
 Perawat mengkumpulkan data-data yang diperlukan yang berhubungan
dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan.
 Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah
keperawatan yang harus dilanjutkan.
 Perawat membaca dan pahami catatan perkembangan terkini & hasil
pengkajian perawat shift sebelumnya.
 Perawat menyiapkan medical record pasien termasuk rencana perawat harian.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Proses pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa terdiri dari primary assessment,
secondary assessment, focused assessment, dan diagnostic procedure.
2. Konsep primary assessment merupakan proses evaluasi awal yang sistematis dan
penanganan segera pada pasien dewasa yang mengalami kondisi gawat darurat, yang
meliputi Airway maintenance, Breathing dan oxygenation, Circulation dan kontrol
perdarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis singkat dan Exposure dengan
kontrol lingkungan.
3. Konsep secondary assessment yang membahas mengenai proses anamnesis dan
pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai perubahan bentuk, luka dan cedera yang
dialami pasien dewasa.
4. Langkah komunikasi (identification,situation,background,assesment,,recomendation)
antara lain: Situation : Bagaimana situasi yang akan dibicarakan/
dilaporkan?,Background : Apa latar belakang informasi klinis yang berhubungan
dengan situasi?, Assessment : berbagai hasil penilaian klinis perawat,
Recommendation : apa yang perawat inginkan terjadi dan kapan?
5. Perbedaan proses pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa dengan kondisi trauma
dan non trauma adalah pada isi pertanyaan yang ditanyakan (content) pada saat
melakukan anamnesis dan pemeriksaan head to toe yang dilakukan.
B. Saran
1. Dengan komunikasi efektif diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam pemberian
asuhan ke pasien. Komunikasi efektif dengan metode ISBAR akan terbentuk catatan
dokumentasi tidak terpecah sendiri-sendiri. Sehingga disarankan dokumentasi catatan
perkembangan pasien terintegrasi dengan baik, sehingga tenaga kesehatan lain dapat
mengetahui perkembangan pasien.
2. Bagi tenaga kesehatan dapat membantu dalam pengumpulan data terkait keluhan dan
kondisi pasien serta mempercepat pemberian penanganan pada pasien secara tepat.
 DAFTAR ISI

Emergency Nurses Association (2010). Sheehy`s manual of emergency care 6th edition. St. Louis
Missouri : Elsevier Mosby.
Institute for Health Care Improvement. (2011). Nursing assessment form with medical
emergency team (MET) guidelines. Diakses pada tanggal 28 April 2013, dari
http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/NursingAssessmentFormwithMETGuidelines.aspx
Gilbert, Gregory., D’Souza, Peter., Pletz, Barbara. (2009). Patient assessment routine medical
care primary and secondary survey. San Mateo County EMS Agency.
Diklat Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118. (2010). Basic Trauma Life Support and Basic
Cardiac Life Support Edisi Ketiga. Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118.
. Wijaya. (2019). Kegawatan Darurat Dasar.
Curtis, K., Murphy, M., Hoy, S., dan Lewis, M.J. (2009). The emergency nursing assessment
process: a structured framedwork for a systematic approach. Australasian Emergency
Nursing Journal.
Holder, AR. (2002 ).Emergency room liability. JAMA.
Mancini MR, Gale AT.(2011). Emergency care and the law. Maryland: Aspen Publication
Maryuani, Anik & Yulianingsih. (2009). Asuhan kegawatdaruratan. Jakarta : Trans Info Media
Medis.