PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL

FORMAT
HASAN PENGKAJIAN GERONTIK
PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY
PESANTREN ZAINUL HASAN – PROBOLINGGO

1. Pengkajian
A. Riwayatklien/data biografis
1. Nama : Ny. B
2. Alamat : Sidorejo
3. Telp : -
4. Tempat, tanggal lahir : Probolinggo,
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Suku : Madura
7. Agama : Islam
8. Status perkawinan : Cerai mati
9. Pendidikan : SD
10. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. M (Anak)

B. Riwayat keluarga
1. Pasangan
a. Hidup : Sudah meninggal
b. Nama : Tn. S
c. Kematian : 1
d. Tahun meninggal : 2014
e. Penyebab kematian : Proses penuaan
2. Anak-anak
a. Hidup : 4
b. Nama dan alamat : 1. Tn. B Sukorejo
2. Ny.M Sidorejo
3. Tn. W Sukorejo
4. Ny. R Sidorejo

C. Riwayat pekerjaan (narasikan)

1. Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : Ibu Rumah Tangga
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Kebutuhan Ny. B
dipenuhi oleh anak-anaknya

D. Riwayat lingkungan hidup (narasikan)

1. Tipe tempat tinggal : Milik Anaknya
2. Jumlah kamar : 3 kamar
 3. Jumlah orang yang tinggal dirumah : 5 orang .
4. Derajat privasi :
5. Tetangga terdekat : Ny. R (Anak kandung)
6. Alamat/telp : Desa Sidorejo

E. Riwayat rekreasi (narasikan)

1. Hobi/minat
2. Keanggotaan organisasi
3. Liburan/perjalanan
: Ny. B mengatakan bahwa suka beraktifitas
diluar rumah seperti: di luar dekat rumah
menjemur padi atau kebutuhan sehari harinya
: Ny. B mengatakan tidak aktif dalam
mengikuti posyandu lansia
: Ny. B mengatakan bahwa sudah tidak pernah
liburan dikarenakan faktor usia

F. Sumber/sistem pendukung yang digunakan (narasikan)

1. Dokter
2. Rumahsakit
3. Klinik
4. Pelayanankesehatandirumah
5. Makananyangdihantarkan
6. Perawatan sehari-hari
: Ny.B mengatakan bahwa ketika sakit jarang
memeriksakan kepada dokter
: Ny.S mengatakan bahwa ketika sakit tidak
pernah memeriksakan ke Rumah Sakit
: Ny. B mengatakan bahwa ketika sakit
memeriksakan ke Posbindu Desa Sidorejo,
: Ny. B mengatakan bahwa pemeriksaan tensi
darah dilakukan ketika sakit
: Ny. B mengatakan bahwa ketika lagi sakit di
anjurkan oleh bidan atau perawat di berikan
saran untuk makan sehat
: Ny. B mengatakan bahwa tidak melakukan
perawatan kesehatan setiap harinya

G. Deskripsikan khususkebiasaan waktu tidur:

Ny. B mengatakan bahwa setiap hari tidur sehabis isyak yaitu sekitar jam 20.00 – 04.00
dan tidak mengalami kendala apapun dalam melaksanakan istirahat sehari-harinya

H. Status kesehatan saat ini (masing-masingpoint dinarasikan)

1. Status kesehatan umun selama satu tahun yang lalu :
Ny. B mengatakana bahwa selama 1 tahun yang lalu Ny. B tidak pernah jatuh sakit
parah akan tetapi hanya mengalami sakit sendi dan di bagian pinggang belakang di
bagian tulang
2. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Ny. B mengatakan bahwa selama 5 tahun yang lalu Ny. B tidak pernah jatuh sakit
parah akan tetapi hanya mengalami sakit sendi dan di bagian pinggang belakang di
bagian tulang
3. Ke1uhan kesehatan utama (PQRST) :
Ny. B mengatakan bahwa sering sakit pinggang dan lututnya terasa sakit ketika
berjalan.
P : Klien tidak mengetahu factor yang memperberat nyeri
 Q : Nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Pinggang dan lutut kanan dan kiri.
S : 5
T : Ketika berjalan dan Mengangkat beban berat
4. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Ny. B mengatakan bahwa tidak mengetahui akan informasi kesehatan dan kurangnya
terpapar informasi
5. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosamedis :
Ny. B mengatakan bahwa tidak mengalami penyakit yang berbahaya seperti :
penyakit jantung dan organ vital lainnya
6. Obat-obatan :
Ny. B mengatakan jarang mengkonsumsi obat-obatan dikarenakan Ny. B lebih sering
dan percaya akan obat tradisional seperti jamu
7. Status imunisasi :
Ny. B mengatakan bahwa tidak mengingat terkait status imunisasi
8. Alergi :
Ny. B mengatakan tidak ada alergi obat, makanan maupun alergi yang disebabkan
oleh factor lingkungan
9. Nutrisi :
Ny. B mengatakan bahwa tidak pernah melakukan diet dan mengkonsumsi semua
makanan yang diinginkan

I. Status kesehatan masa lalu (narasikan)

1. Penyakit masa anak-anak
2. Penyakit serius/kronik
3. Trauma
4. Perawatan di RS
5. Operasi
6. Riwayat obstetrik
: Ny. B mengatakan saat masa anak-anak hanya
mengalami demam dan flu
: Ny. B mengatakan bahwa tidak mempunyai
penyakit kronik/penyakit berbahaya
: Ny. B mengatakan tidak pernah mengalami riwat
trauma apapun
: Ny. B mengatakan bahwa selama sakit tidak pernah
mengalami perawatan di RS
: Ny. B mengatakan bahwa tidak pernah menjalan
operasi apapun
: Ny. B mengatakan bahwa pada saat melahirkan
jaman dahulu yaitu didukun
J. Riwayat keluarga :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

: Pasien

: Laki – laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

K. Tinjauan system :
1. Umum: Composmentis
a. Kelelahan : Ny. B mengatakan bahwa sering mengalami
kelelahan pada saat beraktivitas
b. Perubahan berat badan 1 tahun : Ny. B mengatakan bahwa berat badannya
tidak mengalami penurunan maupun
kenaikan
c. Perubahan nafsu makan : Ny. B mengatakan bahwa nafsu makannya
baik-baik saja tidak mengalami perubahan
d. Demam : Ny. B tidak demam
e. Keringat malam : Ny. B mengataan tidak pernah mengalami
gejala seperti keringat malam
f. Kesulitan tidur : Ny.B mengatakan tidak mengalami
kesulitas tidur
g. Sering pilek / infeksi : Ny. B mengatakan tidak pernah mempunyai
riwayat infeksi
 h. Penilaian diri terhadap status kesehatan : Ny. B mengatakan apabila semakin
tidak digerakan sendi-sendinya maka
akan terasa lebih sakit
i. KemampuanmelakukanADL : Ny. B mengatakan mampu melakukan ADL
secara mandiri

2. Khusus
a. Integumen :
Kulit kering, keriput, warna sawo matang, Perubahan rambut dan kuku,
Kalus,Pemajanan lama terhadap matahari, Pola penyembuhan lesi danmemar
b. Hemopoetik :
Tidak mengalami Perdarahan /memar abnormal, tidak terdapat
Pembengkakankelenjar limfe,
c. Kepala :
Tidak mengalami Sakit kepala, tidak mengalami Trauma masa lalu, sering
merasa Gatal pada kulit kepala
d. Mata Perubahan penglihatan:
Tidak terdapat Nyeri, tidak mengalami pembengkakan di sekitar mata
e. Telinga:
Terkadang mengalami perubahan pendengaran, tidak mempunyai riwayat
Vertigo, tidak mempunyai riwayat infeksi,
f. Hidung dan sinus:
Rinorea, rabas, Obstruksi, Mendengkur, nyeri pada sinus, drip post nasal, alergi,
tidak mempunyai riwayat infeksi, penilaian dini pada kemampuan olfaktori
g. Mulut dan tenggorokan :
Tidak mengalami sakit tenggorokan, tidak terdapat Lesi/ulkus, tidak Serak,tidak
mengalami perubahan suara, tidak ada kesulitan menelan, tidak mengalami
perdarahan gusi, terdapat karies,1x gosok gigi dalam sehari,tidak mempunyai
gigi palsu
h. Leher:
Tidak ada kekakuan, Nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa,tidak mengalami
keterbatasan gerak
i. Payudara:
Tidak terkaji
j. Pernapasan:
Tidak batuk, tidak sesak nafas,
k. Kardiovaskuler :
Tidak terdapat Nyeri/ ketidaknyamanan dada, Palpitasi, tidak sesaknafas,
Dispnea noetural paroksimal, Ortopnea, Murmur, Edema,Varises, Kaki timpang,
Parestesia, Perubahan warna kaki
l. Gastrointestinal :
Tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak mual/muntah, tidak terdpat perubahan napsu
makan, tidak mengalami Intoleranmakan, tidak mengalami nyeri,
m. Perkemihan :
Frekuensi kurang lebih 4x sehari, tidak terdapat nyeri saat berkemih
n. Genetik reproduksi wanita :
Tidak terdapat nyeri pelvis, tidak mempunyai penyakit kelamin, tidak
mempunyai riwayat Infeksi, sudah tidak menstruasi selama 30 tahun
o. Muskuloskeletal :
Terdapat nyeri persendian, tersapat kekakuan, tidak mengalami
pembengkakansendi, Nyeri punggung, dampakADL yaitu sedikit menghambat
ketikan hendak melakukan aktivitas
p. Sistem saraf pusat:
Tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami kejang, tidak mempunyai
riwayat cidera kepala, sering keliru dalam memanggil nama-nama cucunya dan
cicitnya
q. Sistem endokrin :
Intoleran panas/dingin, goiter, Pigmentasi kulit, perubahan rambut yaitu
berwarna putih.
r. Psikososial :
Tidak mengalami kecemasan, tidak Depresi, klien sering dibantu oleh anak-
anaknya didalam mengambil keputusan, terkadang mengalami
kesulitankonsentrasi
s. Pengkajian multidimensional (fungsional dan psikososial)
1. KATzlndeks
2. Bartellndeks
3. MMSE
4. SPMSQ
5. GDS
II. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

.

1. Ds : Nyeri Akut Agen pencedera

Ny. B mengatakan bahwa lututnya fisiologis
terasa sakit ketika berjalan, pinggang (penurunan fungsi
belakang pada saat bangun tidur tulang.
P: Klien tidak mengetahu factor
yang memperberat nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R :Pinggang dan lutut kanan dan kiri
S:5
T : Ketika berjalan dan Angkat
barang berat
Do:
- Ttv : TD : 130/90 mmHg
S : 36,2
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
- Wajah klien tampak meringis
- Bersikap protektif ( klien tampak
waspada apabila nyeri timbul )

2. Ds : Gangguan Mobilitas Nyeri

Ny. B mengatakan apabila pada saat Fisik
berjalan dan bangun tidur kedua
lutut terasa sakit dan pinggung
belakang
Do :
- Rentan gerak (ROM) menurun
- Sedi kaku
- Gerakan terbatas

3. Ds : Defisit Pengetahuan Kurang terpapar

Ny. B mengatakan bahwa tidak Tentang LBP informasi
mengetahui penyebab dari sakitnya
(nyeri sendi dibagian lutut dan
pingang)
Ds :
- Menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
 penyebab/ informasi mengenai
nyeri dipinggang dan lututmya.

III. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi

. Keperawatan Keperawatan Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI)
1. Nyeri akut b.d 1. Tingkat nyeri L.08066 1. Manajemen nyeri I.08238
agen pencedera a. Kemampuan menuntaskan Observasi
aktivitas meningkat
fisiologis - Identivikasi lokasi,
b. Keluhan nyeri menurun
(penurunan c. Kesulitan tidur menurun karakteristik, durasi,
fungsi tulang. 2. Kontrol nyeri L.08063 frekuensi, kualitas, dan
a. Kemampuan mengenal
intensitas nyeri
onset nyeri meningkat
b. Kemampuan mengenali - Identifikasi skala nyeri
penyebab nyeri meningkat - Identifikasi respon
c. Kemampuan
nyeri non verbal
menggunakan teknik non-
farmakologis meningkat - Identifikasi factor yang
d. Keluhan nyeri menurun memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan ternik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
- Control lingkungan
 yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kompres dingin I.08234
Terapeutik
- Pilih metode kompres
yang nyaman dan
mudah didapat
- Pilih lokasi kompres
Edukasi
- Jelaskan prosedus
penggunaan kompres
dingin
- Ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin

2. Gangguan 1. Mobilitas fisik L.05042 1. Dukungan Mobilisasi

mobilitas fisik a. Pergerakan ekstremitas Observasi
meningkat - Identivikasi keluhan
b.d Nyeri
b. Kekuatan otot meningkat nyeri atau keluhan fisik
c. Rentan gerak (ROM) lainnya
meningkat - Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 - Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
2. Edukasi latihan fisik I.12389
Observasi
- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan
yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
- Ajarkan teknik
pernafasan yang tepat
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen
selama latihan fisik

3. Defisit 1. Tingkat Pengetahuan L.12111 1.Edukasi Kesehatan I.12383

Pengetahuan a. Perilaku sesuai anjuran Observasi
Tentang LBP b.d meningkat - Identifikasi kesiapan
b. Perilaku sesuai dengan dan kemampuan
Kurang terpapar
pengetahuan meningkat menerima informasi
informasi c. Persepsi yang keliru Teraupetik
terhadap masalah menurun
d. Perilaku membaik - Sediakan materi dan
2. Motivasi L. 09080 media pengaturan
aktivitas dan istirahat
a. Upaya menyusun rencana
- Berikan kesempatan
tindakan meningkat
pada pasien dan
b. Perilaku bertujuan
 meningkat keluarga untuk
c. Keyakinan positif bertanya
Edukasi
- Jelaskan factor resiko
yang dapat
mempengarui
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
2. Edukasi Aktivitas/Istiraht
I.12362
Observasi
- Identivikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pengaturan
aktivitas dan istrirahat
- Berikan kesempatan
pada klien untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
IV. Implementasi Keperawatan

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi TTD

. Keperawatan

1. Minggu Nyeri akut b.d 10.00 1. Membina hubungan saling percaya dengan cara menanyakan
10-5-2020 agen pencedera kepada klien apakah bersedia menjadi responden dan klien
fisiologis bersedia
(penurunan fungsi 10.17 2. Menanyakan pada klien terkait nyeri dan klien mengatakan bahwa
tulang. pada saat berjalan dan bangun tidur kedua lututnya terasa sakit
P: Klien tidak mengetahu factor yang memperberat nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Pinggang dan lutut kanan dan kiri
S:5
T : Ketika berjalan dan bangun tidur
10.19 3. Melakukan pemeriksaan TTV : TD : 130/90 mmHg
S : 36
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
10.35 4. Mengajarkan teknik non farmakologi pada klien seperti tarik nafas
dalam selama nyeri timbul dan menganjurkan pada klien agar
klien lebih rileks

2. Minggu Gangguan 10.50 1. Menanyakan pada klien apakah ada organ selain lutut yang
10-5-2020 mobilitas fisik b.d mengalami nyeri dan klien mengatakan tidak ada
Nyeri 11.00 2. Melibatkan keluarga untuk membantu klien dan keluarga (anak)
bersedia
3. Menanyakan pada klien apakah sudah siap untuk melakukan
 11.11 latihan ROM aktif dank lien bersedia dan siap
4. Mengajarkan pada klien ROM aktif yaitu seperti menggerakan
11.15 sendinya secara perlahan dan bertahap

3. Minggu Defisit 11.20 1. Menanyakan pada klien apakah klien mengetahuipenyebab nyeri
10-5-2020 Pengetahuan itu timbul dan klien menjawab tidak mengetahui penyebabnya
Tentang LBP b.d 11.25 2. Menanyakan pada klien apakah sudah siap untuk mendapatkan
Kurang terpapar informasi kesehatan dan klien menjawab sudah siap
informasi 11.30 3. Menjelaskan kepada klien penyebab dan factor nyerinya seperti
salah satu faktornya adalah factor degeneratir/factor usia
V. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Minggu Nyeri akut b.d agen 11.15 S : Ny. B mengatakan bahwa lututnya terasa sakit dan pinggang
10-5-2020 pencedera fisiologis bagian belakang di saat berjalan dan bangun tidur
(penurunan fungsi P : Klien tidak mengetahui factor memperberat nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk jarum
tulang.
R : pinggang dan Lutut kanan dan kiri
S:5
T : ketika berjalan dan mengangkat beban berat
O : - TTV : TD : 120/70 mmHg
S : 36c
N : 95x/menit
RR : 20x/menit
- Wajah klien tampak meringis
- Bersikap protektif ( klien tampak waspada apabila nyeri
timbul)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Menejemen nyeri
2. Kompres air dingin
2. Minggu Gangguan mobilitas 11.20 S : Ny. B mengatakan apabila pada saat berjalan dan mengangkat
10-5-2020 fisik b.d Nyeri beban berat kedua lutut dan pinggungnya terasa sakit
O : - Rentan gerak (ROM) menurun
- Sendi kaku
- Gerakan terbatas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Edukasi latihan fisik

3. Minggu Defisit Pengetahuan 11.30 S : Ny. B mengatakan bahwa tidak mengetahui penyebab dari
10-5-2020 Tentang LBP b.d sakitnya (nyeri sendi dibagian pinggang)
Kurang terpapar O : - Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah
informasi - Kebingungan pada saat ditanya penyebab/informs
mengenai nyeri pada lutut dan pinggangnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Edukasi kesehatan yaitu tentang factor yang memperberat
nyeri
Lampiran ; Pedoman skrinning status emosi dan kognitf
PENGKAJIAN TENTANG MMSE
Petunjuk Pengisian
Berilah nilai (sesuai poin) pada kolom yang tersedia untuk jawaban nilai!

N Jawaban
Pernyataan
o Nilai Jumlah
1 Onientasi(nilai max 10)

1. Tanggal berapa sekarang, bulan apa, tahun berapa, musim apa 1. (3)
dan hari apa(tiap jawaban poin) 6
2. Dimana kita sekarang, negara mana, wilayah, propinsi, dan desa 2. (3)
2 Registrasi(nilai max 3)

 perawat menyebutkan 3 benda, tiap benda di jelaskan 1 detik, 1. (4) 4

klien diminta mengulang nama benda, pengulangan 6 kali
3 Perhatian dan kalkulasi(nilai max 5)

1. Dimintamenghitung hasil 100 dikurangi 7, hasilnya kembali 1.(1)

kurangi 7lagi, sebanyak 5 kali pengurangan (nilai sesuai
1
benamya), skor benar adalah jumlah benar sebelum salah Atau
menyebutkan huruf yang menyusun kata dunia yang di balik,
nilai adalah jumlah benar huruf sebelum salah menyebut urutan
huruf
4 Mengingat kembali (nilai max 3)
1. (3)
3
Menyebutkan 3 benda yang sudah dijelaskan di poin 2, tiap benda yang
diingat mendapat skor I
5 Bahasa (nilai max 9)
‘
1. Menyebutkan /nama 2 benda(nilai tiap benda 1) 1. (2)
2. Pengulangan : ulangi hal berikut “talc ada jika, dan, atau 2. (0)
tapi”4nilai 1
3. Ikuti perintah 3 langkah : “ambil secarik kertas dengan tangan 3. (1) 3
kanan anda, lipat menjadi 2, dan taruh dilantai “4 nilai mak 3
4. Baca dan ikuti penintah mi (penlihatkan bahan-bahan tertulis) 4. (0)
“tutup mata anda” 4 nilai 1
5. Tuliskan satu kalimat - nilai 1 5. (0)
6. Menyalin gambar ( polgon kompleks) 4 nilai 6. (0)
Total skor 17

Jika skor ≥ 21, klien mengalami masalah kognitif, nilai max 30

Hasil Pemeriksaan: 6+4+1+3+2+0+1+0+0+0 = 17
Lampiran : Pedoman skrinning status intelegensia
PENGKAJIAN SPMSQ
Petunjuk Pengisian
Hitunglah jumlah kesalahan dan jawaban, Berilab tanda √ pada jawaban

N
DAFTAR PERTANYAAN BEN SALAH BENAR
O
1 Tanggal berapakah hari ini? √
2 Hari apakah hariini? √
3 Apakah tempat ini? √
4 Berapakah no telp/ no rumah/ namajalan? √
5 Berapakah usia anda? √
6 Kapan anda lahir √
7 Siapa nama presiden sekarang? √
8 Siapa nama presiden sebelumnya? √
9 Siapa nama ibumu? √
10 20 dikurangi 3 dan seterusnya? √

Penilaian artijumlah kesalahan

0-2 kesalahan : intelegensi baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
8-10 kesalahan : gangguan intelekberat
Lampiran : Penilaian depresi pada lansia
Penilain tingkat depresi dengan GDS
Lingkarilah nilai pada pilihan jawaban

Nilai
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0√ 1
Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat—minat
2 1√ 0
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0√
4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan? 1 0√
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 0√ 1
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada
6 1√ 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidupanda? 0√ 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0√
Apakah anda Iebih senang tinggal di rumah dan pada pergi ke luar dan
9 1√ 0
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan
10 1√ 0
anda di bandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? 0√ 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? 1 0√
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0√ 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak adaharapan? 1 0√
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dan pada
15 1 0√
anda?

Penilaian kesimpulan oleh pengkaji: ………………………………..

Lampiran

KATz Indeks (menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis dan
untuk menggambarkan tingkat fungsional klien (mandiri atau tergantung)

Mampu secara mandiri

No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Toilet √
4 Berpindah √
5 Kontinen √
6 Makan √

Kriteria: Hasil penilaian

A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah , ke kamar kecil, berpakaiaan, dan
mandi
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dan fungsitersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaiaan dan satu fungsi
tambahanKemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaiaan, dan kekamar kecil
dan satu fungsi tambahan
E. Kemandinian dalam semua hal kecuali mandi, perpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
F. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain2: tergantung pada sedikitnya 2 fungsi tetapi tidak dapat dikiasifikasikan C,D,EdanF
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi: 2x sehari
Jumlah : porsi sedang
1 Makan 5 10√ (setenga piring) dihabiskan
Jenis : nasi, sayur, tempe,
tahu, ikan
Frekuensi :kurang lebih 7
gelas /hari
2 Minum 5 10√
Jumlah : 7 gelas
Jenis : air putih , kopi
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, Tidak menggunakan kursi
3 5 – 10 15√
sebaliknya roda
Personal toilet ( cuci muka, menyisir rambut, Frekuensi : mandi 2x
4 gosok gigi ) 0 5√ sehari, gosk gigi 1x sehari,
menyisir rambut 1x sehari
Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, Dilakukan secara mandiri
5 5 10√
menyeka tubuh, menyiram)
Frekuensi : mamndi 2x
6 Mandi 5 15√
sehari
Dilakukan secara mandiri
7 Jalan di permukaan datar 0 5√
Dilakukan secara mandiri
8 Naik turun tangga 5 10√
Dilakukan secara mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10√
Frekuensi : 2x sehari
10 Kontrol Bowel ( BAB ) 5 10√
Konsisten : cair
Frekuensi : kurang lebih
4x sehari
11 Kontrol Bladder ( BAK ) 5 10√
Warna : kuning dan
bau khas
12 Olah raga / latihan 5√ 10 Frekuensi : tidak pernah
berolahraga akan tetapi Ny.
K sering membantu
anaknya
 Jenis : menjemur
ikan
Jenis : kerumah anak
terdekat menemui cucu dan
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10√ cicit
Frekuensi : kurang lebih 1
minggu 2 kali
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total