Banyuwangi, 20 November 2019

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
: Izmi Latifa Navida
: Banyuwangi, 03 Oktober 1997
: Perempuan
: Ahli Pertama - Guru Biologi
: S1 Pendidikan Biologi
: SMK Negeri Kalibaru Banyuwangi
: Dusun Semalamg RT/RW: 001/002, Desa Sumbersari, Kecamatan
Srono, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur
: 082247525951

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubernur Jawa Timur untuk ditetapkan
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Izmi Latifa Navida )