Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLTIUS

A.    IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama lansia (inisial) : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama :
Usia :
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan :
Alamat                        :                
Pekerjaan :

B.    RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak
5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol,
klien juga tidak mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan
makanan berminyak. Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

2. Riwayat kesehatan yang sekarang


Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini
yaitu sejak 3 bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan
kolesterol namun tidak rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali.
Kontrol terakhir hasil GDS = 251 mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum
Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg 1x1. Klien mengatakan masih suka makan
gorengan dan makanan bersantan juga minum yang manis. Klien mengatakan sejak 3
bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat beraktivitas.

3. Riwayat kesehatan keluarga


Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga
terdahulu, namun anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun
kolesterol tinggi.

Klien mengatakan sudah lama mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini yaitu sejak 3


bulan yang lalu. Klien mengatakan sudah minum obat untuk DM dan kolesterol namun tidak
rutin. Klien rutin datang ke Posbindu setiap satu bulan sekali. Kontrol terakhir hasil GDS = 251
mg/dl, kolesterol = 386 mg/dl. Obat yang diminum Metformin 500 mg 3x1, Simvastatin 10 mg
1x1. Klien mengatakan masih suka makan gorengan dan makanan bersantan dan minum yang
manis. Klien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu mempunyai keluhan cepat merasa lelah saat
beraktivitas.
D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM dan kolesterol tinggi sejak 5 tahun yang
lalu. Selama 5 tahun klien tidak rutin minum obat untuk DM dan kolesterol, klien juga tidak
mengatur pola makannya, klien masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak.
Klien pernah menjalani operasi hernia pada tahun 2011.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu, namun
anak-anak klien belum ada yang menderita penyakit DM maupun kolesterol tinggi.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tn. S tinggal dirumah bersama dengan istrinya. Rumah anak-anak Tn. S bersebelahan dengan
rumah Tn. S. Lingkungan tempat tinggal Tn. S bersih, jalan rata namun agak licin karena
berlumut, tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding, penerangan di rumah
Tn. S cukup terang pada siang karena terdapat jendela dan ventilasi yang dibuka setiap pagi dan
pada malam hari lampu penerangan cukup terang namun penerangan di kamar mandi agak redup.

G.    RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu di dalam
rumah, klien mengisi waktu luang dengan membaca majalah.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN


1.         Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Tn. S tercukupi oleh anak-anak Tn. S, makan dan keperluan sehari-
hari Tn. S disediakan oleh anak-anak Tn.S.
2.         Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari istri, anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Tn. S. Tn. S juga mendapat dukungan dari teman-teman lansia di
lingkungannya yang rutin bertemu saat datang di Posbindu.

I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS


Tn. S mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Idul Fitri karena pada hari itu semua
keluarganya berkumpul dan merayakan hari itu bersama-sama.

J.      TINJAUAN PER SISTEM


1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 130/80 mmHg
b Nadi : 82 x/menit
c RR : 23 x/menit
d Suhu : 36,5 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit kering, akral
dingin
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 4 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak ada
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien menggunakan kaca mata
baca
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, tidak
terdapat kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga
f Membran timpani : Membran timpani utuh
g Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran mulai
menurun, klien sudah tidak
mampu mendengar suara yang
pelan
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung

7 Mulut dan tenggorokan


Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
i Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan menelan makanan,
namun klien mempunyai
kesulitan untuk mengunyah
makanan karena sudah banyak
gigi yang tanggal
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
b Pembesaran  kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
9 Dada  dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
1 Pernafasan
0
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi  dan krekles    
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
1 Kardiovaskuler
1
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 82 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
1 Gastrointestinal
2
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
1 Perkemihan
4
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
5
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Ada
Klien jarang memakai alas
kaki
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Kesemutan pada kedua kaki
1 SSP (N I – XII)
6
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas, klien menggunakan alat
bantu kaca mata untuk
membaca
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu menggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran sudah
mulai menurun
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
1 Sistem Endokrin
7
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Terdapat riwayat penyakit
metabolik seperti DM
1 Genetalia dan anal
8
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak
K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik
dengan istri,  anak, menantu
,cucu, cicit dan orang-orang
lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia berinteraksi  : Tn. S berinteraksi dengan
dengan teman teman lansia saat datang di
Posbindu.
Stabilitas emosi : Tn. S selalu tenang dan tidak
pernah marah-marah.
Harapan klien : Klien mengatakan ingin
tubuhnya sehat.
Frekuensi kunjungan keluarga : Keempat anak Tn. S tinggal
berdekatan dengan rumah
Tn.S, hanya 1 anak Tn. S yang
tinggal di luar kota dan
mengunjungi Tn. S 3 bulan
sekali.
Pertengkaran dengan  teman : Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
Curiga dengan teman : Tidak ada
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : Klien Tn. S sudah tidak bekerja
lagi, dulu Tn. S bekerja sebagai
pedagang.
Penghasilan : Saat ini biaya kehidupan Tn. S
dipenuhi oleh anak-anak Tn.S
Asuransi  kesehatan/jaminan : Klien Tn. S memiliki jaminan
pelayanan kesehatan kesehatan (BPJS).
Jumlah keluarga : Klien memiliki 5 orang
anak, 5 orang
menantu, 12 cucu dan 3 cicit
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 :
Mengalami kesulitan tidur? : Klien tidak mengatakan
mengalami kesulitan
tidur. Klien dapat tidur pada
siang hari dan pada malam hari
tidak sering terbangun.
Merasa gelisah? : Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
Sering murung dan menangis : Klien mengatakan tidak pernah
sendiri? merasa murung dan menangis.
Klien mengatakan selalu
bahagia dan bersyukut.
Sering khawatir? : Klien mengatakan kawatir bila
badan tidak sehat.

L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN


Indeks KATZ
Klien Tn. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 5 x sehari
5   : bantuan Jumlah ± 1000 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 1 x
menyisir rambut, gosok gigi) sehari pada sore hari
0   : bantuan
5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5   : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0   : bantuan
5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5   : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5   : bantuan
No Kriteria Skor Keterangan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 2 hari sekali
5   : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 5-7 x/hari
5   : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Klien berolahraga jalan
5   : bantuan kaki setiap pagi hari.
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang dengan membaca
5   : bantuan majalah.
10 : mandiri
Keterangan :   
130       : Mandiri
                        65-125  : Ketergantungan sebagian
                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel


Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. S
memperoleh total skor 130 yang berarti Tn. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4

Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
            Kategori skor :
            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Tn. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Tn. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN


1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
23
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Senin
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 3 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 87 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien
tahun lahir)? menjawab 1930
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sekarang? menjawab tidak
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien
menjawab Nasti
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara 17 -3 = 13
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien  Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. S
menjawab 7 pertanyaan dengan benar dan menjawab 3 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan intelektual ringan.
2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□   Tahun : 2017 (benar)
□   Musim : Hujan (benar)
□   Tanggal : 23 (benar)
□   Hari: Senin (benar)
□   Bulan : Januari(benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□   Kabupaten Semarang (benar)
□   Kecamatan Ungaran (benar)
□   Kelurahan Candi (benar)
□   Dusun Siroto (benar)
□   RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□   Obyek 2 : Kantor (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
100 - 7 = 93
93 - 7 = 87

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi


ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□   Obyek 1 : Rumah Sakit (benar)
□   Obyek 2 : Kantor (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□   Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk mengulang
kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□   Tak ada jika (salah)
□   Dan (salah)
□   Atau (salah)
□   Tetapi (salah)

Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□   Ambil kertas (benar)
□   Lipat dua (benar)
□   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal


berikut  Tutup mata anda
□   Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 22

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik


18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Tn.S memperoleh total skor
sebanyak 22, Tn. S termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan

3.      Skala depresi
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK -
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan - YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK -
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 5
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi
Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Tn. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Tn.S memperoleh total
skor sejumlah 5 sehingga Tn. S dapat dikategorikan dalam kategori kemungkinan depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN


Kebiasaan merokok : Tn. S pernah merokok,
nemun sejak 3 tahun yang
lalu Tn. S sudah berhenti
merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Kadang-kadang
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, susu, kopi
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 8 jam
Gangguan tidur : Tidak ada. Tn.S dapat tidur
nyenyak pada malam hari dan
dapat tidur siang
Penggunaan waktu luang : Membaca majalah
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Tidak ada. Tn. S hanya
dilakukan menghabiskan waktu dirumah
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 1x sehari pada oagi hari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari pagi dan sore
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 1x sehari pagi setelah mandi

O.  PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Metformin 500 mg 3 x 1
2 Simvastatin 10 mg 1x1

P.     ANALISA DATA
Hari/ Data Etiologi Problem
Tgl/ Jam
Senin DS : Hiperglikemi (DM) Ketidak-
23/01/17         Klien mengeluh kedua   efektifan
13.00 kakinya terasa kesemutan perfusi
namun tidak mati rasa. jaringan
        Klien mengatakan perifer
sudah lama mengalami (00204)
Komplikasi
keluhan kesemutan seperti
vaskuler
yang dirasakan saat
ini yaitu sejak 3
bulan yang lalu.
DO :
        CRT 4 detik.
Mikro vaskuler
        Turgor kulit kering, akral
dingin
Neuropati
 

Parestesia
Senin DS : Hiperglikemi (DM) Keletihan
23/01/17         Klien mengatakan sejak   (00090)
13.05 3 bulan yang lalu
mempunyai keluhan cepat
merasa lelah saat
beraktivitas.
Glukosa intrasel
DO :
menurun
        Indeks KATZ Klien Tn.
S termasuk dalam
Proses
kategori mandiri dalam
pembentukan
makan, kontinensia (BAB
ATP/energi
dan BAK), menggunakan
terganggu
pakaian, mandi, pergi ke
 
toilet dan berpindah.
        TD : 130/80 mmHg
        Nadi : 82 x/menit
        RR : 23 x/menit
Kelesuan
fisiologis

Keletihan
Senin DS: Hiperglikemi (DM) Resiko
23/01/17 -       Klien mengatakan fungsi   Cedera
13.10 penglihatannya sudah (00035)
berkurang, sudah tidak
mampu lagi melihat jarak
jauh dengan jelas, dan
Komplikasi
menggunakan alat bantu
vaskuler
kaca mata untuk
membaca.
-       Klien mengeluh kakinya
kesemutan tapi tidak mati Mikro vaskuler
rasa.
-       Klien mengatakan jarang
memakai alas kaki. Retinopati
DO :
-       Lingkungan tempat Penglihatan tidak
tinggal Tn. S bersih, jalan jelas
rata namun agak licin
karena berlumut, tidak Gangguan sensasi
ada sampah berserakan,
kamar tidur klien tampak
rapi, lantai rumah dari
keramik, lantai kamar
mandi agak licin dan tidak
ada pegangan dinding,
penerangan di rumah Tn.
S cukup terang pada siang
karena terdapat jendela
dan ventilasi yang dibuka
setiap pagi dan pada
malam hari lampu
penerangan cukup terang
namun penerangan di
kamar mandi agak redup.
-       Klien mampu bergerak
dengan bebas.
-       Ada tremor.
-       Barthel Indeks Tn. S
memperoleh total skor
130 yang berarti Tn. S
dalam kategori mandiri.
Senin DS : Ketidak-
23/01/17 -       Klien mengatakan masih Kurangnya efektifan
13.10 suka makan gorengan dan informasi tentang manajemen
makanan bersantan dan penyakit kesehatan
minum yang manis. (00078)
-       Klien mengatakan
mengetahui menderita Kurang
penyakit DM dan pengetahuan
kolesterol tinggi sejak 5 tentang program
tahun yang lalu. Selama 5 terapeutik
tahun klien tidak rutin
minum obat untuk DM
dan kolesterol, klien juga
tidak mengatur pola
makannya, klien masih
mengkonsumsi banyak
gula dan makanan
berminyak.
DO :
-       GDS = 251 mg/dl,
kolesterol = 386 mg/dl.
-       Terdapat parestesia dan
retinopati diabetik.
-       SPMSQ : Tn. S termasuk
dalam kategori kerusakan
intelektual ringan.
-       MMSE : Tn. S termasuk
dalam kategori kerusakan
aspek fungsi mental
ringan.
-       Skala Depresi : Tn. S
dapat dikategorikan dalam
kategori kemungkinan
depresi.

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.      Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes melitus (00204).
2.      Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (00090).
3.      Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi (00035).

4.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang


program terapeutik (00078).

S.        INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
. Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Senin Ketidakefektifan Domain II : Domain II : Novias
23/01/17 perfusi jaringan Kesehatan Fisiologis
13.15 berhubungan Fisiologi Kompleks
dengan diabetes Kelas : Jantung Kelas :
melitus (00204). Paru Manajemen
Outcomes : Perfusi
Perfusi Jaringan Jaringan
Perifer (0407) Intervensi :
Indikator : Pencegahan
        Pengisian kapiler Sirkulasi
jari (4 - 5) (4070)
        Suhu kulit ujung a.       Lakukan
kaki dan tangan penilaian
(3 - 4) sirkulasi perifer
        Parestesia (3 - 4) (nadi perifer)
secara
komprehensif.
b.      Monitor panas,
kemerahan,
nyeri, parestesia
pada
ekstremitas.
c.       Ajarkan klien
cara perawatan
kaki dan kuku.
d.      Ajarkan senam
kaki diabetik.
e.       Anjurkan klien
menggunakan
pelembab pada
kulit kaki yang
kering.
2. Senin Keletihan Domain I : Fungsi Domain I : Novias
23/01/17 berhubungan Kesehatan Fisiologis
13.20 dengan kelesuan Kelas : Dasar
fisiologis Pemeliharaan Kelas :
(00090). Energi Manajemen
Outcomes : Aktivitas dan
Tingkat Kelelahan Latihan
(0007) Outcomes :
Indikator : Manajemen
        Kelelahan (3 - 4) Energi (0180)
        Kelesuan (3 - 4)        Diskusikan
        Tingkat stres (3 - dengan klien
4) jenis dan
banyaknya
aktivitas yang
bisa dilakukan.
b.         Anjurkan klien
menjaga asupan
nutrisi adekuat.
       Monitor sistem
kardiorespirasi
klien (TD, nadi,
RR).
d.        Lakukan ROM
aktif/pasif
untuk
mengurangi
ketegangan
otot.
       Anjurkan tidur
siang.
3. Senin Resiko cedera Domain IV : Domain IV : Novias
23/01/17 berhubungan Pengetahuan Keamanan
13.25 dengan gangguan tentang Kesehatan Kelas :
sensasi (00035). & Perilaku Manajemen
Kelas : Risiko
Pengetahuan Outcomes :
tentang Kesehatan Pencegahan
Outcomes : Jatuh (6490)
Pengetahuan a.       Anjurkan
Pencegahan Jatuh keluarga klien
(1828) menyediakan
Indikator : pencahayaan
        Alas kaki yang yang cukup
tepat (2 - 4) terang.
b.         Penggunaan b.      Anjurkan klien
pencahayaan menggunakan
lingkungan yang alas kaki yang
benar (2 - 4) aman.
        Strategi untuk c.       Anjurkan klien
menjaga menghindari
permukaan lantai permukaan
tetap aman (2 - 4) lantai yang
d.        Kondisi kronis licin.
yang meningkatkand.      Ajarkan klien
risiko jatuh (2 - 4) untuk
memodifikasi
gaya berjalan
(terutama
kecepatan dan
pergerakan).
4. Senin Ketidakefektifan Domain IV : Domain III : Novias
23/01/17 manajemen Pengetahuan Perilaku
13.25 kesehatan tentang Kesehatan Kelas :
berhubungan & Perilaku Pendidikan
dengan kurang Kelas : Pasien
pengetahuan Manajemen Outcomes :
tentang program Kesehatan Pengajaran :
terapeutik Outcomes : Proses
(00078). Manajemen Diri : Penyakit
Diabetes (1619) (5602)
Indikator :        Kaji tingkat
a.       Melakukan pengetahuan
tindakan klien tentang
pencegahan dengan proses penyakit.
perawatan kaki (1b.-          Berikan
4) penyuluhan
b.         Menjalani aturan tentang
pengobatan sesuai penyakit klien
resep (2 - 4) (Diabetes
         Memantau glukosa Mellitus).
darah (3 - 5)        Jelaskan
d.        Mengikuti diet tentang
yang program terapi.
direkomendasikand.        Diskusikan
(2 - 4) tentang
        Berpartisipasi perubahan gaya
dalam olahraga hidup.
yang        Ajarkan teknik
direkomendasikan relaksasi otot
(1 – 4) progresif.
        Melakukan
kebiasaan hidup
secara rutin (2 - 4)

T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Selasa 1.         Mengajarkan senam S : Tn. S mengatakan sudah Novias
24/01/17 kaki diabetik. memahami langkah-langkah
09.30 senam kaki diabetik dan akan
rutin mempraktekkan senam.
O : Tn. S mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik.
1. Selasa 2.      Mengajarkan klien caraS : Tn. S mengatakan sudah Novias
24/01/17 perawatan kaki dan memahami cara merawat kaki
10.00 kuku. dan kuku, dan akan
mempraktekkannya.
O : Tn. S mampu menyebutkan
kembali cara merawat kaki dan
kuku.

1. Selasa 3.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan Novias


24/01/17 menggunakan pelembab menggunakan lotion pada kulit
10.30 pada kulit kaki yang kakinya.
kering. O : Tn. S mengoleskan lotion pada
kulit kaki dan kulit yang
kering.
2. Rabu 4.      Berdiskusi dengan klienS : Tn. S mengatakan aktivitas Novias
25/01/17 jenis dan banyaknya yang bisa dilakukan hanya
09.00 aktivitas yang bisa kebutuhan dasar seperti ke
dilakukan. kamar mandi dan makan, dan
mengisi waktu luang dengan
membaca majalah.
O : Tn. S mampu memilih dan
membatasi aktivitas fisiknya.
2. Rabu 5.      Melatih ROM aktif S : Tn. S mengatakan otot-ototnya Novias
25/01/17 untuk mengurangi terasa lemas setelah dilatih.
09.15 ketegangan otot. O : Tn. S mampu mengikuti
gerakan dengan benar.
2. Rabu 6.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan tetap Novias
25/01/17 menjaga asupan nutrisi makan 3 kali sehari dan tidur
09.45 adekuat dan siang jika bisa.
menganjurkan untuk O : Tn. S tampak segar.
tidur siang.
1. Rabu 7.      Monitoring panas, S : Tn. S mengatakan kesemutan Novias
25/01/17 kemerahan, nyeri, sudah berkurang dan sudah
10.00 parestesia pada berlatih senam kaki.
ekstremitas, pengisian O : Tidak ada kemerahan pada
kapiler perifer. ekstremitas. CRT 3 detik.
2. Rabu 8.      Monitoring sistem S : Tn. S mengatakan sudah Novias
25/01/17 kardiorespirasi klien membatasi aktivitasnya.
10.00 (TD, nadi, RR). O : TD = 130/80 mmHg, Nadi =
85 x/menit, RR = 22 x/menit.
3. Kamis 9.      Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan Novias
26/01/17 menyediakan mengganti lampu dirumahnya
13.00 pencahayaan yang dengan lampi yang lebih
cukup terang. terang.
O : Penerangan rumah Tn. S
redup.

3. Kamis 10.  Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan Novias


26/01/17 menggunakan alas kaki memakai alas kaki yang aman.
13.10 yang aman. O : Tn. S memakai alas kaki yang
aman.
3. Kamis 11.  Menganjurkan klien S : Tn. S mengatakan akan Novias
26/01/17 menghindari permukaan berhati-hati bila berjalan di
13.15 lantai yang licin. permukaan lantai yang licin.
O : Lantai dikamar mandi Tn. S
licin.
3. Kamis 12.  Mengajarkan klien S : Tn. S mengatakan akan Novias
26/01/17 untuk memodifikasi berjalan pelan-pelan.
13.20 gaya berjalan. O : Tn. S tampak mempraktekkan
gaya berjalan yang pelan-pelan.
4. Kamis 13.  Memberikan S : Tn. S mengatakan sudah Novias
26/01/17 penyuluhan tentang lima memahami tentang lima pilar
13.20 pilar Diabetes Mellitus. Diabetes Mellitus.
O : Tn. S mampu menyebutkan
lima pilar DM : obat, diet,
edukasi, latihan fisik dan
monitor kadar gula darah.
2,3. Kamis 14.  Monitoring sistem S : Tn. S mengatakan sudah rutin Novias
26/01/17 kardiorespirasi klien senam kaki sehingga
13.30 (TD, nadi, RR), kesemutan sudah mulai
parestesia, kemerahan berkurang.
ekstremitas. O : TD = 120/80 mmHg, Nadi =
80 x/menit, RR = 20 x/menit,
tidak tampak adanya
kemerahan pada ekstremitas.
4. Jumat 15.  Mengajarkan teknik S : Tn. S mengatakan otot Novias
27/01/17 relaksasi otot progresif. tubuhnya terasa rileks.
09.00 O : Tn. S mampu mengikuti teknik
relaksasi otot progresif seperti
yang diajarkan.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Rabu Ketidakefektifan S: Novias
25/01/17 perfusi jaringan         Tn. S mengatakan sudah memahami
12.00 berhubungan dengan langkah-langkah senam kaki diabetik
diabetes melitus dan sudah rutin mempraktekkan senam.
(00204).         Tn. S mengatakan sudah memahami
cara merawat kaki dan kuku, dan sudah
mempraktekkannya.
        Tn. S mengatakan akan menggunakan
lotion pada kulit kakinya.
        Tn. S mengatakan kesemutan sudah
berkurang dan sudah berlatih senam
kaki.
O:
        Tn. S mampu mempraktekkan senam
kaki diabetik.
        Tn. S mampu menyebutkan kembali
cara merawat kaki dan kuku.
        Tn. S mengoleskan lotion pada kulit
kaki dan kulit yang kering.
        Tidak ada kemerahan pada
ekstremitas.
        CRT 3 detik.
A : Masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan teratasi.
P:
Motivasi klien untuk mempertahankan
        
senam kaki secara rutin.
        Motivasi klien untuk rutin melakukan
perawatan kaki dan kuku secara rutin.
Rabu Keletihan S: Novias
25/01/17 berhubungan dengan         Tn. S mengatakan aktivitas yang bisa
12.15 kelesuan fisiologis dilakukan hanya kebutuhan dasar
(00090). seperti ke kamar mandi dan makan, dan
mengisi waktu luang dengan membaca
majalah.
        Tn. S mengatakan otot-ototnya terasa
lemas setelah dilatih ROM.
        Tn. S mengatakan mempertahankan
asupan nutrisi dan tidur siang jika bisa.
O:
        Tn. S mampu memilih dan membatasi
aktivitas fisiknya
        Tn. S mampu mengikuti gerakan ROM
dengan benar.
        Tn. S tampak segar.
        TD = 130/80 mmHg, Nadi = 85
x/menit, RR = 22 x/menit
A : Masalah keletihan teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan
jenis aktivitas yang bisa dilakukan.
        Monitor sistem kardiorespirasi klien.

Jumat Resiko cedera S: Novias


27/01/17 berhubungan dengan         Tn. S mengatakan sudah mengganti
11.15 gangguan sensasi lampu rumah dengan yang lebih terang
(00035). dan sudah berhati-hati saat berjalan.
O:
        Penerangan rumah Tn. S sudah cukup
terang.
        Gaya berjalan Tn. S pelan dan berhati-
hati.
        Tn. S memakai alas kaki yang nyaman
dan aman.
        TD = 120/80 mmHg, Nadi = 80
x/menit, RR = 20 x/menit, tidak tampak
adanya kemerahan pada ekstremitas.
A : Masalah resiko cedera teratasi.
P:
        Motivasi klien untuk mempertahankan
gaya berjalan yang pelan dan berhati-
hati.

Jumat Ketidakefektifan S: Novias


27/01/17 manajemen kesehatan         Tn. S mengatakan sudah memahami
11.15 berhubungan dengan tentang lima pilar Diabetes Mellitus
kurang pengetahuan dan akan mempraktekkan kelima pilar
tentang program tersebut.
terapeutik (00078).         Tn. S mengatakan otot tubuhnya terasa
rileks setelah diajarkan teknik relaksasi.
O:
        Tn. S mampu menyebutkan lima pilar
DM : obat, diet, edukasi, latihan fisik
dan monitor kadar gula darah.
        Tn. S mampu mengikuti teknik
relaksasi otot progresif seperti yang
diajarkan.
A : Masalah ketidakefektifan
manajemen kesehatan teratasi.
P:
        Monitor perubahan gaya hidup klien.