BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : By. Ny J
Tempat tanggal lahir : Bukittinggi, 21-01-2020
Usia : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
Tanggal Masuk : 21 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2020
Diagnosa Medik : BBLR

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. F
Usia : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat

2. Ibu
Nama : Ny. J
Usia : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat

25
II. Riwayat Kesehatan
A. KeluhanUtama
Berat badan lahir rendah BB 1420, reflek menghisap belum ada
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 25 Januari 2020 di RSAM Bukittinggi, secara
spontan di usia kehamilan 27-28 minggu. Dengan berat bayi 1420 gr,
panjang 42 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm nilai apgar
score 8/9. Bayi dirawat di perinatologi dalam incubator. Tangisan
kuat, gerakan aktif, bibir kering, tidak ada kejang, daya hisap lemah.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
Ibu memeriksakan kehamilannya di rumah bidan dan klinik
dokter 1x sebulan, dengan keluhan awal-awal kehamilan yaitu
mual dan muntah setiap bangun tidur , badan terasa letih, nafsu
makan kurang, dokter menganjurkan agar banyak istirahat dan
memakan banyak buah dan sayur. Kebutuhan nutrisi ibu selama
hamil terpenuhi. Berat badan ibu selama hamil 69 kg. Saat hamil
ibu dapat imunisasi TT.
2. Natal
Tempat ibu melahirkan : Bukittinggi
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
Komplikasi setelah melahirkan : Tidak ada
Kebiasaan yang merugikan saat hamil :
- Makanan
Tidak memakan makanan alergi/ yang tidak menyehatkan
janin
- Obat-obatan
Ibu mengatakan hanya mengkomsumsi obat dari bidan yaitu
folamil.

26
 - Merokok
Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil tidak pernah
merokok atau mengkomsumsi minuman beralkohol, ibu
mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah
mengalami keguguran.
3. Post Natal
Kondisi bayi : Normal, putih kemerahan
Anak saat lahir : Tidak adakesulitan    saat    lahir,
anak  langsung    menangis
Berat Badan Lahir : 1420 gr
Tinggi Badan Lahir : 42 cm
4. Riwayat alergi : Tidakada
5. Riwayat penyakit : Tidak ada
6. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
7. Data Objektif
a. Riwayat persalinan terakhir
Warna air ketuban : Jernih
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Dokter
Tanggal lahir : 21 Januari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki
KomplikasiBayi : BBLR
b. Komplikasi Persalinan :
Perdarahan : Tidak Ada
Pre eklamsi : Tidak Ada
Keadaan BBL :
APGAR Score : 8/9

27
 Apgar 0 1 2 1 5

Tampilan Tidak ada Jari kebiruan Kemerahan 2 2

HR Tidak ada < 100 <100 2 2
Reflek Tidak ada Gerakan Reaksi 1 1
sedikit melawan
Keaktifa Tidak ada Ekstermitas Gerakan aktif 1 2
n Fleksi
Respirasi Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2
menangis
Jumlah 8 9

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat
melahirkan anak dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien
tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, ginjal, jantung.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : bayi
: Perempuan : Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan

28
III. Keadaan kesehatan saat ini
c. Status nutrisi dan cairan
Bayi mendapatkan intake oral ASI 7 cc setiap 3 jam melalui OGT.
Bayi terpasang infus IVFD dextrose 10%, syringe pump 1,0
d. Eliminasi
Saat dikaji bayi BAB 3x dan BAK 6x, warna feses hitam, konsistensi
lunak cair.
e. Aktifitas
Segala kebutuhan bayi dipenuhi oleh perawat ruangan, aktifitas bayi
berada dalam incubator, di bawah sinar fototherapy. Bayi tampak aktif
dan banyak tidur.
f. Personal hygiene
Bayi dimandikan di dalam incubator setiap pagi hari, kebersihan
bayi dibantu oleh perawat, popok diganti setiap kali basah oleh urin
dan feses.Bayi tampak bersih.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Gerak aktif, menangis kuat, banyak tidur
b. Kesadaran : Compas Mentis
c. Tanda-tanda Vital
Nadi : 157 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernafasan : 56 x/menit
Spo2 : 95 %
BB : 1,420 gr
PB : 42 cm
LP : 26 cm
LD : 23 cm
V. Pengkajian Neonatus
 Reflek
Bayi memiliki reflek moro baik, reflek menggenggam baik dan
reflek menghisap lemah.

29
 Kepala
Inspeksi :
Bentuk Kepala : Normochepali, dan kepala tampak bersih.
Warna Rambut : Rambut tampak hitam.
Caput Hematoma : Negatif
Lingkar kepala : 26 cm
Ubun-ubun besar :1,5 x 1,5 cm
Ubun-ubun kecil : 0,5 x 0,5 cm
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekstur rambut halus.
 Wajah
Inspeksi :  Simetris, Tidak ada Pembengkakan,  tidak
ada sianosis
 Mata
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Isokor,    mata cekung (+), Refleks terhadap
cahaya baik (+/+) ,    
Konjungtiva : Tidak Anemis.
Palpebra : Lengkap terbuka
 Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris, Tidak ada
deformitas, tidak ada   pembengkakan, tidak
ada polip, tidak ada   perdarahan, tidak ada
secret, pernapasan   cuping hidung
 Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, Daun dan lobang telinga
ada, Tulang rawan daun telinga belum
sempurna pertumbuhannya.
Posisi : Telinga sejajar dengan exapintus mata.
Serumen : Tidak Ada.

30
 Moro reflex : ada, kaget saat datang nya suara yang keras

Mulut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, membrane mukosa
bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak
ada stomatitis. Terpasang OGT    pada mulut
bayi untuk mengetahui residu ASI.
Reflek Hisap : Masih lemah

Lidah : bewarna pink, bersih

Sianosis : tidak ada

Rooting reflex : lemah

Swallowing reflex : reflek menelan masih lemah

Yawning reflex : reflek menguap sudah ada

 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
trakea simetris.
 Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk Normal Chest, gerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (+),
penggunaan otot bantu napas (-), nafas 56
x/menit.
Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing (-), Grunting (-)
Palpasi    : Simetris Kiri Kanan. Tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan
Perkusi         : suara nafas vesikuler
Respirasi : Menggunakan alat bantu nafas (CPAP)
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : Irama Reguler

31
 Bunyi Jantung 1 tunggal (lup), terdengar di
IRC 5 midclavikula sinistra
Bunyi Jantung II spiltting, terdengar di IRC
2 midclavikula sinistra
Tidak ada bunyi tambahan .
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis dextra
Perkusi : Bunyi Sonor
 Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, residu
berupa lendir dan ASI 7 cc/ 3 jam
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada,
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising Usus (+)

 Genitalia : Laki-laki Normal, Testis turun dengan

baik, Penis Ada. Lubang uretra Ada.
   BAK : (+).
Anus : Ada.
   BAB : (+)
 Ekstremitas
Atas : Tidak ada kelainan bentuk, akral hangat,
CRT < 2 detik. Refleks menggenggam
lemah

- Bawah : Tidak ada kelainan bentuk, , kaki kanan

terpasang SPO2,akral hangat,    CRT < 2                                 detik.
Babinsky refleks baik (+)
 Refleks lainnya :

- Grasp reflex : ada tapi lemah, reaksi menggenggam bila

disentuh jarinya

- Gallant reflex : ada, tubuh akan melengkung diberi

rangsangan

32
 - Crawling reflex : belum ada reaksi tubuh untuk merangkak

- Stepping reflex : belum ada reaksi tubuh untuk berjalan

- Swimming reflex : reflek berenang saat mandi belum ada

 Umbilikus : Tali pusat bayi berwarna hitam pada

bagian ujung, namun berwarna kuning
keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat
belum lepas. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi pada tali pusat bayi.
 Integumen : Kulit putih kemerahan, tidak ada
ikterik.Turgor kulit cukup. Lanugo tidak ada.
VI. Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 34oC
b. ASI eksklusif melaui OGT
c. IVFD D10%
d. Fototerapi
VII. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 21 Januari 2020
Parameter Nilai Nilai Normal Satuan
HB 10,6 13 – 16 g/dl
Hematokrit 29,9 44 – 48 %
Leukosit 10,162 4 - 10,5 103/uL
RBC 3,16 4.5– 5.5 106/Ul
WBC 7,48 5.0 – 10.0 103/U1
PLT 339 150 – 400 103/uL

PDW 12,0 9 – 12 %
PCT 0,35 0,108 – 0,282 %
Kalium 5.06 3,5- 5,5 mEq/l
Natrium 137, 6 135-147 mEq/l
Khlorida 109,1 100-106 mg/dl

VIII. Terapi yang Diberikan

 Resep Obat Non Parenteral
 Zamel Drep : 1 x 0,3 mL

33
  Resep Obat Parenteral
 Inj Ampicilin : 2 x 75 mg
 Inj Gentamicin : 1 x 7 mg
 Cairan intra vena
 Inf IVFD dextrose 10%
IX. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1. DS :- Imaturitas sistem Pola Nafas Tidak
DO : - Bayi tampak terpasang Efektif
pernafasan.
CPAP dg FiO2 21%
PEEP 5 mmHg.
- Pernafasan : 56 x/i Pertumbuhan
- Saturasi O2 tampak dinding dada belum
terpasang : 95 %
sempurna
- Pernafasan cuping
hidung
- Retraksi dinding dada Pernafasan belum
(+)
sempurna

O2 dalam sel darah

rendah CO2 tinggi

Asidosis respiratoris

Pola nafas tidak

efektif.
2 DS : - BBLR Risiko
DO : termoregulasi tidak
- BB : 1420 gram Jaringan lemak efektif

34
 - Nadi : 157 x/menit subkutan lebih tipis
- Suhu : 36,4 °C
- RR : 56 x/menit Kehilangan panas

- Takikardi memalui kulit

- Ekstermitas kadang
teraba dingin Ketidakseimbangan
temperatur tubuh

2 DS : - BBLR Ketidakseimbangan
DO : nutrisi : kurang dari
Jaringan lemak
- Bayi terpasang OGT kebutuhan tubuh
subkutan lebih tipis
- Bayi tidak dapat
menetek ibu Kekurangan
cadangan energi
- BB 1420 gram
- Terpasang IVFD Malnutrisi
D10% di tangan kanan
Hipoglikemia
- Terdapat residu 7 cc/ 3
jam
Nutrisi kurang dari
- Bibir tampak kering kebutuhan tubuh
- Hb : 10,6 g/dl
3 DS : - BBLR Resiko infeksi
DO :
Belum maturnya
- Leukosit 10,162 103 UL imunitas tubuh
- BB : 1420 gram
Kemampuan
- Nadi : 157 x/menit
pagositosit belum
- Suhu : 36,4 °C matang
- RR : 56 x/menit
Bakteri, Virus,
- Terdapat tali pusat yang
kuman mudah
masih mengering masuk
- Terpasang infuse di
Pertahanan tubuh
ekstermitas atas kanan
kurang adekuat
- Hb :10,6 g/dl
Mudah terkena

35
 gangguan/penyakit

Resiko terjadinya
infeksi

X. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas sistem
pernafasan.
2. Risiko termoregulasi tidak efektif b.d Imaturitas termoregulasi
dalam tubuh, kurangnya cadangan lemak subkutan
3. Ketidakefektifan nutrisi : kurang darin kebutuhan tubuh
berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrisi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan Prematuritas dan system imun
yang tidak adekuat.
XI. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA SLKI SIKI

NO KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak Setelah mendapat Manajemen jalan nafas

tindakan keparawatan Observasi :
efektif - Monitor pernafasan
3x24 jam diharapkan
berhubungan (kedalaman, irama,
Pola nafas membaik
frekuensi )
dengan imaturitas dengan kriteria hasil :
- Monitor keefektifan
- Ventilasi semakin jalan nafas, kalau kerlu
sistem
meningkat lakukan suction.
pernafasan.
- Dispnue menurun - Monitor bunyi nafas
- Pernafasan cuping tambahan
hidung menurun Terapeutik :
 Akra - Atur posisi kepala lebih

l hangat tinggi
- Perthankan pemberian
 Tida
O2
k ada sianosis

36
  RR : - Pertahankan bayi pada
30-40x/mt inkubator dengan
penghangat
 Tida - Berikan oksigen
k ada retraksi otot - Lakukan penghisapan
pernafasan lendir, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Resiko Setelah dilakukan Regulasi Termoregulasi
Termoregulasi tindakan keperawatan
Observasi :
tidak efektif. selama 3x24 jam jalan
Penyebab : nafas adekuat, dengan - Monitor suhu bayi
- Kerusakan kriteria hasil : sampai stabil
hipotalamus - Monitor suhu tiap 2
- Suhu tubuh normal
- Terpapar suhu jam
36,5-37,5°C
lingkungan - Monitor tekanan darah,
- Bayi tidak
rendah frekuensi napas, dan
menggigil
- Efek agen nadi
- Akral hangat
farmakologis - Monitor warna dan
- Kulit pucat
suhu kulit
menurun
- Monitor dan catat tanda
Akral hangat
dan gejala hipotermia
- dan hipertermia
Terapeutik
- Hindarkan bayi kontak
langsung dengan
sumber dingin/panas
- Ganti popok bila basah
- Bedong bayi segera

37
 setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
- Masukkan bayi bblr
dalam plastik segera
- Gunakan topi bayi
- Tempat bayi dibawah
radiant warmer
- Pertahankan
kelembaban inkubator
- Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih
dahulu bahan bahan
yang akan kontak
dengan bayi
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan cara
pencegahan hipoptermi
- Demonstrasikan teknik
PMK (Perawatan
Metode Kangguru)
untuk bayi BBLR
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antipiretik
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Observasi :
nutrisi : kurang tindakan keperawatan - Monitor asupan

dari kebutuhan selama 3x24 kebutuhan makanan

38
 tubuh nutrisi terpenuhi , - Monitor asupan intake
berhubungan dengan kriteria hasil : dan output cairan
dengan - Monitor berat badan
- BB seimbang 2500-
prematuritas, - Identifikasi perlunya
3500 gram
ketidakmampuan penggunaan selang
- Reflek hisap kuat
mengabsorbsi OGT.
- Intake ASI adekuat
nutrisi - Kaji kemampuan reflek
hisap
Terapeutik
- Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi
- Barikan gizi
(ASI/PASI) secara
adekuat
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian
nutrisi

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi :

berhubungan tindakan keperawatan - Pantau tanda gejala
dengan selama 3x24 tidak infeksi : suhu, lekosit,
Prematuritas dan terjadi infeksi, dengan penurunan BB
system imun yang kriteria hasil : Terapeutik :
tidak adekuat - Lakukan cuci tangan
- Tidak ada tanda
sebelum dan sesudah
tanda infeksi
kontak dengan bayi
- Jumlah lekosit
- Barikan gizi
dalam batas normal
(ASI/PASI) secara
5000-10000
adekuat
- Pastikan alat yang

39
 kontak dengan bayi
bersih/steril
- Lakukan perawatan
tali pusat setiap hari
- Batasi jumlah
pengunjung
- Gunakan teknik
aseptic selama
berinteraksi dengan
klien
- Bersihkan incubator
secara berkala
Edukasi
- Anjurkan kepada ibu
bayi untuk memakai
jas saat masuk ruang
bayi dan sebelum
dan/sesudah kontak
cuci tangan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
anti biotik sesuai advis
dokter
4. Pola nafas tidak Setelah mendapat Manajemen jalan nafas
tindakan keparawatan Observasi :
efektif - Monitor pernafasan
3x24 jam diharapkan
berhubungan (kedalaman, irama,
Pola nafas membaik
frekuensi )
dengan imaturitas dengan kriteria hasil :
- Monitor keefektifan
- Ventilasi semakin jalan nafas, kalau kerlu
sistem
meningkat lakukan suction.
pernafasan.
- Dispnue menurun - Monitor bunyi nafas
- Pernafasan cuping tambahan
hidung menurun Terapeutik :

40
 Akra - Atur posisi kepala lebih
l hangat tinggi

 Tida - Perthankan pemberian

k ada sianosis O2

 RR : - Pertahankan bayi pada

inkubator dengan
30-40x/mt penghangat
 - Berikan oksigen
Tida
k ada retraksi otot - Lakukan penghisapan
lendir, jika perlu
pernafasan
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

41
 XII.Implementasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

27/01/2020 Pola nafas tidak efektif 09.00 Wib 1. Memeriksa Frekuensi Jam 13.00 Wib

berhubungan dengan pernafasan bayi Ny. J : 56 S : -

imaturitas sistem x/menit O:

pernafasan. 2. Mengatur posisi kepala lebih - Bayi Ny. J di rawat dalam Inkubator di

tinggi. ruangan perinatologi RSAM Bukittinggi.

3. Memonitor pernafasan bayi - Terdapat pernafasan cuping hidung.

Ny.J - Terdapat pengunaan otot bantu nafas.

4. Mempertahankan kondisi bayi RR = 58 x/menit

Ny. J dengan penghangat yang SPO2 = 96 %

baik pada inkubator. Suhu Takikardi menurun : 155 x/menit

Inkubator : 34 0C A: Masalah teratasi sebagian.

5. Memantau CPAP : Portable P : Manajemen jalan nafas

dengan FiO2 21% PEEP 5

mmHg dengan nasal kanul.

42
 6. Memantau saturasi oksigen per

3 jam : SPO2 = 95 %

Resiko termoregulasi 09.00 Wib - Pantau suhu setiap 3 jam S:-

tidak efektif b.d sekali. O : Suhu : 36,2 0C
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai - RR : 46 x/menit
dalam tubuh, kurangnya indikasi. - N ; 157 x/menit
cadangan lemak - Hindarkan bayi kontak - Takikardi
subkutan. langsung dengan sumber - Ekstermitas kadang teraba dingin
dingin/panas. A : Masalah belum teratasi
- Ganti popok bila basah P : Lanjutkan intervensi
- Intake :
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
Asi : 56 ml
- Pantau suhu setiap 3 jam sekali
Darah : 15 ml +
- Ganti popok bila basah
71 ml
- Hindarkan bayi kontak langsung
Output :
dengan sumber dingin/panas
Urine : 150 ml
Iwl : 30 ml +
180 ml
Balance : 71-180= - 109

43
Ketidakefektifan nutrisi : 09.00 Wib - Monitor BB klien Jam 13.00 Wib
kurang dari kebutuhan - Pasang selang OGT S:-
tubuh berhubungan - Kaji kemampuan reflek hisap O : BB : 1420 gram
dengan prematuritas, - Monitor asupan intake dan Tampak tepasang ogt
ketidakmampuan output cairan Residu 7 cc / 3jam
mengabsorbsi nutrisi A : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
P : Lanjutkan intervensi
untuk pemberian nutrisi
- Monitor BB klien
- Monitor asupan intake dan output
cairan
- Kaji kemampuan reflek hisap
- Pasang selang OGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi

Resiko infeksi 10.00 Wib - Pantau tanda gejala infeksi : Jam 13.00 Wib
berhubungan dengan suhu, lekosit, penurunan BB
Prematuritas dan system - Batasi jumlah pengunjung S:-

44
imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama O : Hasil leukosit klien 10.162
berinteraksi dengan klien - Nadi : 157 x/menit
- Bersihkan incubator secara - Suhu : 36,4 °C
berkala - Hb; 10, 6 g/dl
- Berikan anti biotik sesuai advis A : Masalah belum teratasi
dokter P : Lanjutkan intervensi

- Pantau tanda gejala infeksi suhu ,

lekosit, penurunan BB
- Berikan antibiotic sesuai advis
dokter
- Batasi jumlah pengunjung
- Gunakan tekhnik aseptic selama
berinteraksi dengan klien

Resiko gangguan - - Observasi tekstur dan warna S : -

integritas kulit yang kulit : kulit tampak kemerahan
O : - Bayi masih dirawat dalam incubator
berhubungan dengan - Jaga kebersihan kulit bayi.
dengan suhu 34 0C .
tipisnya jaringan kulit, - Ganti pakaian setiap basah.
- Bayi tampak kurus
imobilisasi. - Jaga kebersihan tempat tidur
- Kulit bayi tampak putih kemerahan.
Bayi dirawat dalam incubator

45
 - Cuci tangan sebelum dan A : Masalah belum teratasi
sesudah kontak dengan bayi. P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu dalam incubator =
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
34)C.
- Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak langsung
dengan sumber dingin/panas
00
28/02/2020 Pola nafas tidak efektif 15. Wib 7. Memeriksa Frekuensi Jam 20.00 Wib
(siang)
berhubungan dengan pernafasan bayi Ny. J : 57 S : -

imaturitas sistem x/menit O:

pernafasan. 8. Mengatur posisi kepala lebih - Bayi Ny. J di rawat dalam Inkubator di

tinggi. ruangan perinatologi RSAM Bukittinggi.

9. Memonitor pernafasan bayi - Terdapat pernafasan cuping hidung.

Ny.J - Terdapat pengunaan otot bantu nafas.

10. Mempertahankan kondisi bayi RR = 55 x/menit

Ny. J dengan penghangat yang SPO2 = 94 %

baik pada inkubator. Suhu Takikardi menurun : 152 x/menit

Inkubator : 34 0C A: Masalah teratasi sebagian.

46
 11. Memantau CPAP : Portable P : Manajemen jalan nafas

dengan FiO2 21% PEEP 5

mmHg dengan nasal kanul.

12. Memantau saturasi oksigen per

3 jam : SPO2 = 91 %

28/01/2020 Risiko termoregulasi 15.00 Wib - Pantau suhu setiap 3 jam 18.00 Wib
tidak efektif b.d sekali = S: 36,2 0C S:-
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai O : Suhu : 36,6 0C
dalam tubuh, kurangnya indikasi : 340C A : Masalah belum teratasi
cadangan lemak - Hindarkan bayi kontak P : Lanjutkan intervensi
subkutan. langsung dengan sumber
- Atur suhu incubator sesuai
dingin/panas
indikasi
- Ganti popok bila basah
- Pantau suhu setiap 3 jam
sekali
- Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak
langsung dengan sumber
dingin/panas

47
Ketidakefektifan nutrisi : 15.00 Wib 1. Mengidentifikasi status Jam 18.00 Wib
kurang dari kebutuhan nutrisi : minum ASI 7 cc/3 S : -
tubuh berhubungan jam O : Klien tampak masih terpasang OGT
dengan prematuritas, 2. Mengidentifikasi perlunya dengan diit 7cc
ketidakmampuan pemasangan slang OGT :
mengabsorbsi nutrisi terpasang slang OGT A : Masalah belum teratasi
3. Membersihkan mulut P : Lanjutkan intervensi
sebelum pemberian ASI :
- Monitor BB klien
mulut bersih
- Monitor asupan intake dan output
cairan
- Kaji kemampuan reflek hisap
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi

Resiko infeksi 15.00 Wib - Pantau tanda gejala infeksi : Jam 20.00 Wib
berhubungan dengan - Bayi terpasang infuse D10% di S:-
Prematuritas dan system tangan kanan O : - Bayi masih dirawat dalam incubator

48
 imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama - Kulit pasien tampak kemerahan
berinteraksi dengan klien : cuci - Bayi masih terpasang fototerapi
tangan sebelum dan sesudah A : Masalah sebagian teratasi
menyentuh bayi P : Lanjutkan intervensi
- Bersihkan incubator secara
berkala : incubator di lap setiap
pagi

29/01/2020 Pola nafas tidak efektif 08.00 – - Memeriksa Frekuensi Jam 14.00 Wib
(Pagi)
berhubungan dengan 09.00 Wib pernafasan bayi Ny. J : 54 S : -

imaturitas sistem x/menit O:

pernafasan. - Mengatur posisi kepala lebih - Bayi Ny. J di rawat dalam Inkubator di

tinggi. ruangan perinatologi RSAM Bukittinggi.

- Memonitor pernafasan bayi - Terdapat pernafasan cuping hidung.

Ny.J - Terdapat pengunaan otot bantu nafas.

- Mempertahankan kondisi RR = 52 x/menit

bayi Ny. J dengan SPO2 = 97 %

penghangat yang baik pada Takikardi menurun : 149 x/menit

49
 inkubator. Suhu Inkubator : A: Masalah teratasi sebagian.

34 0C P : Manajemen jalan nafas

- Memantau CPAP : Portable

dengan FiO2 21% PEEP 5

mmHg dengan nasal kanul.

- Memantau saturasi oksigen

per 3 jam : SPO2 = 93 %

Risiko termoregulasi - Pantau suhu setiap 3 jam S:-

tidak efektif b.d sekali. S= 36,5 0C O : Suhu 36,7 0C
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai Bayi masih didalam incubator dengan
dalam tubuh, kurangnya indikasi = suhu incubator 34 suhu 34 0C
cadangan lemak 0
C A : Masalah teratasi sebagian
subkutan. - Hindarkan bayi kontak P : Lanjutkan manajemen termoregulasi
langsung dengan sumber
dingin/panas : bayi di dalam
inkubator
- Ganti popok bila basah :
pempers dig anti setiap 3 jam

50
 sekali dan di timbang

Ketidakefektifan nutrisi : 09.00 Wib - Mengidentifikasi status Jam 12.00 Wib

kurang dari kebutuhan nutrisi : minum ASI 13 cc/3 S :-
tubuh berhubungan jam O :- Klien tampak masih terpasang OGT
dengan prematuritas, - Mengidentifikasi perlunya dengan diit 13 cc
ketidakmampuan pemasangan slang OGT : - Bayi minum ASI lewat OGT
mengabsorbsi nutrisi terpasang slang OGT - BB membaik
- Membersihkan mulut sebelum - IMT membaik
pemberian ASI : mulut bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan manajemen nutrisi

Resiko infeksi 08. - Pantau tanda gejala infeksi : Jam 14.00 Wib
00
berhubungan dengan – bayi masih terpasang infuse S :-
Prematuritas dan system 09. IVFD D10% O : Pasien masih dirawaat dalam incubator
00
imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama dengan suhu incubator 31 )C
Wi berinteraksi dengan klien : Pasien tampak masih terpasang fototerapi
b mencuci tangan sebelum dan Pasien masih tampak lemah
sesudah menyentuh bayi A : Masalah Sebagian teratasi
- Bersihkan incubator secara P : Lanjutkan intervensi
berkala : setiap pagi dibersihkan
- Berikan anti biotik sesuai advis

51
dokter : bayi mendapatkan
injeksi Ampicilin 75 mg dan
Gentamicin 7 mg.

52