Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BOJONGGEDE
KEPALA DESA BOJONGGEDE
Alamat : Jl. Raya Bojonggede No. 250 Bojonggede-Kabupaten Bogor 16922 Telp. (021) 8782626

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomor : 976/ ……. /III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bojonggede, Kecamatan Bojonggede Kabupaten
Bogor, Menerangkan Bahwa :

Nama : ERNA FAUZIAH


Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 11-05-1984
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Alamat : Cimanggis RT. 004/004
Kel. Cipayung Kec. Ciputat

Adalah salah seorang pemilik tanah yang ada di wilayah kami, yang telah memohon Keterangan :
1. Pengantar SPPT/PBB
2. Dalam Rangka : Penerbitan SPPT/PBB Baru
3. Npop : 32.03.190.005…………….

Dengan keterangan sebagai berikut :


- Jenis Kepemilikan : Akta Jual Beli (AJB) Nomor 86/2009
- Letak Tanah : Kp. Masjid RT. 003/004
- NIB :-
- Persil/C Nomor : Persil 134.S.II C. 333/10

Keterangan ini kami berikan kepadanya berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa :
-
Yang bersangkutan benar benar memiliki tanah di wilayah kami sebagaimana Bukti
kepemilikan/peralihan terlampir
-
Luas tanah : 222 M2
-
Luas Banguan : ……M2
-
Tanah tersebut bukan fasilitas umum
-
Bangunan tersebut belum/sudah memiliki IMB

Demikian Keterangan/Pengantar ini dibuat, agar yang berkepentingan kiranya dapat memberikan
bantuan dan harap maklum.

Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Bojonggede, 01 – 03 – 2020
Kepala Desa Bojonggede

DEDE MALVINA
DESA/KELURAHAN : BOJONGGEDE
KECAMATAN : BOJONGGEDE
KABUPATEN/KOTA : BOGOR

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH


Nomor : 594.4/……../………/2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah/Kepala Desa BOJONGGEDE Kecamatan
BOJONGGEDE Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang
dimiliki oleh ……………………………., seluas  ……….M2, adalah betul-betul merupakan tanah
Milik Adat.

Adapun tanah tersebut, terletak pada Persil …………. Blok-........Kampung


……………………. Desa/Kelurahan BOJONGGEDE Kecamatan BOJONGGEDE Kabupaten
Bogor.

Dengan batas-batas sebagai berikut :


 Utara : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Selatan : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Barat : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Timur : Berbatasan dengan tanah …………………………………….

Dan menurut catatan di Kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebgai berikut :
1. Tahun ……… atas nama ……………………………… tercatat dalam Letter C ………
2. Tanggal ………… beralih kepada …………………………………….
Berdasarkan …………………………………….
3. Tanggal ………… beralih kepada …………………………………….
Berdasarkan …………………………………….
4. Tanggal ………… beralih kepada …………………………………….
Berdasarkan …………………………………….

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIPIKAT/SERTIPIKAT SEMENTARA.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat Keterangan
ini tidak benar, kami bersedia dituntut hukum yang berlaku.

Bojonggede, ……………………...
Kepala Desa Bojonggede

DEDE MALVINA
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : …………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………….
Warga Negara : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sungguh sungguh mempunyai tanah
Yang terletak di ……………………………………. Kecamatan Bojonggede, Kabupaten Bogor,
yang tercatat dalam Buku induk C Desa dengan nomor : ………… Persil …………. Dengan Luas :
………….M2

Dengan Batas –batas sebagai berukut :


 Utara : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Selatan : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Barat : Berbatasan dengan tanah …………………………………….
 Timur : Berbatasan dengan tanah …………………………………….

Tanah Tersebut pada saat ini :


1. Tidak dalam keadaan SENGKETA tentang Kepemilikan, atau Batas-batasnya baik
dengan Keluarga, Atau pihak lain/manapun.
2. Belum pernah di Jual belikan Kepada siapapun/Pihak manapun.
3. Tidak sedang di jaminkan kepada BANK, atau Siapapun.
4. Bukan Tanah Garapan/Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan sebenar-benarnya,


Apabila dikemudian ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap bertanggung jawab dengan
Sangsi Hukum sesuai dengan Undang-undang yangberlaku.

Bojonggede, ……………………..
Yang membuat Peryataan

Matrai 6000

( …………………………………… )

Dicatat :
Nomor : 594.4/………/………./2020
Kepala Desa Bojonggede

DEDE MALVINA
NAMA WAJIB IPEDA : …………………………. NO. ……….. TEMPAT TINGGAL …………
TANAH SAWAH TANAH KERING / DARAT

Nomor Menurut Daftar Perincian Nomor Menurut Daftar Perincian


Kelas Desa

Kelas Desa
Persil dan Sebab dan Persil dan Sebab dan
Huruf tanggal Huruf tanggal
bagian Luas milik Ipeda perubahan bagian Luas milik Ipeda perubahan
Persil Persil
Ha da R S ha Da R S
 
                           
                           
                           
                           
                           
                           
  Salinan
    ini sesuai
  dengan
  ASLINYA
                 
  KEPALA
    DESA
  BOJONGGEDE
                   
                           
                           
                           
      DEDE
  MALVINA