PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ……………… Tgl. Pengkajian :……………………..

Nim : ……………….. Ruangan/RS : ...............................

I. DATA UMUM KLIEN

A. Bio Data
1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1.

2.

3.

C. Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT :............................ Taksiran partus :.......................................

Status obstetrik : G... P... A... H.......

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….

I. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf

Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ………… (Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : ……………………………. (Uraikan naratif)

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
kesukaan, pantangan dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
kesukaan, pantangan dan masalahnya)
2. Cairan
Sebelum sakit : ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara
pemenuhan dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara
pemenuhan dan masalahnya)

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan
sebelum tidur dan masalahnya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
saat sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,
penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Saat sakit : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

 Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja,
Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan
Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,
memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal
hygiene)
Saat sakit : ……………… (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,
memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal
hygiene)
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,
penggunaan alat dan masalahnya)
Saat sakit : ……………… (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,
penggunaan alat dan masalahnya)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
  Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
 Denyut jantung janin : Frekuensi ………………………………………………………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong
Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP

Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi :
Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :………………………………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
  Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

h. Kulit dan Kelamin

 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
………………………………………………………………………………………………………………..

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..
IV. EDUKASI PASIEN KELUARGA
a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
d. Tingkat pendidikan pasien :…………………………………………………………………………..
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :……………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :…………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ............................ Tanggal Pengkajian : ..............................

NIM : .............................................. RS/Ruangan :..........................................

I. DATA UMUM
Inisial klien : ................ (.....th) Nama Suami : .............................(......th)

Pekerjaan : ............................... Pekerjaan : .............................................

Pendidikan Terakhir : .............. Pendidikan terakhir :.............................

Agama : ................................... Agama : .............................................

Suku bangsa :......................

Status perkawinan : ......................................................

Alamat : .........................................................................................................

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1.

2.

3.

III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT :............................ Taksiran partus :.......................................
 Status obstetrik : G... P... A... H.......
 Mengikuti kelas prenatal : Ya Tidak
 Masalah kehamilan sekarang :...................................................................................................

IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

 Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
V. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. …………………………………………………
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… ………….(Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………... (Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
 b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …… (Uraikan naratif)

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..

4. Eliminasi fekal/BAB
 Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b.Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c.Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d.Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e.Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
2. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
  Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
Frekuensi…………….X /10 menit
Durasi………………..detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi…………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong
Kosong
  Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP

Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Keputihan :…………………….(Jenis/warna, Konsistensi, bau)
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

EDUKASI PASIEN KELUARGA

A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
D. Tingkat pendidikan pasien :…………………...………………………………………………………..
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien:…..……………………………………………………………
F. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan:………………..
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 LAPORAN PERSALINAN

Tanggal masuk :………………………Jam…………………

Ibu masuk karena:…………………………………………………………………………………….

His dirasakan sejak :…………………………………………………………………………………….

Lendir dan darah :…………………………………………………………………………………….

Ketuban : Belum pecah Pecah sendiri/dipecahkan, Jam……………….

Warna air ketuban:…………………….............

Konsistensi:………………………………………

Jumlah :…………………………………………..

Tanda – tanda vital : TD………………… N………………… S………………. P………………………

PEMERIKSAAN (Oleh :………………………………………..)

Hasil pemeriksaan :TFU…………………………………

Situs anak………………………….

Posisi punggung……………………

Bagian paling depan…………………………………………………………………..

Denyut jantung janin………………………………………………………………….

Gemeli/Tunggal…………………………………………………………………………

Gerakan anak…………………………………………………………………………..
Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi

Mulai persalinan :

Tanda dan gejala :

Lama Kala I :

Observasi kemajuan persalinan

His :

Djj :

a.
Kala Pengeluaran

TTV :

TD : ......................mmHg,

N : .......................x/mnt

S : ...............oC

P : ..............x/mnt

Lama kala II : (jam/menit/detik) .....................

Keadaan psikososial : ..................................

Catatan Kelahiran :

1. Bayi lahir jam………………………………

2. Nilai Apgar
menit I :

menit V:

3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)*, jika

ruptur, tingkat ruptur : .......................
4.Bonding ibu dan bayi :.......................
Kala Uri

TTV :

TD :....................mmHg,

N :...............x/mnt

S :...............oC

P :..............x/mnt

Tanda dan gejala :.......................................

Plasenta lahir jam : ......................................

Cara lahir plasenta :......................................

Karakteristik plasenta :..................................

Diameter : ..........cm

Panjang tali pusat : ......... cm

Jumlah pembuluh darah : ....arteri /vena

Insersio tali pusat : ..........................

Kelainan : ……………………

Pengeluaran darah per vaginam : .......... ml,

karakteristik perdarahan :……..

Keadaan psikososial : ...........

Kala IV (sampai 2 jam post partum)

TTV :

TD :....................mmHg,

N :...............x/mnt
 S :...............oC

P :..............x/mnt

Kontraksi uterus : .....................................

Pengeluaran darah per vaginam :.......... ml,

Karakteristik : ..........................................

Bonding ibu dan bayi :………………………..

Lampiran Partograf
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
 Nama : By.

Tempat Tgl. Lahir :

Umur :

Jenis kelamin :

Kondisi Umum :

H. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis KET

Kelahiran Persalinan

I. STATUS GRAVIDA
1. G : P: A:
2. Presentasi Bayi :
3. Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak
4. Komplikasi antenatal :
J. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : Kg/ cm
2. Tempat Persalinan :
3. Keadaan Umum
4. TTV : TD : N : S : P :
5. Jenis Persalinan :
 6. Proses Persalinan :
Kala I : Jam

Kala II : Menit

7. Indikasi Persalinan :
8. Komplikasi Persalinan :
Ibu :

Janin :

9. Lamanya Ketuban Pecah :

10.Kondisi Ketuban :
K. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : Jam : Sex :
2. Kelahiran : Tunggal / gemeli
L. NILAI APGAR
NILAI JUMLAH

TANDA 0 1 2 1 2

1 2 1 2 I 2

Denyut Jatung Tidak ada < 100 > 100

Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus Otot Lumpuh Ektremitas Gerakan aktif

fleksi sedikit

Iritabilitas Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan

kemerahan,

kaki dan tangan

biru

1. Penilaian APGAR menit I : menit II :

2. Tindakan Resusitasi :
M. PENGKAJIAN FISIK
Berat Badan : Gram MULUT Simetris

Panjang Badan : Cm Palatum mole

Suhu : 0
C Palatum durum

Lingkar kepala : Cm

Lingkar dada : Cm HIDUNG Lubang hidung

Lingkar perut : Cm Keluaran

Pernapasan cuping hidung

KEPALA

Bentuk Bulat LEHER

Lain-lain : sebutkan Pergerakan leher :

Kepala Molding TUBUH

Kaput succadeneum Warna Pink

Cephalhematom Pucat

Sianosis

Ubun-Ubun Besar : Kuning

Kecil :

Sutura : PERGERAKAN Aktif

Kurang

Mata Posisi :

Kotoran DADA Simetris

Perdarahan Asimetris

Retraksi

Telinga Posisi :

Bentuk : STATUS NEUROLOGIS

 Lubang telinga Refleks Tendon

Keluaran : sebutkan (nilai semua) Moro

Rooting

JANTUNG & PARU-PARU Mengisap

Bunyi nafas Normal Babinsky

Ngorok Menggenggam

Lain-lain : Menangis

Tonus leher

Pernapasan : X/menit

Denyut Jatung : X/menit NUTRISI

Jenis makanan ASI

PERUT PASI

Lembek Lain-lain

Kembung

Benjolan ELIMINASI

Bising Usus : X/menit BAB pertama, Tanggal :

Kondisi tali pusat : Jam :

Lanugo : BAK pertama, Tanggal :

Verniks : Jam :

Mekonium :

PUNGGUNG DATA LAIN YANG MENUNJANG :

Keadaan punggung Simetris Laboratorium :

Asimetris
GENETALIA KESIMPULAN

Laki-laki Normal

Hipospadia

Epispadius

Testis :

Perempuan

Labia minora Menonjol

Tertutup labia mayora

Keluaran :........

ANUS Kelainan........

EKSTREMITAS

Jari tangan : Kelainan.........

Jari kaki : Kelainan........

Pergerakan Tidak aktif

Asimetris

Tremor

Rotasi paha

Nadi Brachial :

Femoralis :

Garis telapak kaki ..............

Posisi Kaki :
 Tangan :

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :..........................

Nim : ..................................... Ruangan/RS : .........................

I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan bayi Masalah
Persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui eksklusif: ya/tidak berapa lama :

B. Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :
2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :...............

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S :

3. Pengeluaran darah per vaginam :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
5. Bayi rawat gabung : ya Tidak, Alasan :……………………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
 Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :

Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
5. …………………………………………………
6.
III.RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………... (Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …… (Uraikan naratif)

IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
 Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..

5. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
 Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

6. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

7. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..

8. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
 Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
9. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan Saat ini: Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
(tambahkan pengkajian nyeri jika terdapat nyeri atau ketidaknyamanan)
P :……………………………………………………………………………………………………………
Q :………………...…………………………………………………………………………………………
R :…………………………………………………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………………………………………………
T : …………………………………………………………………………………………………………...

3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia :

………………………………… (Uraikan naratif)
c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : …………………………………
(Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
 P :
4. Pengkajian Data Fokus
a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
j. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
k. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak

Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
l. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
m. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur
Amati tanda REEDA, R (kemerahan) : Ya Tidak
E (edema) : Ya Tidak
E (ekimosis) : Ya Tidak
D (discharge : Serum Pus Darah
Tidak ada
A (approximate) : Baik Tidak
 Kebersihan :
 Lokia : Jenis/warna…………………………………………………………………...
Konsistensi……………………………………………………………………
Bau…………………………………………………………………………….
Jumlah………………………………………………………………………...
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
n. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….

o. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
p. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
  Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………

q. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

5.Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

6. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Lampiran 6
 PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama mahasiswa : ……………………Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ………………………………........ Ruangan/RS : ………………………………

I. Data umum klien :

Initial klien : ......................................................................................................

Usia : ...............................................................................................................

Status perkawinan : ........................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................

Suku bangsa : .................................................................................................

II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : ................................................cm/ .................................................kg

Keadaan umum : ...........................................................................................

Tanda-tanda vital : TD : ………mmHg, N : ………x/mnt

P : ............x/mnt, S : ..................oC

1. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
  Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
r. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
s. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
t. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
u. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Kebersihan :
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
  Masalah khusus :……………………………………………………………………….
v. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
w. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
x. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………

y. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak

III. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Jumlah anak di rumah :
Jenis Cara Keadaan
No Umur BB lahir
kelamin persalinan sekarang

b. Alasan datang ke klinik : ……………………………..................................................

c. Lama perkawinan : …………………………………………….....................................
 d. Masalah untuk hamil : …………………………………………....................................
e. Masalah selama kehamilan : ……………………………….......................................
f. Masalah setelah melahirkan : ……………………………………...............................

g. Riwayat penggunaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal):

No. Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
Kontrasepsi Tahun Pemakaian
Pemakaian

h. Cara KB yang diminati saat ini: ..............………………..........................................

i. Riwayat sosial : .......................................................................................................
j. Persetujuan/Sikap suami terhadap Metode Kontrasepsi yang
dipilih: ................................................................................................................................
................................................................................................................................
k. Pengetahuan tentang berbagai metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efeksamping, kontra indikasi):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama mahasiswa : …………………… Tanggal pengkajian :………………………

NIM : ………………………………………Ruangan/RS : ………………………………

I. Data umum klien

No. Reg : ......................................................................................................

Initial /Umur : ...........................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

Tgl masuk RS : .............................................................................................

Tgl pengkajian : ............................................................................................

Diagnosa medis : ..........................................................................................

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….

III. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit :……………….. di RS :………….
 Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2……………………………………………………

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : …………………………………………
(Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah :
………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga :
……………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : …………………………………………
(Uraikan naratif)

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : …………………………………………
(Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan :
………………………………………… (Uraikan naratif)

3.Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
: ………… (Uraikan naratif)

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
 Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain  :…………………………………………………………………………

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..

7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
8. Aktifitas sehari-hari
 Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : E: V: M:

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : …………….Kg

f. Tanda-tanda vital
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus
Sensasi nyeri
Lokasi dan penyebaran nyeri
Intensitas/skala nyeri
Frekuensi dan durasi
Cara mengatasi nyeri
: TD :
N :
S :
P :
:……………………………………………………………
:…………………………………………………………...
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………

2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
  Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit

Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
 Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………..

f. Obstetri dan Genekologi :

 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
h. Kulit dan Kelamin
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
  Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...

i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..

VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya……...
d. Tingkat pendidikan pasien :……………………………………………………………………….
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :………………………………………………………….
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :
 KLASIFIKASI DATA

Nama Klien :

Diagnosa Medis :

Ruang Rawat :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB UTAMA MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana

& Data Penunjang Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :

Diagnosa Medis : Ruang rawat :

Diagnosa Keperawatan:

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanda

Tangan
Tanggal/jam