ASUHAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. MS
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
b. Biodata Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMP
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian
kanan atas sehingga pasien sulit untuk bergerak dan berkurang rasa sakitnya apabila dibuat duduk
dalam posisi semifowler. Rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat melakukan aktifitas terlalu
berat sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang hari. Pasien mengatakan rasa
sakitnya sudah dirasakan sejak 2 minggu lalu tanggal 6 september 2012, namun rasa sakitnya tidak
dapat ditahan lagi mulai tiga hari sebelum masuk rumah sakit yakni tanggal 19 September 2012. Pasien
juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan serta nyeri di daerah perut. Nyeri pasien terkaji pada skala
nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) menurut skala Smeltzer (0-10). Nyeri muncul saat pasien bergerak dan
beraktifitas, sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. Nyeri itu muncul saat pasien mulai
kesulitan makan karena mual. Pasien juga mengatakan saat malam sering sesak napas karena perutnya
yang semakin membesar sehingga sulit digunakan untuk bernafas dan akan berkurang jika pasien duduk
dalam posisi semifowler. Sesak nafas itu selalu terjadi saat malam hari dan sangat mengganggu aktifitas.
Rasa sakitnya sangat dirasakan pasien terutama di daerah dada dan paru-paru. Gejala di mulai sejak 2
minggu lalu sebelum pasien masuk rumah sakit atau tepatnya tanggal 6 september 2012.
Pasien mengatakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan yang lalu yakni sekitar bulan Maret 2012 dan
dirawat di RS Cilegon. Pasien juga mengatakan selama ini telah mengkonsumsi obat-obatan seperti :
Lactolac 3x CI, Sucralent 3 x CI, Spironolakton 4x25 mh/hari, dan Furosemid.
Istri pasien mengatakan bahwa keluarghanya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun dan
menular.
Aktivitas
Di Rumah
Di Rumah Sakit
1. Pemenuhan Nutrisi–Cairan
Makan 3 x sehari,
Porsi ½ - 1 piring/ makan dengan menu nasi, Lauk pauk dan sayur.
2. Pemenuhan Eliminasi
teridentifikasi
Warna : kuning
Konsistensi lunak
BAB: Frekuensi 1 hari, warna pucat, konsistensi lunak dan kesulitan tidak ada.
3. tidur-istirahat
tapi pasien sering bangun karena perut terasa tidak enak (begah) dan terbaring lemas ditempat tidur
4.Aktifitas
5. Personal Hygiene
Pasien mandi 2x/hari, keramas 2 hari 1x, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari
Pasien mandi dengan diseka 2x/hari, belum ketramas dan belum gosok gigi.
6. Ketergantungan
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
b. Konsep Diri
· Body Image :Klien tampak cemas dan tidak nyaman dengan keadaannya namun tetap
kooperatif
· Self Ideal :Klien ingin cepat sembuh dan ingin dapat beraktifitas dengan normal.
· Self Esteam :Klien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat
· Self Identity :Klien seorang laki-laki berumur 41 tahun dan bekerja sebagai seorang buruh.
c. Interaksi Sosial
Hubungan klien dengan keluarga, klien dengan perawat, dan klien dengan pasien lainnya terjalin cukup
baik.
d. Spiritual
Di rumah sakit klien hanya berdoa dan memohon kesembuhan sambil berbaring ditempat tidur.
5. PEMERIKSAAN FISIK
c. Tanda-Tanda Vital
· RR = 24X/menit
· Nadi=96X/menit (regular)
· BB sebelum sakit : 69 kg dan BB saat sakit : 58 kg, TB: 167cm, LILA :27 cm
d. Kepala
Simetris, pusing, benjolan tidak ada. Rambut tumbuh merata dan tidak botak, rambut berminyak dan
tidak rontok
· Wajah
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada, Wajah menyeringai dan
meringgis karena kesakitan
· Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemia, pupil isokor dan sklera ikterus (berwarna kuning),
reflek cahaya positif serta tajam penglihatan menurun.
· Telinga
· Hidung
Deformitas (kelainan bentuk), mukosa, secret, bau, obstruksi, polip tidak ada, pernafasan cuping hidung
tidak ada.
· Mulut
e. Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan
tidak ada kaku kuduk.
g. Abdomen
Inspeksi : Terdapat asites dan terlihat spider nevi
Palpasi :Nyeri tekan di daerah epigastrium dan didaerah sekitar organ hati saat di palpasi terasa
kenyal dan terdapat asites
Perkusi : Tympani
h. Ekstrimitas
· Atas : Akral hangat, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada luka ,dan tidak ada kelumpuhan.
· Bawah : tidak terjadi kelumpuhan, tidak ada luka, dan tidak terpasang infus di kaki kanan maupun
kiri.
i. Genetalia
j. Integumen
Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak kusam dan kering serta turgor kulit menurun.
ANALISA DATA
NO.
PENGELOMPOKAN DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.
Data Subyektif:
Data Obyektif:
-Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafas dengan frekuensi cepat (takipnea).
-Observasi TTV
RR : 24 X/menit.
TD:100/70 mmHg
N: 96 X/menit
S: 375 oC
Pengumpulan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi paru akibat asites, akumulasi secret.
2.
Data Subyektif:
Data Obyektif:
Intake kurang
3.
Data Subyektif:
4.
Data Subyektif:
Data Obyektif:
5.
Data Subyektif:
-Pasien mengatakan bahwa air kencingnya selalu berwarna seperti the dan feses pucat serta sudah
berlangsung sekitar dua minggu.
Data Obyektif:
-Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) pasien tampak berwarna kekuningan (ikterus)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
23 September 2012
Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen,
penurunan ekspansi paru akibat asites ,akumulasi sekret berlebihan.
Data Subyektif:
Data Obyektif:
-Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafas dengan frekuensi cepat (takipnea).
-Observasi TTV
RR : 24 X/menit.
TD:100/70 mmHg
N: 96 X/menit S: 375 oC
2.
23 September 2012
Data Subyektif:
Data Obyektif:
3.
24 September 2012
Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh berhubungan dengan
terganggunya mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).
Data Subyektif:
Data Obyektif:
4.
25 September 2012
Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme otot abdomen
Data Subyektif:
Data Obyektif:
5.
26 September 2012
Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) berhubungan dengan peningkatan kadar
bilirubin dalam darah akibat peradangan .
Data Subyektif:
-Pasien mengatakan bahwa air kencingnya selalu berwarna seperti teh dan feses pucat serta sudah
berlangsung sekitar dua minggu.
Data Obyektif:
-Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) pasien tampak berwarna kekuningan ( ikterus)
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Paraf
1.
Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen,
penurunan ekspansi paru akibat asites, akumulasi secret berlebihan.
Jangka Pendek:
Dalam 1x24 jam perbaikan status pernapasan dan pengurangan gejala sesak napas.
Jangka Panjang:
Kriteria Hasil:
-Memperlihatkan frekuensi respirasi yang normal (12-18/menit) tanpa terdengarnya suara pernapasan
tambahan.
1.Pernafasan dangkal/cepat kemungkinan ada sehubungan dengan hipoksia atau akumulasi cairan
dalam abdomen.
3.Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada diafragma dan meminimalkan sekret.
5.Memberikan obat peroral dan parenteral pada pasien untuk kesembuhan pasien.
2.
Jangka pendek : dalam 1x24 jam diharapkan intake makan dapat lebih baik
Jangka panjang :
Kriteia Hasil :
- BB dapat meningkat
1. Motivasi pasien untuk makan makanan sesuai diit yang dianjurkan dan suplemen makanan.
5. Berikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual, muntah, diare atau konstipasi.
6. Motivasi peningkatan asupan cairan dan latihan jika pasien melaporkan konstipasi.
2. Makanan dengan porsi kecil dan sering lebih ditolerir oleh penderita anoreksia.
4. Mengurangi cita rasa yang tidak enak dan merangsang selera makan.
5. Mengurangi gejala gastrointestinal dan perasaan tidak enak pada perut yang dapat mengurangi
selera makan dan keinginan terhadap makanan.
6. Meningkatkan pola defekasi yang normal dan mengurangi rasa tidak enak serta distensi pada
abdomen.
7. Mendeteksi komplikasi gastrointestinal yang serius.
3.
Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh berhubungan dengan
terganggunya mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).
Jangka Pendek:
Dalam 1x24 jam terjadi Pengurangan kadar cairan (asites) pada pasien.
Jangka Panjang:
Dalam 3x24 jam Pasien dalam status hidrasi yang adekuat, volume cairan kembali dalam keadaan
seimbang.
Kriteria Hasil:
1.Monitor intake dan output cairan. Ukur kehilangan cairan melalui gastrointestinal dan
5. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan dan diet
7.Monitor BB tiap hari, dengan alat, waktu dan pakaian yang sama. jika
memungkinkan.
1.Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan bertambah.
6.Kebersihan mulut yang baik dapat mengurangi kekeringan membran mukosa mulut, sehingga dapat
mengurangi rasa haus.
7.Memantau BB pasien untuk melihat bertambahnya volume cairan dalam tubuh atau tidak.
4.
Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme otot abdomen
Jangka panjang :
Kriteria Hasil:
2.Kaji dan catat nyeri dan karakteristiknya : lokasi, kwalitas, frekuensi dan durasi
4. Agar pasien dapat mengalihkan pikirannya dari rasa nyeri ke hal-hal lain.
5.
Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) berhubungan dengan peningkatan kadar
bilirubin dalam darah akibat peradangan .
Jangka Pendek:
Jangka Panjang:
Dalam 7x24 jam diupayakan mampu menormalkan kadar bilirubin dalam tubuh pasien.
Kriteria Hasil:
3.Lakukan perawatan yang sering pada kulit, mandi tanpa menggunakan sabun dan melakukan masase
dengan losion pelembut (emolien).
Dx Keperawatan
Tanggal/Jam
Implementasi
Paraf
Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen,
penurunan ekspansi paru akibat asites ,akumulasi secret berlebihan.
23 September 2012
08.00
23 September 2012
08.00
4. Memberikan obat yang diresepkan untuk mengatasi mual, muntah, diare atau konstipasi.
Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh berhubungan dengan
terganggunya mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).
24 September 2012
08.00
1.Monitor intake dan output cairan. Ukur kehilangan cairan melalui gastrointestinal dan perkirakan
kehilangan tak kasat mata, contoh; keringat, dll.
4.Menjelaskan pada pasien dan keluar-ga tentang pembatasan cairan dan diet.
Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme otot abdomen
25 September 2012
08.00
Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) berhubungan dengan peningkatan kadar
bilirubin dalam darah akibat peradangan .
26 September 22012
08.00
2.Melakukan perawatan yang sering pada kulit, mandi tanpa menggunakan sabun dan melakukan
masase dengan losion pelembut (emolien).
EVALUASI
No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Evaluasi
1.
Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen,
penurunan ekspansi paru akibat asites ,akumulasi secret berlebihan.
24 September 2012
O: K/U cukup
Observasi TTV
RR : 20 X/menit.
TD:100/70 mmHg
N: 96 X/menit S: 375 oC
P: Rencana dilanjutkan
2.
24 September 2012
O: K/U cukup
P: Rencana dilanjutkan
3.
Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh berhubungan dengan
terganggunya mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).
25 September 2012
S: Pasien mengatakan badannya masih lemas dan prutnya masih tarasa sakit.
O: K/U cukup
P: Rencana dilanjutkan
4.
Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme otot abdomen
26 September 2012
O: K/U cukup
P: Rencana dilanjutkan
5.
Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) berhubungan dengan peningkatan kadar
bilirubin dalam darah akibat peradangan .
27 September 2012
O: Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) pasien tampak berwarna kekuningan ( ikterus)
P: Rencana dilanjutkan
Berbagi
1 komentar:
As part of a school thesis for research I’ve got to search sites with relevant information on given topic
and provide them to teacher our opinion and the article. Your post helped me a lot. This is my first time
see here. From the tons of comments on your articles, I guess I’m not just one having all the enjoyment
right here! I just couldn’t leave your website before telling you that I truly enjoyed the best high quality
articles you present for your visitors? Will be returning again frequently to check up on brand new posts.
Obat Maag
Obat Tipes
Obat Maag
Balas
Beranda
MENGENAI SAYA
Unknown