PANDUAN

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS KIARAPEDES
KECAMATAN KIARAPEDES KABUPATEN PURWAKARTA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Seiring dengan kemajuan teknologi dan tuntutan masyarakat dalam hal

pelayanan, maka unit penyelenggara pelayanan publik dituntut untuk memenuhi
harapan masyarakat dalam melakukan pelayanan. Pelayanan publik khususnya
Puskesmas yang dilakukan oleh aparatur pemerintah saat ini dirasakan belum
memenuhi harapan masyarakat. Hal ini dapat diketahui dari berbagai keluhan
masyarakat yang disampaikan melalui media massa dan jejaring sosial. Salah satu
upaya yang harus dilakukan dalam perbaikan pelayanan publik adalah melakukan
Identifikasi Kebutuhan dan Harapan (IKH) masyarakat kepada pengguna layanan
dengan menyediakan fasilitas untuk menerima keluhan, saran dan mengukur
kepuasan masyarakat pengguna layanan kesehatan.
Kebutuhan dan harapan masyrakat perlu digali, dianalisis melalui berbagai
metedologi sehingga pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas
kiarapedes benar-benar mencerminkan kebutuhan dan harapan masyarakat yang
termuat dalam RUK dan RPK Puskesmas seperti yang diamanatkan permenkes 44
tahun 2017 tentang pedomana Manajemen Puskesmas termakt.
Dalam pelaksanakan Identifikasi Kebutuhan dan harapan masyarakat untuk
Menuju Kiarapedes sehat mandiri dan berkualitas, untuk mewujudkan kemandirian
masyarakat, Sumber daya yang berkualitas, profesional dan berkomitmen, pelayanan
yang terukur dan profesional, administrasi dan manajemen yang berkualitas dan
mewujudkan masyrakat bebas dari permasalahan kesehatan. Saat proses
pelaksanakan petugas selalu bersikap sederhana, mudah, adil ramah dan tepat
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.

B. Tujuan

Sebagai Panduan untuk mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

sebagai pengguna layanan kesehatan dan meningkatkan kualitas penyelenggaraan
pelayanan UPTD Puskesmas Kiarapedes.

C. Sasaran

1. Mendorong partisipasi masyarakat sebagai pengguna layanan dalam menilai

kinerja penyelenggara pelayanan UPTD Puskesmas Kiarapedes.
2. Mendorong penyelenggara pelayanan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
UPTD Puskesmas Kiarapedes.
3. Mendorong penyelenggara pelayanan menjadi lebih inovatif dalam
menyelenggarakan pelayanan UPTD Puskesmas Kiarapedes.
4. Mengukur kecenderungan tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
UPTD Puskesmas Kiarapedes.
D. Prinsip

Pelaksanaan IKH, dilakukan dengan memperhatikan prinsip :

1. Transparan
Hasil IKH harus dipublikasikan dan mudah diakses oleh seluruh masyarakat.
2. Partisipatif
Dalam melaksanaan IKH harus melibatkan peran serta masyarakat dan pihak
terkait lainnya untuk mendapatkan hasil yang sebenarnya.
3. Akuntabel
Hal-hal yang diatur dalam IKH harus dapat dilaksanakan dan
dipertanggungjawabkan secara benar dan konsisten kepada pihak yang
berkepentingan berdasarkan kaidah umum yang berlaku.
4. Berkesinambungan
IKH harus dilakukan secara berkala dan berkelanjutan untuk mengetahui
perkembangan peningkatan kualitas pelayanan.
5. Keadilan
Pelaksanaan IKH harus menjangkau semua pengguna layanan tanpa
membedakan status ekonomi, budaya, agama, golongan dan lokasi geografis
serta perbedaan kapabilitas fisik dan mental.
6. Netralitas
Dalam melakukan IKH, surveyor tidak boleh mempunyai kepentingan pribadi,
golongan, dan tidak berpihak.

E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Panduan Penyusunan IKH masyarakat UPTD Puskesmas

Kiarapedes, meliputi Metode, Pelaksanaan dan Teknik, Langkah-Langkah
Penyusunan, Langkah-Langkah Pengolahan Data, Pemantauan, Evaluasi dan
Mekanisme Pelaporan Hasil Penilaian, Analisa Hasil Survei dan Rencana Tindak
Lanjut.

F. Unsur IKH dalam peraturan ini meliputi:

1. Persyaratan
Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan suatu jenis
pelayanan, baik persyaratan teknis maupun administratif.
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur Prosedur adalah tata cara pelayanan yang
dibakukan bagi pemberi dan penerima pelayanan, termasuk pengaduan.
3. Waktu Penyelesaian
Waktu Penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
seluruh proses pelayanan dari setiap jenis pelayanan.
4. Biaya/Tarif
Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan kepada penerima layanan dalam
mengurus dan/atau memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya
ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 5 Tahun
2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas.
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
 Produk spesifikasi jenis pelayanan adalah hasil pelayanan yang diberikan dan
diterima sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Produk pelayanan ini
merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan.
6. Kompetensi Petugas Kesehatan
Kompetensi Petugas Kesehatan adalah kemampuan yang harus dimiliki oleh
petugas kesehatan meliputi pengetahuan, keahlian, keterampilan, dan
pengalaman.
7. Perilaku Petugas Kesehatan
Perilaku Petugas Kesehatan adalah sikap petugas dalam memberikan pelayanan.
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
Penanganan pengaduan, saran dan masukan, adalah tata cara pelaksanaan
penanganan pengaduan dan tindak lanjut.
9. Sarana dan prasarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Sarana
digunakan untuk benda yang bergerak (komputer, mesin) dan prasarana untuk
benda yang tidak bergerak (gedung).

G. Manfaat

Dengan dilakukan IKH diperoleh manfaat, antara lain:

1. Diketahui kelemahan atau kekurangan dari masing-masing unsur dalam
penyelenggara pelayanan kesehatan;
2. Diketahui kinerja penyelenggara pelayanan yang telah dilaksanakan oleh unit
pelayanan kesehatan secara periodik;
3. Sebagai bahan penetapan kebijakan yang perlu diambil dan upaya tindak lanjut
yang perlu dilakukan atas hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat;
4. Diketahui indeks kepuasan masyarakat secara menyeluruh terhadap hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan di Kecamatan Kiarapedes;
5. Memacu persaingan positif, antar unit penyelenggara pelayanan kesehatan
pada lingkup Pemerintah Pusat dan Daerah dalam upaya peningkatan kinerja
pelayanan;
6. Bagi masyarakat dapat diketahui gambaran tentang kinerja unit pelayanan.

BAB II
 METODE IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

A. Metode
1. Kotak saran
Kotak saran merupakan suatu sarana untuk menampung keluhan saran,
masukan maupun keluhan dari masyarakat dengan media tulisan.
Penempatan kotak saran ditempat yang mudah terjangkau dan terlihat,
contohnya di ruang tunggu pendaftaran atau obat.
Hasil dari kotak saran direkap setiap 1 bulan sekali setiap akhir bulan oleh tim
IKH untuk kemudian dianalisis dan dibahas di pertemuan lokakarya mini
bulanan di Puskesmas.
2. Survei
a. Survei Kepuasan pelangangan
- Survei harian adalah survei yang dilakukan oleh penyelenggara pelayanan
kesehatan terhadap publik yang diberikan kepada masyarakat secara
simultan. Survei ini dilakukan setiap hari melalui pengisian lembar
kepuasan pasien dan direkap setiap 1 bulan sekali bersamaan dengan
hasil dari kotak saran;
- Survei Periodik adalah survei yang dilakukan oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan terhadap layanan publik yang diberikan kepada
masyarakat. Survei ini, dapat dilakukan secara tetap dengan jangka waktu
(periode) tertentu. Survei dilakukan setiap 1 tahun sekali.

Survei ini bersifat komprehensif dan hasil analisa survei dipergunakan untuk
melakukan evaluasi kepuasan masyarakat terhadap layanan yang diberikan.
Selain itu, hasil survei dipergunakan untuk bahan kebijakan terhadap
pelayanan UPTD Puskemas Kiarapedes dan melihat kecenderungan (trend)
 layanan kesehatan yang telah diberikan petugas kesehatan kepada
masyarakat serta kinerja dari petugas kesehatan.

b. Survei Mawas diri (SMD)

3. Wawancara

4. Media elektronik
a. SMS Center
b. Call center
c. Facebook
d. Twitter

B. Metode penelitian

Untuk melakukan survei secara periodik mempergunakan pendekatan metode

kualitatif dengan pengukuran menggunakan Skala Likert. Skala Likert adalah suatu
skala psikometrik yang umum digunakan dalam kuesioner (angket), dan merupakan
skala yang paling banyak digunakan dalam riset berupa survei. Metode ini
dikembangkan oleh Rensis Likert. Skala Likert adalah skala yang dapat
dipergunakan untuk mengukur sikap, pendapat, dan persepsi seseorang atau
sekelompok orang terhadap suatu jenis layanan publik. Pada skala Likert responden
diminta untuk menentukan tingkat persetujuan mereka terhadap suatu pernyataan
dengan memilih salah satu dari pilihan yang tersedia.
Survei kepuasan masyarakat menggunakan Peraturan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik. Peraturan ini dimaksudkan untuk memberikan
arahan dan pedoman yang jelas dan tegas bagi penyelenggara pelayanan publik.
Survei Masyarakat Desa menggunakan Peraturan Menteri Kesehatan No. 44
tentang .......................
 BAB III
PELAKSANAAN DAN TEKNIK SURVEI

A. Pelaksanaan

1. Pelaksana survei
Pelaksana survei adalah tim survei pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskemas
2. Tahapan survei
Pelaksanaan SKM terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat
dilaksanakan melalui tahapan perencanaan, persiapan, pelaksanaan, pengolahan
dan penyajian hasil survei, yang mencakup langkah-langkah, sebagai berikut:
a. Menyusun instrumen survei;
b. Menentukan besaran dan teknik penarikan sampel;
c. Menentukan responden;
d. Melaksanakan survei;
e. Mengolah hasil survei;
f. Menyajikan dan melaporkan hasil.
Tahapan penyelenggaraan Survei Kepuasan Masyarakat terhadap
penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini didasarkan pada metode dan teknik
yang dapat dipertanggungjawabkan.

B. Teknik Survei Kepuasan Masyarakat

Untuk melakukan survei dapat menggunakan teknik survei, antara lain:

1. Kuesioner dengan wawancara tatap muka;
2. Kuesioner melalui pengisian sendiri, termasuk yang dikirimkan melalui surat;

C. Penyusunan Laporan

Laporan Hasil Survei ini dimaksudkan sebagai salah satu media atau alat
untuk meningkatkan kinerja Pelayanan UPTD Puskesmas Kiarapedes secara
bertahap, konsisten, berkesinambungan berdasarkan informasi yang dimiliki.

1. Materi Pokok Laporan SKM

Materi pokok dalam Laporan SKM mencakup: latar belakang masalah, tujuan
SKM, Metode, tim SKM dan jadwal pelaksanaan dan Tindak lanjut SKM, sebagai
berikut:
1) Pendahuluan
a. Latar belakang masalah memuat berbagai hal penyebab munculnya
problematika dalam penyusunan SKM, baik ditinjau dari komponen yang
 akan disurvei dan dilakukan untuk peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan.
b. Tujuan SKM berisi tentang hasil akhir yang akan dicapai dari hasil SKM yang
akan digunakan sebagai dasar penyusunan IKM.
c. Metode memuat karakteristik populasi, keterwakilan anggota sampel, dan
jumlah responden, selain itu disajikan juga jumlah kuesioner yang berhasil
dikumpulkan kembali, dan jumlah kuesioner yang dapat diproses lebih lanjut
atau diolah.
d. Tim SKM terdiri dari penanggung jawab dan pelaksana SKM.
e. Jadwal SKM memuat kegiatan dan waktu pelaksanaan survei.

2) Analisis
Analisis meliputi data kuesioner, perhitungan, dan deskripsi hasil analisis.
Hasil analisis harus memberikan penjelasan atau pemahaman mengenai berbagai
faktor pemicu kelemahan dan/atau kelebihan pada setiap komponen yang diukur.
Selain itu, hasil analisa survei tersebut dapat dibandingkan dengan hasil survei
sebelumnya.

3) Penutup
Terdiri dari kesimpulan dan saran/rekomendasi. Kesimpulan berisi tentang
intisari hasil SKM, baik bersifat negatif maupun positif. Sedangkan
saran/rekomendasi memuat masukan perbaikan secara konkrit pada masing-masing
komponen yang menunjukkan kelemahan. Selain hal-hal pokok sebagaimana telah
diuraikan, dalam laporan tersebut harus juga memuat ringkasan eksekutif (executive
summary).
 BAB IV
LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

A. Persiapan Survei

1. Penetapan Pelaksana
1) Pengarah.
2) Pelaksana, terdiri dari:
a) Ketua.
b) Anggota sekaligus sebagai surveior sebanyak- banyaknya 5 orang.
3) Sekretariat sebanyak-banyaknya 3 orang.

2. Penyiapan Bahan Survei

a. Kuesioner
Dalam menyusun Survei Kepuasan Masyarakat digunakan daftar pertanyaan
(kuesioner) sebagai alat bantu pengumpulan data kepuasan masyarakat
penerima pelayanan.

b. Bagian Kuesioner
Bagian kuesioner secara umum, terbagi dalam :
1) Bagian Pertama
Pada bagian pertama berisikan judul kuesioner dan nama instansi yang
dilakukan survei.
2) Bagian Kedua
Pada bagian kedua dapat berisikan identitas responden, antara lain: jenis
kelamin, usia, pendidikan dan pekerjaan. Identitas dipergunakan untuk
menganalisis profil responden kaitan dengan persepsi (penilaian) responden
terhadap layanan yang diperoleh. Selain itu dapat juga ditambahkan kolom
waktu/jam responden saat disurvei.
3) Bagian Ketiga
Pada bagian ini berisikan daftar pertanyaan yang terstruktur maupun tidak
terstruktur. Pertanyaan yang terstruktur berisikan jawaban dengan pilihan
berganda (pertanyaan tertutup), sedangkan jawaban tidak terstuktur
(pertanyaan terbuka) berupa pertanyaan dengan jawaban bebas, dimana
responden dapat menyampaikan pendapat, saran, kritik dan apresiasi.

c. Bentuk Jawaban
Desain bentuk jawaban dalam setiap pertanyaan unsur pelayanan dalam
kuesioner, berupa jawaban pertanyaan pilihan berganda. Bentuk pilihan
 jawaban pertanyaan kuesioner bersifat kualitatif untuk mencerminkan tingkat
kualitas pelayanan. Tingkat kualitas pelayanan di mulai dari sangat baik/puas
sampai dengan tidak baik/puas. Pembagian jawaban dibagi dalam 4 (empat)
kategori, yaitu:
1) tidak baik, diberi nilai persepsi 1;
2) kurang baik, diberi nilai persepsi 2;
3) baik, diberi nilai 3;
4) sangat baik, diberi nilai persepsi 4.

Contoh :
Penilaian terhadap unsur prosedur pelayanan.
1) Diberi nilai 1 (tidak mudah) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan tidak
sederhana, alur berbelit-belit, panjang dan tidak jelas, loket terlalu banyak,
sehingga proses tidak efektif.
2) Diberi nilai 2 (kurang mudah) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan masih
belum mudah, sehingga prosesnya belum efektif.
3) Diberi nilai 3 (mudah) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa
mudah, sederhana, tidak berbelit-belit tetapi masih perlu diefektifkan.
4) Diberi nilai 4 (sangat mudah) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa
sangat jelas, mudah, sangat sederhana, sehingga prosesnya mudah dan
efektif.

B. Penetapan Jumlah Responden, Lokasi dan Waktu Pengumpulan Data

a. Penetapan Jumlah Responden
Teknik penarikan sampel dapat disesuaikan dengan jenis layanan, tujuan survei
dan data yang ingin diperoleh. Responden dipilih secara acak yang ditentukan
sesuai dengan cakupan wilayah masing-masing unit pelayanan. Sedangkan
untuk besaran sampel dan populasi dapat menggunakan tabel sampel dari
Krejcie and Morgan (Lampiran II) atau dihitung dengan menggunakan rumus:

S = { λ² . N. P. Q}/ {d² (N-1) + λ² . P. Q }

dimana :
S = jumlah sampel
λ2 = lambda (faktor pengali) dengan dk = 1,
taraf kesalahan bisa 1 %, 5 %, 10 %
N = populasi
P (populasi menyebar normal) = Q = 0,5
d = 0,0

b. Lokasi dan Waktu Pengumpulan Data

Lokasi dan waktu pengumpulan data dilakukan di ruang tunggu pasien pada
saat jam pelayanan.

c. Pelaksanaan Pengumpulan Data

1. Pengumpulan data
 Untuk memperoleh data yang akurat dan obyektif, perlu ditanyakan kepada
masyarakat terhadap unsur-unsur pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pengisian kuesioner
Pengisian kuesioner dapat dilakukan sendiri oleh responden sebagai penerima
layanan setelah mendapatkan penjelasan dari surveior dan hasilnya diberikan
kepada surveior.
3. Hasil survei kepuasan masyarakat ditambahkan saran perbaikan dari
responden yang disurvei terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
4. Hasil survei kepuasan masyarakat wajib diinformasikan kepada publik minimal
di ruang layanan atau melalui media cetak, media pemberitaan online, website
unit, atau media jejaring sosial.
BAB V
LANGKAH-LANGKAH PENGOLAHAN DATA

Pengolahan data masing-masing metode SKM sebagaimana pada BAB II,

dilakukan sebagai berikut:
A. Pengukuran Skala Likert
1. Setiap pertanyaan survei masing-masing unsur diberi nilai. Nilai dihitung dengan
menggunakan "nilai rata-rata tertimbang" masing-masing unsur pelayanan. Dalam
penghitungan survei kepuasan masyarakat terhadap unsur-unsur pelayanan yang
dikaji, setiap unsur pelayanan memiliki penimbang yang sama. Nilai penimbang
ditetapkan dengan rumus, sebagai berikut:

Jumlah Bobot 1
Bobot nilai rata-rata tertimbang = ------------------ = ----- = N
Jumlah Unsur X

X = jumlah unsur yang disurvei

N = bobot nilai per unsur
Contoh: jika unsur yang dikaji sebanyak 9 (sembilan) unsur

Jumlah Bobot 1
Bobot nilai rata–rata tertimbang = --------------------------- = ---------- = N
Jumlah Unsur X

1
Bobot nilai rata–rata tertimbang = --------- = 0,11
9
Untuk memperoleh nilai SKM unit pelayanan digunakan pendekatan nilai rata-rata
tertimbang dengan rumus sebagai berikut :

Total dari Nilai Persepsi Per Unsur

SKM = -------------------------------------------- x Nilai Penimbang
Total Unsur yang Terisi
Untuk memudahkan interpretasi terhadap penilaian SKM yaitu antara 25 – 100,
maka hasil penilaian tersebut di atas dikonversikan dengan nilai dasar 25, dengan
rumus sebagai berikut:

SKM Unit pelayanan x 25

Tabel I
Nilai Persepsi, Nilai Interval, Nilai Interval Konversi,
Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan

NILAI NILAI NILAI MUTU KINERJA

PERSEPSI INTERVAL INTERVAL PELAYANAN UNIT
(NI) KONVERSI (x) PELAYANAN
(NIK) (y)

1 1,00 – 2,5996 25,00 – 64,99 D Tidak baik

2 2,60 – 3,064 65,00 – 76,60 C Kurang baik
3 3,0644 – 76,61 – 88,30 B Baik
3,532
4 3,5324 – 4,00 88,31 – A Sangat Baik
100,00

B. Pengolahan Data Survei

Pengolahan data survei dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu:
1. Pengolahan dengan komputer
Data entry dan penghitungan indeks dapat dilakukan dengan program
komputer/sistem data base.

2. Pengolahan secara manual

a) Data Isian kuesioner dari setiap responden dimasukkan ke dalam formulir mulai
dari unsur 1 (U1) sampai dengan unsur X (UX);
b) Langkah selanjutnya, untuk mendapatkan nilai rata-rata per unsur pelayanan
dan nilai indeks unit pelayanan, sebagai berikut:
1) Nilai rata-rata per unsur pelayanan.
Nilai masing-masing unsur pelayanan dijumlahkan sesuai dengan jumlah
kuesioner yang diisi oleh responden. Selanjutnya, untuk mendapatkan nilai
rata-rata per unsur pelayanan, maka jumlah nilai masing-masing unsur
pelayanan dibagi dengan jumlah responden yang mengisi.
Contoh : Untuk mendapatkan nilai rata-rata tertimbang per unsur pelayanan,
maka jumlah nilai rata-rata per unsur pelayanan dikalikan dengan 0,11
(apabila 9 unsur) sebagai nilai bobot rata-rata tertimbang.
2) Nilai indeks pelayanan
 Untuk mendapatkan nilai survei unit pelayanan, dengan cara menjumlahkan X
unsur

3. Pengujian Kualitas Data

Data pendapat masyarakat yang telah dimasukkan dalam masing-masing
kuesioner, disusun dengan mengkompilasikan data responden yang dihimpun
berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, pendidikan terakhir dan pekerjaan
utama. Informasi ini dapat digunakan untuk mengetahui profil responden dan
kecenderungan penerima layanan.

C. Laporan Hasil Penyusunan Indeks

Hasil akhir kegiatan penyusunan indeks kepuasan masyarakat dari setiap unit
pelayanan instansi pemerintah, disusun dengan materi utama sebagai berikut:
1. Indeks setiap unsur pelayanan
Berdasarkan hasil penghitungan indeks kepuasan masyarakat, jumlah nilai dari
setiap unit pelayanan diperoleh dari jumlah nilai rata-rata setiap unsur pelayanan.
Sedangkan nilai indeks komposit (gabungan) untuk setiap unit pelayanan,
merupakan jumlah nilai rata-rata dari setiap unsur pelayanan dikalikan dengan
penimbang yang sama, yaitu 0,11 (untuk 9 unsur).
Contoh:
Apabila diketahui nilai rata-rata unsur dan masing-masing unit pelayanan adalah
sebagaimana tabel berikut:

NO Unsur SKM Nilai Unsur SKM

1 Persyaratan A
2 Sistem, Mekanisme, dan Prosedur B
3 Waktu Penyelesaian C
4 Biaya/Tarif D
5 Produk Spesifikasi jenis pelayanan E
6 Kompetensi pelaksana F
7 Perilaku pelaksana G
8 Penanganan Pengaduan, Saran dan H
Masukan
9 Sarana dan Prasarana I

Maka untuk mengetahui nilai indeks unit pelayanan dihitung dengan cara sebagai
berikut:
(a x 0,11) + (b x 0,11) + (c x 0,11) + (d x 0,11)+ (e x 0,11) + (f x 0,11) + (g x 0,11) +
(hx 0,11)+ (i x 0,11) = Nilai Indeks (X)
Dengan demikian nilai indeks (X) unit pelayanan hasilnya dapat disimpulkan sebagai
berikut:
a) Nilai SKM setelah dikonversi = Nilai Indeks x Nilai Dasar X x 25 = y
b) Mutu pelayanan (lihat Tabel II, Mutu pelayanan)
c) Kinerja unit pelayanan (Lihat Tabel II)

2. Prioritas peningkatan kualitas pelayanan

 Dalam peningkatan kualitas pelayanan diprioritaskan kepada unsur yang
mempunyai nilai paling rendah untuk lebih dahulu diperbaiki, sedangkan unsur
yang mempunyai nilai yang tinggi minimal harus tetap dipertahankan.

3. Penyusunan Jadwal.
Penyusunan indeks kepuasan masyarakat diperkirakan memerlukan waktu selama
1 (satu) bulan dengan rincian sebagai berikut:
a. Persiapan, 6 (enam) hari kerja;
b. Pelaksanaan pengumpulan data, 6 (enam) hari kerja;
c. Pengolahan data indeks, 6 (enam) hari kerja;
d. Penyusunan dan pelaporan hasil, 6 (enam) hari kerja.

BAB VI
PEMANTAUAN, EVALUASI DAN MEKANISME PELAPORAN
HASIL PENILAIAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

1. Secara berkala Ketua Tim Mutu yang ditunjuk melaporkan hasil pemantauan
kinerja unit pelayanan kepada Kepala UPTD Puskesmas Kiarapedes, sebagai
bahan penyusunan kebijakan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
Puskesmas.
2. Dalam rangka peningkatan transparansi hasil penyusunan SKM Puskesmas,
rencana dan tindak lanjutnya wajib dipublikasikan kepada masyarakat.
3. Pengujian Kualitas Data
Data pendapat masyarakat yang telah dimasukkan dalam masing-masing
kuesioner, disusun dengan mengkompilasikan data responden yang dihimpun
berdasarkan kelompok umur, jenis kelamin, pendidikan terakhir dan pekerjaan
utama. Informasi ini dapat digunakan untuk mengetahui profil responden dan
kecenderungan.
4. Untuk memudahkan pengolahan data indeks kepuasan masyarakat di unit
pelayanan, pedoman umum ini sebaiknya dilengkapi dengan program pengolahan
data melalui komputer, yang di-install pada komputer masing-masing unit
pelayanan.
Jenis program pengolahan melalui komputer yang merupakan Sistem Data Base
Indikator Kepuasan Masyarakat Terhadap Pelayanan Publik dapat menggunakan
program, antara lain:
a. Operating Sistem (OS) DOS, atau
b. Operating Sistem (OS) Microsoft (MS) Windows (MW),
c. SPSS. Dan lain-lainnya.
5. Untuk membandingkan indeks kinerja unit pelayanan secara berkala diperlukan
survei secara periodik dan berkesinambungan. Dengan demikian dapat diketahui
perubahan tingkat kepuasan masyarakat dalam menerima pelayanan publik.
Jangka waktu survei antara periode yang satu ke periode berikutnya dilakukan 6
(enam) bulan sekali.
6. Hasil SKM wajib diinformasikan kepada publik termasuk metode survei.
Penyampaian hasil SKM wajib dipublikasi, minimal di ruang layanan atau melalui
media cetak, media pemberitaan online, website unit, atau media jejaring sosial
 BAB VII
ANALISA HASIL SURVEI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Setelah diperoleh hasil pengolahan data SKM, maka perlu dilakukan analisa
terhadap unsur yang disurvei baik yang bersifat teknis dan non teknis secara
keseluruhan, sehingga akan menggambarkan hasil yang objektif dari SKM itu sendiri.
Analisa masing-masing unsur SKM dapat dilakukan dengan cara:
1. Analisa Univariat
Analisa ini untuk menggambarkan data variabel yang terkumpul (memaparkan
hasil temuan) tanpa bermaksud memberikan kesimpulan.
Hasil analisa ini merupakan diskripsi (penjabaran) temuan hasil survei berupa data
statistik, seperti: frekuensi distribusi, tabulasi data dan prosentase yang
diwujudkan dalam grafik atau gambar serta perhitunganperhitungan deskriptif dari
masing-masing unsur yang disurvei. Proses analisa univariat dapat dilakukan
dengan menggunakan perhitungan analisa deskriptif program SPSS (Statistical
Package for Social Sciences).

2. Analisa Bivariat
Analisa bivariat dilakukan untuk menjelaskan hubungan yang kompleks antara
satu unsur dengan unsur lain. Contoh: hubungan antara unsur prosedur dengan
unsur waktu pelayanan, atau unsur kompetensi petugas dengan unsur perilaku
petugas. Tujuan dari analisa bivariat ini adalah untuk melihat hubungan satu unsur
dengan unsur lain sebagai dasar untuk menjelaskan suatu masalah.
Melalui analisa ini, hasil pengelohan data SKM tidak hanya dimunculkan analisa
kuantitatif saja (indeks atau angka SKM), tetapi juga analisa kualitatif. Analisa ini
sangat penting untuk perbaikan kualitas pelayan publik maupun pengambilan
kebijakan dalam rangka pelayanan publik.
Oleh karena itu, hasil analisa ini perlu dibuatkan dan direncanakan tindak lanjut
perbaikan. Rencana tindak lanjut perbaikan dapat dilakukan dengan prioritas
dimulai dari unsur yang paling buruk hasilnya. Penentuan perbaikan harus
direncanakan tindak lanjut dengan prioritas perbaikan jangka pendek (kurang dari
12 bulan), jangka menengah (lebih dari 12 bulan, kurang dari 24 bulan), atau
jangka panjang (lebih dari 24 bulan). Rencana tindak lanjut perbaikan hasil SKM
dapat dituangkan dalam tabel berikut:
RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN SKM
NO PRIORITAS PROGRAM/ WAKTU PENANGGUNGJAWAB
UNSUR KEGIATAN

BAB VIII
PENUTUP

Survei kepuasan masyarakat perlu dilakukan secara berkelanjutan sebagai

dasar peningkatan kualitas dan inovasi pelayanan publik.
 KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KIARAPEDES
KECAMATAN KIARAPEDES KABUPATEN PURWAKARTA

Jam Survei :

PROFIL
Jenis Kelamin : □ L □P Usia : .......tahun
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ S1 □ S2 □ S3

Pekerjaan : □ PNS □ TNI □ POLRI □ SWASTA □WIRAUSAHA

□ Tani □ Ibu Rumah Tangga □ LAINNYA................(sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima : ........................

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang jenis pelayanan yang ada, apakah

sesuai dengan informasi jenis pelayanan yang diberikan.
a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.

2. Bagaimana pemahaman Bapak/Ibu tentang kemudahan alur pelayanan

pasien rawat jalan di UPTD Puskesmas Kiarapedes.
a. Tidak mudah.
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah.

3. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kecepatan waktu dalam memberikan

pelayanan.
a. Tidak cepat.
b. Kurang cepat.
c. Cepat.
d. Sangat cepat.

4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kewajaran biaya/tarif dalam

pelayanan
a. Sangat mahal
b. Cukup mahal
c. Murah
d. Gratis

5. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang pelayanan yang diberikan, apakah

sesuai dengan harapan yang diinginkan.
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas

dalam pelayanan.
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten

7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait

kesopanan dan keramahan
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana

a. Buruk.
b. Cukup.
c. Baik
d. Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan/keluhan

pasien
a. Tidak ada.
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik.

SARAN
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ………………………………..............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ..........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
N Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
O P
7 . J u m l a h p e
.......... ..
.......... ..
.......... ..
.......... ..
.......
8. Kepesertaan asuransi kesehatan :
a. Asuransi Kesehatan Mandiri
b. JKN / KIS dibantu oleh pemerintah
c. Tidak memilki asuransi kesehatan

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Apakah di daerah anda memiliki Posyandu ? Ya/Tidak
a. Bila iya, berapa jarak dari rumah anda
Kurang dari 1 km 1-5 km

b. Posyandu dapat dijangkau dengan ?

Angkutan umum Kendaraan roda dua

c. Kapan anda terakhir berkunjung ke Posyandu ?

1 bulan yang lalu Lebih dari 3 bulan

d. Menurut ibu Posyandu itu jauh/dekat ?

Dekat Jauh
e. Apa yang menjadi harapan anda terhadap posyandu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2.Apabila keluarga sakit berobat kemana

a. Faskes b.di obtain sendiri

3. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan bidan desa
Kurang dari 1 km 1-5 km
a. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
 Jalan kaki Kendaraan bermotor

b. Apakah anda bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan

Iya Tidak
c. Apa yang menjadi harapan anda terhadap bidan desa
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................
4. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke tempat penyuluhan / poskesdes atau
Balai Desa
Kurang dari 1 km 1-5 km
a. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
Jalan kaki Kendaraan bermotor
b. Menurut ibu tempat penyuluhan / poskesdes atau Balai Desa itu
jauh/dekat ?
Dekat Jauh

Apa yang menjadi harapan anda terhadap tempat penyuluhan / poskesdes atau Balai
Desa
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

4. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan Puskesmas

Pembantu (PUSTU).
Kurang dari 1 km 1- 5 km lebih dari 5 km

a. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

Jalan kaki Kendaraan bermotor

b. Kapan anda terakhir berkunjung ke pustu

Kurang 1 bln 1-3 bulan 3 bulan ke atas

c. Apa yang menjadi harapan anda terhadap PUSTU

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................
. 5. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan Puskesmas
Kurang dari 1 km 1- 5 km lebih dari 5 km

a. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?

Jalan kaki Kendaraan bermotor

b. Kapan anda terakhir berkunjung ke Puskesmas

Kurang 1 bln 1-3 bulan 3 bulan ke atas
 c. Apa yang menjadi harapan anda terhadap Puskesmas
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

B. UPAYA KESEHATAN ESENSIAL

I. Promkes dan UKS

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Bila iya, apakah anda tahu bahaya rokok terhadap kesehatan
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada keinginan dari anda atau anggota keluarga untuk berhenti
merokok.
a. Ya b. Tidak
4. Perlukah ada peraturan desa tentang larangan kawasan rokok
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda tahu tentang bale pecandu rokok di puskesmas
a. Ya b. Tidak
6. Apa harapan anda terhadap bale pecandu rokok di puskesmas?
.............................................................................................................................
......

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2.
Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
 b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak,
alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak,
alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak,
alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: .....................................
alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9
pagi)
a. Ya
b.Tidak,
alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak,
alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak,
alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya
......................................................Umur : .......... thn
 b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan
penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : .........
thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................................
Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : .........
thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi
lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
 12. Pneumonia (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
13. Acute Flaccid Paralysis (AFP)
Gejala : Kelemahan pada ekstremitas, lumpuh layuh, bukan polio
a. Ya, sebutkan penderitanya ……………….. Umur : ………. Thn
b. Tidak
14.Apakah anda mengetahui tentang HIV/AIDS
a.Ya b.Tidak
15.Apakah anda mengetahui tentang Penyakit Kusta
a.Ya b.Tidak
16. Apakah di keluarga di temukan lumpuh layu mendadak
a.ada b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa),
dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak
adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai

d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................

4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya,
sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada,
alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
 c. Ubin/keramik

d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya,
sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia,
alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang
angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya,
sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada
ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
 a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit

19. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya
kandang,alasan ................................................................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan

d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak,
alasan .........................................................................................................
21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh
sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan
.....................................................................................................
 4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak,
alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak
alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak,
alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak,
alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak,
alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan
.........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya
(organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
 b. Belum.

F. EKONOMI
1. Apakah di keluarga ada yang bekerja di sector pormal / inpormal
a.Ada b. tidak
2. Apakah di perusahaan tempat bekerja sudah di terapkan tentang
kesehatan,keselamatan kerja ( k3 )
a.Ada b. Tidak
3. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? 
a. < 800 per bulan 
b. 800 per bulan 
c. > 800 per bulan 
4. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ? 
a. < 1 juta per bulan 
b. 1-2 juta per bulan 
c. > 2 juta per bulan 
5. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ? 
a. Ya 
b. Tidak, alasan.............. 
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ? 
a. Sepeda kayuh 
b. Sepeda motor 
c. Mobil 
d. Lainnya........................ 
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
5. Apakah di keluarga ada yang mempunyai gangguan penglihatan
a.Ya b.Tidak
J.KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1.Menurut ibu/bapak perlukah penyuluhan dan pemeriksaan gigi dan mulut di
posyandu untuk balita
a.Ya b.Tidak
2.Apakah ibu paham pentingnya memeriksa kesehatan gigi dan mulut secara rutin
setiap 6 bln sekali ke dtr.gigi
a.Ya b.Tiak
3. Bagai mana pendapat ibu tentang fasilitas / pelayanan gigi di puskesmas
kiarapedes selama ini
a.Baik b. Tidak baik c.Cukup
4.Apakah ibu/bapak mengetahui bahwa ada pemeriksaan gigi di sekolah bagi anak
sekolah
a.Ya b.Tidak