1. N a m a : ……………………………………………………………... 2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………... 3. Tempat Lahir (sesuai dengan akte / Ijazah SMA) - Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………... - Propinsi : ……………………………………………………………... 4. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………... 5. Agama : ……………………………………………………………... 6. Alamat Asal (Jalan, : ……………………………………………………………... Nomor Rumah, RT & RW)……………………………………………………………........... - Desa/ Kelurahan : ……………………………………………………………... - Kecamatan : ……………………………………………………………... - Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………... - Propinsi & Kode Pos : ………………………………/……………………………... 7. Telepon : Rumah …………………… Handphone …………………. 8. NIM / Tahun Masuk : ……………………………………………………………... 9. Fakultas : ……………………………………………………………... 10. Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………... 11. Tgl. Yudisium / Tgl. Lulus : ……………………………………………………………... 12. Lama Cuti Akademik* : ……Semester pada semester gasal/genap Th. Akademik………… 13. Lama Studi : ………………..tahun,……………bulan 14. Asal SMA/D3/Tahun** : ………………………………/……………………………... 15. - Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………... - Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………... 16. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………... 17. Judul Skripsi (S1) / Praktik Kerja (D3) : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... : ……………………………………………………………... 18. Lama Skripsi (S1) / Praktik Kerja (D3) : ……………………………………………………………... 19. Pembimbing Skripsi (S1) / : 1. …………………………...………………………......... Praktik Kerja (D3) : 2. …………………………………………………………... 20. IPK : ……………………………………………………………... 21. Predikat*** : Memuaskan / Sangat Memuaskan / Dengan Pujian 22. Alamat Email :
Purwokerto, ………………………….. Mengetahui, Kassubbag. Akademik dan Kemahasiswaan, Yang Membuat,
( Adi Bahari Lasmono, S. Pt) ( )
NIP 197307182009101001 NIM
Keterangan
* : Isilah bila anda melakukan cuti akademik
* : Diisi sesuai dengan kelulusan terakhir * : Coret yang tidak diperlukan