FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Mega Mustika, S.Kep

NIM : 18.04.038

Tgl : 04/09/2019

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Tn. S

b. Tgl Lahir / Umur : 19/09/1999
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Makassar, Pacerakang No 70 C
f. No CM : 894264
g. Diagnosa Medis : Combustion

2. IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 03/04/1997
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Tidak ada
f. Hubungan dengan pasien : Saudara
g. Asal Pasien  Rawat Jalan

 Rawat Inap

 Rujukan

3. ALASAN TINDAKAN OPERASI

Pasien datang dengan luka bakar 32% yang disebabkan oleh ledakan tangki di
dalam bengkel ayahnya.

4. TUJUAN TNDAKAN OPERASI

Untuk mengangkat jaringan nekrotik

5. KEGIATAN PENERIMAAN PASIEN

a. Ruang terima
Pada saat penerimaan dilakukan verifikasi identitas pasien dengan
menanyakan nama dan umur pasien pada keluarga dan melakukan
pencocokan pada gelang identitas pasien , memastikan pasien dalam
keaadaan puasa dan tidak memakai hal yang menghambat atau mengganggu
selama proses operasi berlangsung, memastikan rekam medis pasien lengkap,
inform consent pembiusan ada, inform consent pembedahan ada, inform
consent transfuse darah ada, lalu memindahkan pasien dalam brankar yang
telah di sediakan yaitu brankar yang telah di lelakan underpad pada daerah
atau area yang akan di lakukan pembedahan/ operasi dan memastikan baju
maupun barang-barang pasien yang tidak steril untuk tidak diikut sertakan
saat pasien akan dibawa masuk ke ruangan OK .
Sign in : 13 : 45 wita
b. Kelengkapan dokumen
1) Rekam medis lengkap
2) Inform consent anastesi tindakan umum (GA)
3) Inform consent Pembedahan untuk debridemen
4) Inform consent Tranfusi darah
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 16,2 g/dl
Wbc : 120 /mm2
Plt : 241 /mm2
Hct : 46,3 %
Pt : 11,4 detik
APTT : 29,2 detik
SGOT : 56 lU
SGPT : 28 IU
GDS : 131 g/dl
Albumin : 4,1 g/dl
Na : 139 mmol/l
Kalium : 3,5 mmol/l
 Klorida : 100 mmol/l

A. PRE OPERASI
1. Keluhan utama : Luka bakar 32 % , Wajah, dada, lengan kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit :Tidak ada  DM  Asma  Hepatitis  Jantung
3. Riwayat operasi/anestesi : Ada Tidak ada
4. Riwayat alergi :  Ada, sebutkan
 Tidak ada
5. Jenis operasi : Debridemen
6. Breating : Pernapasan 20x/menit
7. Blood : Suhu : 36,8 oC, Nadi : 78 x/mnt,TD : 150/80 mmHg
8. Brain : Composmetis GCS 15 : E:4 V: 5 M: 6
9. Blader : Terpasang infus 2 L NaCl 0,9%
10. Bowel : Pasien dipuasakan 4 jam
11. Bone : Pergerakan terhambat karna luka bakar pada dada muka
lengan kanan dan kiri.
12. TB / BB :169/62
13. Golongan darah :
14. RIWAYAT PSIKOSOSIAL / SPIRITUAL
15. Status Emosional
Tenang Bingung  Kooperatif  Tidak kooperatif  Menangis
 Menarik diri
16. Tingkat kecemasan :  Tidak cemas  Cemas
17. Skala cemas :  0 = Tidak cemas
 1 = Mengungkapkan kerisauan
 2 = Tingkat perhatian tinggi
 3 = Kerisauan tidak berfokus
 4 = Respon simpate-adrenal
 5 = Panik
18. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat berat
Nyeri tidak tertahan
 0-1  2-3  4-5  6-7  8-9
 10
19. Survey sekunder lakukan secara head to head to toe secara prioritas
 Normal
Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala √

Leher √

Dada √ Terdapat luka bakar pada dada

Abdomen √

Genitalia √

Integumen √ Terdapat luka bakar 32 %

Pada lengan atas kanan dan kiri terdapat
Ekstremitas √
luka bakar.

20. Hasil Data Penunjang :

a. Laboratorium : Hb: 16,3 , Pt/ApTT: 11,4/29,2 ,Kreatinin: 0.84, Na/Cl :
139/100, Ureum : 25.
b. EKG :-
c. Rontgen : -
d. USG :-
e. Lain-lain :-

I. ANALISA DATA

Sympton Problem Etiologi

Pre Operasi Hypovolemia Termal, kimia, radiasi,
DS : listrik petir
1. Klien mengeluh haus
Luka Bakar
2. klien mengatakan panas karna
Kerusakan kulit
 luka bakar pada wajah, dada,
Evaporasi meningkat
dan lengan kiri dan kanan.
3. Klien mengatakan nyeri pada Permeabilitas kapiler
mengkat
luka
4. Klien mengatakan khawatir Ekstravasasi cairan (H2O,
protein dan elektrolit
dengan kondisinya
5. Klien mengatakan khawatir Tek osmotik menurun
saat mau operasi.
Cairan intravaskuler
menurun
DO :
Hypovolemia
1. Nampak luka bakar dan
nampak kemerahan
Termal, kimia, radiasi,
2. Kulit nampak melepuh Gangguan listrik petir
integritas kulit
3. Nampak meringis
Luka bakar
4. Klien nampak melindungi
Gangguan integritas
luka
kulit
5. Nampak Gelisah
6. Nampak tagang
Kerusakan kulit
7. Kontak mata buruk
Nyeri Akut Pelepasan mediator kimia
8. Luka bakar 32 %
SSP

Nyeri akut

Luka Bakar
Kerusakan kulit
Ansietas
Kurang pengetahuan
Gangguan Body image

Anxieta
Resiko Infeksi
Kerusakan integritas
Kulit
 Kerusakan kapiler
Invasi kuman
Respon inflamasi
Suhu tubuh meningkat
Resiko Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operasi

1. Hypovolemia
Kode : 0003
2. Gangguan Integritas Kulit
Domain : 4 keamanan/perlindungan
Kelas : 2 cedera fisik
Kode : 00046
3. Nyeri Akut
Domain : 12 kenyamanan
Kelas : 1 kenyananan fisik
Kode : 00132
4. Ansietas
Domain : 9 koping/toleransi
Kelas : 2 respon koping
Kode : 00146
5. Resiko Infeksi 0004
Domain : 11 kamanan atau perlindungan
Kelas : 1 infeksi
III.RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b/d Setelah dilakukan Manajemen syok hipovolemik
(02050)
Luka bakar tindakan keperawatan
1. Monitor status kardiopulmonal
Kode : 0003 selama 1x15 menit di
(nadi,napas,TD)
harapkan status cairan
 terpenuhi dengan kriteria 2. Monitor status oksigenasi
hasil : 3. Monitor status cairan
Keseimbangan cairan 4. Periksa tingkat kesadaran dn
(05020) respon pupil
1. Asupan cairan sedang 5. Periksa seluruh permukaan
2. Kelembaba membran tubuh terhadap adanya luka
mukosa sedang terbuka
3. Edema menurun 6. Kolaborasi pemberian infus
4. Dehidrasi sedang cairan
5. Turgo kulit membaik
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka bakar (14565)
kulit b/d faktor tindakan asuhan 1. Identifikasi penyebab luka
mekanik (luka bakar) keperawatan selama 1x15 bakar
Domain : 11 menit maka integritas 2. Identifikasi durasi terkrna luka
Kelas : 2 (cedera kulit akan elastic dengan bakar
fisik) criteria hasil : 3. Monitor kondisi luka
Kode : 00046 (presentasi ukuran luka,derajat
Penyemhan luka (14130)
luka,perdarahan, warna
luka,infeksi,eksudat, bau
1. Penyatuan kulit
luka,kondisi tepi luka)
cukup meningkat
4. Bersikan luka dengan cara steril
2. Penyatuan tepi luka
Kolaborasi
cukup meningkat
5. Kolaborasi prosedur
3. Jaringan granukasi
debrideman
cukup meningkat
4. Pembentukan
jaringan parut cukup
memori
5. Edema pada sisi luka
menurun
6. Peradangan luka
menurun
7. Nyeri menurun
3. Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (08238)
kerusakan jaringan tindakan keperawatan 1. Identifikasi
kulit pasien akan menunjukkan lokasi,karakteristik,durasi,frek
Domain : 12 tingkat nyeri dengan uensi,kualitas,intensitas nyeri
Kelas : kenyamanan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
Kode : 00132 Kontrol nyeri (08063) 3. Berikan teknik relaksi
1. Nyeri yang Kolaborasi
dilaporkan sedang Kolaborasi pemberian analgesic
2. Panjang episode
nyeri sedang
3. Ekspresi wajah saat
nyeri ringan
4. Ansietas b/d Setelah dilakukan Terapi relaksasi (09326)
1. identifikasi teknik relaksasi
tindakan keperawatan
2. ciptakan lingkungan yang
selama 1x10 menit pasien
tenang
akan menunjukan tidak
cemas dengan krteria
hasil :
Harga diri (09069)
1. penilaian diri positive
meningkat
2. kontak mata
meningkat
3. percaya diri berbicara
4. perasaan malu
menurun
5. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (14539)
1. Monitor tanda dan gejala
Domain : 11 kamanan tindakan keperawatan
nfeksi
atau perlindungan selama 1x5 menit resiko
2. Batasi jumlah pengujung
Kelas : 1 infeksi infeksi dapat di pahami
3. Cuci tangan sebelum dan
Kode : 00004 dengan kriteria hasil :
sesudah kontak dengan
Control resiko (14128)
pasien
1. kemampuan mencari
 informasi tetang 4. Pertahankan teknik aseptic
resiko infeksi sedang
2. kemampuan
mengidentifikasi
factor resiko sedang
3. Kemampuan
menghindari factor
resiko

B. INTRA OPERASI
1. Jam masuk kamar operasi : 01.45
2. Jam keluar kamaroperasi : 03.00
3. Nama tindakan : Debridemen
4. Jam mulai operasi (time aut) : 01.50
5. Jam sign out : 02.00
6. Jam selsai operasi : 03.00
7. Jenis anastesi :
 Spinal Umum/general anastesi  Lokal  Nervus blok
8. Posisi operasi :
 terlentang  Litotomi  Tengkurap/knes chees  Kanan  Kiri
 lainnya

Pemantauan

Vital Sign 02.05 02.10 02.20 02.25 02.45 02.50

Tekanan darah 128/76 120/74 119/76 110/70 105/64 100/90
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Nadi 82 x/i 80 x/i 72 x/i 78 x/i 75 x/i 69 x/i
SpO2 100% 100% 98% 98% 96% 97%

9. Pemasangan alat-alat :
Airway :  terpasang ETT  Terpasang LMA no : 3 OPA O2 Naal
10. TTV :  suhu 36.5 oC, Nadi 84 X.mnr, Terabas = hangat kuat, Lema,
Teratur tidak teratur, R/R 22x/mnt. TD 155/84 mmHg, Seturasi 100 %
 11. Survei sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Jika tidak normal, jelaskan
Ya Tidak
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √

I. ANALISA DATA

Sympton Problem Etiologi

Intra Operasi Resiko Kerusakan integritas
DS : Hipotermi
Kulit
DO :
1. nampak di hangatkan dengan Dehidrasi
alat
Resiko Hipotermi
2. dehidrasi
3. nampak terpasang infus NaCl 2
l pada pasien

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Intra Operasi

1. Resiko hipotermi
Domain : 11 keamanan/perlindungan
Kelas : 6 termoregulasi
Kode : 00253
III. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
1. Resiko hipotermi Setelah dilakukan tindakan Regulasi temperature
(14578)
Domain : 11 keperawatan selama 1x2 jam
1. Montor suhu sampai
keamanan/perlindung resiko hipotermi tidak ada
stabil
an dengan kriteria hasil :
2. Monitor tekanan darah,
Kelas : 6 Tingkat cedera (14136)
napas,dan nadi
termoregulasi 1. Luka sedang
3. Monitor warna dan suhu
Kode : 00253 2. Perdarahan menurun
kulit
3. Tekanan darah membaik
4. Frekuensi nadi membaik
5. Frekuensi napas membaik

Persiapan Operasi

Persiapan Alkes/instrument
1. Alkes/BHP :
- Kasa Steril Kecil : 40
- Kasa Steril Besar :1
- Handscoon Steril :5
- Baju Ok :5
- Hepafix : 1 Roll
- Nacl 0.9% :7
- Underpad :1

2. Instrument
- Pinset anatomi :2
- Pinset sirurgi :2
- Bisturi 20 :1
- Gunting jaringan :2
- Gunting benang :1
- Spoit 50 :1
 - Duk klem :2
- Com :3
- Korentang :1
- Supratul :1
- Elastic 4 cm : 1 roll
- Spoit 50 cc :1
- Langen Black :2
- Curet :1

Laporan operasi
1. Pasien berbaring dengan posisi supine dalam pengaruh anastesi
2. Dilakukan desinfeksi dan drapping prosedur
3. Identifikasi tampak luka bakar middermal region facial dan auricular dextra
et sinistra 4.5% lalu dilakukan debridement, oles tipis luka dengan
burnazine dan di tutup dengan kasa lembab dan kering.
 4. Identifikasi tampak luka bakar middermal region thoraks 9% , lalu
dilakukan debridemen,oles tipis luka dengan burnazine dan di tutup dengan
kasa lembab dan kering.
5. Identifikasi tampak luka bakar middermal region abdomen dextra 4,5%. lalu
dilakukan debridement, oles tipis luka dengan burnazine dan di tutup
dengan kasa lembab dan kering.
6. Identifikasi tampak luka bakar middermal region extremitas superior dextra
4.5%, lalu dilakukan debridement, oles tipis luka dengan burnazine dan di
tutup dengan kasa lembab dan kering.
7. Identifikasi tampak luka bakar middermal region extremitas superior sinistra
4.5%, lalu dilakukan debridement, oles tipis luka dengan burnazine dan di
tutup dengan kasa lembab dan kering.
8. Identifikasi tampak luka bakar middermal region scapula sinistra 1 %, lalu
dilakukan debridement, oles tipis luka dengan burnazine dan di tutup
dengan kasa lembab dan kering.
9. Operasi selesai

POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :
 Pindah ke IGD Luka Bakar ICU/PICU/NICU, jam 06.00 WITA

2. Keluhan saat di RR :  Mual  Muntah  Pusing  Nyeri luka operasi 

Kaki terasa baal Mengigil, lainnya ………………..
3. Keadaan umum :  Baik  sedang  Sakit berat
4. Pemantauan di RR:
 Vital 03.11 03.30 03.45 04.05 04.30
Sign
Tekanan 101/98 120/90 122/83 129/62 123/76
darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Nadi 89x/i 98x/i 88x/i 87x/i 90x/i
Napas 20x/i 23x/i 24x/i 20x/i 22x/i
SpO2 98% 97% 100% 99% 100%

5. Kesadaran :  CM  Apatis  Sumnolen  Suporo

 Coma
6. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat berat
Nyeri tidak tertahan
 0-1  2-3 4-5  6-7  8-9
 10

Pengkajian pasca operatif

Temuan data

Pasien langsung dipindahkan keruangan pemulihan dalam keadaan masih

dibawah pengaruh obat anastesi. Pasien sadar kurang lebih 20 menit setelah berada
diruangan pemulihan,masih terpasang infus Nacl 0,9% 2 L. Terdapat luka operasi pada
muka, dada, lengan kanan dan kiri ,tertutup verban masih terpasang monitor, dan
oksigen 4 liter. Pasien dipindahkan ke IGD Luka Bakar pada jam 06.00.

II. ANALISA DATA

Sympton Problem Etiologi

 Post Operasi Hambatan Luka bakar
Mobilitas
DS :
Fisik Kerusakan kulit
1. Pasien mengatakan kram pada tangan lengan
Hambatan
kiri dan tidak nyaman pada sendi saat
Mobilitas Fisik
beraktivitas
2. Pasien mengatakan ada luka pada tangan
lengan bagian kiri
DO :
1. Pasien tampak di pasangkan ferbam pada
tangan lengan kiri
2. Pasien tidak bisa mengangkat tangan kirinya
3. ADL pasien tanpak di bantu oleh keluarga
4. Kekuatan otot lengan atas
2 2
5 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Post Operasi

1. Hambatan mobilitas fisik

Domain : 4 aktivitas istirahat
Kelas : 2 aktivitas olahraga
Kode : 00085

IV.RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi (05173)
1. Identifikasi adanya nyeri
fisik b/d fisik tidak tindakan keperawatan
2. Fasilitas aktivitas mobilisasi
bugar selama 1x5 menit
dengan alat bantu
Domain : 4 aktivitas hambatan mobilitas fisik
3. Bantu pasien untuk
istirahat dengan kriteria hasil :
melakukan pergerakan
Kelas : 2 aktivitas Keseimbangan (05039)
olahraga 1. Kemampuan untuk
Kode : 00085 duduk tampa
sandaran meningkat
2. Kemampuan bangkit
dari posisi duduk
3. Keseimbangan saat
berdiri
4. Keseimbangan saat
berjalan
5. Pusing menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnose Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1. Hypovolemia Selasa Manajemen syok hipovolemik (02050) S :
04/09/2019 1. Monitor status kardiopulmonal (nadi,napas,TD)
Kode : 0003 Pasien mengatakan haus
Hasil :
dan pengen minum.
o
TTV : Suhu : 36,8 C, Nadi : 78 x/mnt,
O:
Respirasi : 20 X/mnt, TD : 150/80 mmHg
1. Nampak luka bakar
2. Monitor status oksigenasi
dan nampak
Hasil :
kemerahan
Oksigen nasa kanul 3 liter/menit
2. Kulit nampak
3. Monitor status cairan
melepuh
Hasil :
A : hipovolemia belum
Terpasang infus 2 line
teratasi
4. Tingkat kesadaran dn respon pupil
P : lanjutkan intervensi
Hasil :
Kesadaran composmetis GCS 15, pupil normal.

5. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya

luka terbuka
Hasil :
Terdapat luka bakar 32% pada wajah, dada dan

2. Gangguan Integritas Kulit
04/09/2019
Domain : 4
keamanan/perlindungan
Kelas : 2 cedera fisik
Kode : 00046
lengan kiri dan kanan
6. Kolaborasi pemberian infus cairan
Hasil :
Terpasang cairan infus 2 line.
Selasa Perawatan luka bakar (14565) S :
1. Identifikasi penyebab luka bakar pasien mengatakan panas
Hasil : pada luka
Luka bakar di akibatkan karna ledakan tangki di O:
bengkel 1. Nampak ada luka bakar
2. Identifikasi durasi terkena luka bakar 32 %
Hasil : 2. Terdapat bula
Luka bakar 32 % 3. Luka nampak lepuh
3. Monitor kondisi luka (presentasi ukuran A : gangguan ntegritas kulit
luka,derajat luka,perdarahan, warna belum teratasi
luka,infeksi,eksudat, bau luka,kondisi tepi luka) P : lanjutkan intervensi
Hasil :
Ukuran luka 32%,warna kemerahan, tdak ada bau,
tidak ada tanda infeksi,terdapat nelkrotik.
4. Bersikan luka dengan cara steril
Hasil :
Luka di infektan dengan betadin.
 Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debrideman
Hasil :
Akan dilakukan prosedur operasi debridemen.
3. Nyeri Akut Selasa Manajemen nyeri (08238) S :
04/09/2019 Pasien mengatakan nyeri
Domain : 12 kenyamanan 1. Identifikasi
pada luka
Kelas : 1 kenyananan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,inten
O:
fisik sitas nyeri
Nampak meringis
Kode : 00132 Hasil :
Nampak menghindari area
P : karna ledakan tangki di bengkel
luka
Q : luka bakar
A : nyeri akut belum teratasi
R : wajah, dada, lengan kanan dan kiri
P : lanjukan intervensi
S : 5-6
T : 2 menit
2. Berikan posisi nyaman
Hasil:
Telah diberikan posisi nyaman pada pasien
dengan posisi terlentang.
3. Berikan teknik relaksi
Hasil :
Diberikan relaksasi napas dalam

4. Ansietas
04/09/2019 1. Identifikasi teknik relaksasi
Domain : 9
koping/toleransi
Kelas : 2 respon koping
Kode : 00146
5. Resiko Infeksi
04/09/2019
Domain : 11 kamanan
atau perlindungan
Kelas : 1 infeksi
Kode : 00004
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic
Selasa Terapi relaksasi (09326) S :
Pasien mengatakan khawatir
Hasil :
dengan kondisinya
Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
O:
2. ciptakan lingkungan yang tenang
Kontak mata tidak bagus
hasil :
Saat di ajak biicara
membatasi kelurga untuk berkunjung
A : ansietas belum tertasi
P : lanjutkan intervensi
Selasa Pencegahan infeksi (14539) S :
1. Monitor tanda dan gejala O : luka nampak kemerahan
infeksi A : resiko infeksi belum
hasil : teratasi
luka nampak kemerahan P : lanjutkan intervensi
2. Batasi jumlah pengujung
Hasil :
Keluarga di perbolehkan hanya 1 orang
menemani pasien
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
 hasil :
keluarga dan perawat mampu menerapkan cuci
tangan
4. Pertahankan teknik aseptic
Hasil :
Keluarga dan perawat mengikuti tehnik
aseptic.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnose Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1 Resiko hipotermi Selasa Regulasi temperature (14578) S :
04/09/2019 1. Montor suhu sampai stabil O:
Domain : 11
Hasil : TTV : Suhu : 36,8 oC,
keamanan/perlindungan
 Kelas : 6 termoregulasi Suhu ruangan dan suhu tubuh pasien stabil Nadi : 78 x/mnt, Respirasi
Kode : 00253 2. Monitor tekanan darah, napas,dan nadi : 20 X/mnt, TD : 150/80
Hasil : mmHg
TTV : Suhu : 36,8 oC, Nadi : 78 x/mnt, Kulit nampak kemerahan
Respirasi : 20 X/mnt, TD : 150/80 mmHg dan suhu kulit hangat.
3. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil : nampak kemerahan dan suhu kulit A : resiko hipotermi belum
hangat. teratasi
P : lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnose Hari/tgl Implementasi Evaluasi

1 Hambatan mobilitas fisik Selasa Dukungan mobilisasi (05173) S : paien mengatan sulit untk
04/09/2019 1. Identifikasi adanya nyeri
Domain : 4 aktivitas bangun d tempat tidur
Hasil :
istirahat O:
Nyeri pada luka bakar selesai operasi
Kelas : 2 aktivitas 1. nampak terpasang
2. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
olahraga penghalang tempat tidur
Hasil :
Kode : 00085 2. pasien nampak di bantu
Terpasang penghalang tempat tidur
oleh keluarga dan
3. Bantu pasien untuk melakukan pergerakan
Hasil : perawat.
Menganjurkan pasien untuk melakukan rom A : hambatan mobilitas fisik
pasif dan rom aktif. belum teratasi
P : lanjutkan intervensi