Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY “B” DENGAN

DIAGNOSA STRUMA DI RUANG POLI BEDAH

RSUD HAJI MAKASSAR

Oleh :
Meysie Priskila Pajula S.Kep
NS0619098

CI Lahan CI Institusi

(..……………………………) (……………………………...)

PROGRAM STUDI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
LAPORAN PENDAHULUAN RESUME KEPERAWATAN

1.1.1 Konsep Penyakit/Kasus


1.1.2 Defenisi Kasus
Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan
jaringan kelenjar gondok yang menghasilkan hormon dalam jumlah banyak sehingga
menimbulkan keluhan seperti berdebar-debar , keringat , gemeteran, bicara jadi gagap ,
mencret, berat badan menurun, mata membesar, penyakit ini dinamakan hipertiroid
(Nuratif A Huda, 2015)
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi
atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya(Assegaf & ddk, 2015)

1.1.3 Patofisiologi
Yodium merupakan bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan
hormon tiroid. Bahan yang mengandung yodium diserap usus, masuk kedalam sirkulasi
darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tiroid. Dalam kelenjar, yodium dioksida
menjadi bentuk yang aktif yang distimulasikan oleh Tiroid Stimulating Hormon (TSH)
kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa
yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul
triiodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukan pengaturan umpan balik negatif dari
seksesi TSH dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan T3 merupakan
hormon metabolik yang tidak aktif. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi
peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar
tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Beberapa obat dan keadaan dapat
mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tiroid sekaligus menghambat sintesis
tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH
oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid. Biasanya
tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat
dewasa. Karena pertumbuhannya berangsurangsur, struma dapat menjadi besar tanpa
gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat
hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak
mengganggu pernafasan karena menonjol kebagian depan, sebagian lain dapat
menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral(Assegaf & ddk, 2015)

1.1.4 Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan sidik tiroid, pemeriksaan dengan radioisotop untuk mengetahui ukuran,
lokasi dan fungsi tiroid, melalui hasil tangkapan yodium radioaktif oleh kelenjar
tiroid.
b. Pemeriksaan ultraspnografi (USG), mengetahui keadaan nodul kelenjar tiroid
misalnya keadaan padat atau cair, adanya kista, tiroiditis.
c. Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) yaitu dengan melakukan aspirasi menggunakan
jarum suntik halus nomor 22-27, sehingga rasa nyeri dapat dikurangi dan relative
lebih aman. Namun demikian kelemahan dari pemeriksaan ini adalah menghasilkan
negative atau positif palsu.
d. Pemeriksaan T3, T4, TSH, untuk mengetahui hiperfungsi atau hipofungsi kelenjar
tiroid atau hipofisis.
e. Termografi, yaitu dengan mengukur suhu kulit pada daerah tertentu, menggunakan
alat yang disebut Dynamic Tele Thermography. Hasilnya keadaan panas apabila
selisih suhu dengan daerah sekitar > 0.9 derajat, dan dingin apabila < 0.9 derajat.
Sebagian besar keganasan tiroid pada suhu panas (Nuratif A Huda, 2015).

1.1.5 penatalaksanaan medis terbaru


a. Operasi / pembedahan
b. Yodium radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid
sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau di operasi maka
pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50%
c. Pemberian tiroksin dan obat anti tiroid
Tiroksin di gunakan untuk menyusutkan ukuran struma (Nuratif A Huda, 2015).

1.1.6 Konsep tindakan keperawatan yang diberikan


Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan napas tidak  Produksi sputum ekspektasi 3 1. Atur posisi semifowler
efektif b.d benda asing dalam (sedang) meningkat ke 5 atau fowler
jalan napas (menurun) 2. Jelakan dan tujuan
 Wheezing ekspektasi 3 batuk efektik
(sedang) meningkat ke 5 3. Monitor pola napas
(menurun) 4. Berikan oksigen jika
 Dispnea ekspektasi 3 (sedang) perlu
meningkat ke 5 (menurun) 5. Lakukan penghisapan
 Pola napas ekspektasi 3 lendir kurang dari 15
(sedang) meningkat ke 5 menit
(membaik)
2 Nyeri akut b.d agen pencera  Keluhan nyeri 3 (sedang) 1. Identifikasi
fisik ( misalnya prosedur menurun ke 5 (menurun) lokasi,karakteristik,dur
operasi)  Meringis ekspektasi 3 (sedang) asi,frekuensi,kualitas
menurun ke 5 (menurun) dan intensitas nyeri
 Gelisah ekspektasi 3 (seang) 2. Ajarkan teknik
menurun ke 5 (menurun) nonfarmakologis
 Kesulitan tidur ekspektasi 3 untuk mengurangi rasa
(sedang) menurun ke 5 nyeri
(menurun) 3. Identifikasi skala nyeri
4. Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
dalam
3 Defisit nutrisi b.d  Porsi makan yang dihabiskan 1. Identifikasi status
ketidakmampuan menelan ekspektasi 3 (sedang) membaik nutrisi
makanan ke 5 (meningkat) 2. Monitor berat badan
 Keluhan tidak nyaman 3. Anjurkan posisi duduk
ekspektasi 3 (sedang) jika perlu
meningkat ke 5 (menurun) 4. Ajarkan diet yang
 Keluhan sulit tidur ekspektasi diprogramkan
3 (sedang) meningkat ke 5
(menurun)
4 Resiko infeksi b.d organisme  Demam ekspektasi 3 (sedang) 1. Jelakan tanda dan
purulent menurun ke 5 (menurun) gejala infeksi
 Kemerahan ekspektasi 3 2. Ajarkan cara mencuci
(sedang) menurun ke 5 tangan dengan benar
(menurun) 3. Pertahankan teknik
 Nyeri ekspektasi 3 (sedang) aseptik
menurun ke 5 (menurun) 4. Monitor tanda dan
 Bengkak ekspektasi 3 (sedang) gejala infeksi
menurun ke 5 (menurun)
 Kadar sel darah putih
ekspektasi 3 (sedang) menurun
ke 5 (membaik)
5 Hambatan Komunikasi  Teknik pernapasan yang efektif 1. Dorong pasien untuk
Verbal b.d cedera pita ekspektasi 3 (sedang) komunikasi secara
suara,edema jaringan dan meningkat ke 5 (meningkat) perlahan
nyeri  Lisan , tulisan dan non verbal 2. Ajarkan bicara dari
ekspektasi 3 (sedang) esophagus, bila perlu
meningkat ke 5 (meningkat) 3. Anjurkan kunjungan
 Mampu mengkomunikasikan keluarga secara teratur
kebutuhan dengan lingkungan untuk memberi
social ekspektasi 3 (sedang) stimulus komunikasi
meningkat ke 5 (meningkat) 4. Anjurkan ekspresi diri
dengn cara lain dalam
menyampaikan
informasi
Sumber : (Tim Pokja SDKI SLKI SIKI DPP PPNI, 2018)

1.2 Pengkajian
Di dalam pengkajian meliputi data biografi seperti :
1. Data umum
a. Identitas klien; nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan,
status pernikahan, alamat
b. Identitas keluarga ; nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan pasien.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Keluhan Utama
c. Riwayat penyakit/gejala yang pernah di alami
d. Riwayat kesehatan sekarang
e. Riwayat alergi
f. Riwayat medikasi
g. Kesadaran :
GCS : E:
M:
V:
3. Pemeriksaan Head to Toe
4. Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
TB : BB :
Kebiasaan makan : x/hari (teratur / tidak teratur)
Keluhan saat ini antara lain; tidak nafsu makan, mual, muntah, sukar menelan, dll.
Konjungtiva :
Sclera :
Pembesaran tyroid :
Hernia/massa :
Kondisi gigi/gusi :
Penampilan lidah:
Bising usus :
Porsi makan yang di habiskan :
Makanan yang di sukai :
b. Cairan
Kebiasaan minum : Jenis :
Turgor kulit :
Warna :
CRT :
Edema :
Distensi vena jugularis :
Penggunaan Kateter :
c. Eliminasi
BAB : / hari
Warna :
Konsistensi :
Bau :
BAK : / hari
Warna :
Bau :
Tampilan :
Volume :
d. Oksigenasi
Bentuk dada :
Bunyi nafas :
Jenis pernafasan :
Sputum :
Respirasi :
e. Istirahat dan tidur
Kebiasaan tidur :
Malam : (Jam: s/d ) Siang : (Jam: s/d )
Lama tidur : Malam : Jam Siang : Jam
Kebiasaan tidur :
Faktor yang mempengaruhi :

f. Personal hygiene
Kebiasaan mandi
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan mencuci rambut
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan memotong kuku
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
Kebiasaan mengganti baju
- Sebelum masuk RS :
- Setelah Masuk RS :
g. Aktivitas dan latihan
Aktivitas waktu luang : Istirahat
Aktivitas/ hobby :
Kesulitan bergerak :
Kekuatan otot :
Tonus otot :
Penggunaan alat bantu :
Pelaksanaan aktivitas :
Terapi
- X
- X
Pengkajian Resiko Jatuh
5. Pemeriksaan diagnostik
Tanda-tanda Vital
TD : mmHg N : x/i
P : x/I S : x/i
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan CT Scan
6. Psikososial
Bagaimana pasien menghadapi penyakitnya ?
Apakah tugas/peran yang di emban pasien dalam keluarga ?
Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung jawab tersebut
?
Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat ?
Apakah kondisi ini membuat anda stress ?
Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau praktik
selama sakit.

1.3 Diagnosa keperawatan


1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan napas
2. Nyeri akut b.d agen pencera fisik ( misalnya prosedur operasi)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
4. Resiko infeksi b.d organisme purulen
5. Hambatan Komunikasi Verbal b.d cedera pita suara,edema jaringan dan nyeri

1.4 Rencana asuhan keperawatan


Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan napas tidak  Produksi sputum ekspektasi 3 1. Atur posisi semifowler
efektif b.d benda asing dalam (sedang) meningkat ke 5 atau fowler
jalan napas (menurun) 2. Jelakan dan tujuan
 Wheezing ekspektasi 3 batuk efektik
(sedang) meningkat ke 5 3. Monitor pola napas
(menurun) 4. Berikan oksigen jika
 Dispnea ekspektasi 3 (sedang) perlu
meningkat ke 5 (menurun) 5. Lakukan penghisapan
 Pola napas ekspektasi 3 lendir kurang dari 15
(sedang) meningkat ke 5 menit
(membaik)
2 Nyeri akut b.d agen pencera  Keluhan nyeri 3 (sedang) 1. Identifikasi
fisik ( misalnya prosedur menurun ke 5 (menurun) lokasi,karakteristik,dur
operasi)  Meringis ekspektasi 3 (sedang) asi,frekuensi,kualitas
menurun ke 5 (menurun) dan intensitas nyeri
 Gelisah ekspektasi 3 (seang) 2. Ajarkan teknik
menurun ke 5 (menurun) nonfarmakologis untuk
 Kesulitan tidur ekspektasi 3 mengurangi rasa nyeri
(sedang) menurun ke 5 3. Identifikasi skala nyeri
(menurun) 4. Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik napas
dalam
3 Defisit nutrisi b.d  Porsi makan yang dihabiskan 1. Identifikasi status
ketidakmampuan menelan ekspektasi 3 (sedang) membaik nutrisi
makanan ke 5 (meningkat) 2. Monitor berat badan
 Keluhan tidak nyaman 3. Anjurkan posisi duduk
ekspektasi 3 (sedang) jika perlu
meningkat ke 5 (menurun) 4. Ajarkan diet yang
 Keluhan sulit tidur ekspektasi diprogramkan
3 (sedang) meningkat ke 5
(menurun)
4 Resiko infeksi b.d organisme  Demam ekspektasi 3 (sedang) 1. Jelakan tanda dan
purulent menurun ke 5 (menurun) gejala infeksi
 Kemerahan ekspektasi 3 2. Ajarkan cara mencuci
(sedang) menurun ke 5 tangan dengan benar
(menurun) 3. Pertahankan teknik
 Nyeri ekspektasi 3 (sedang) aseptik
menurun ke 5 (menurun) 4. Monitor tanda dan
 Bengkak ekspektasi 3 (sedang) gejala infeksi
menurun ke 5 (menurun)
5 Hambatan Komunikasi  Teknik pernapasan yang efektif 1. Dorong pasien untuk
Verbal b.d cedera pita ekspektasi 3 (sedang) komunikasi secara
suara,edema jaringan dan meningkat ke 5 (meningkat) perlahan
nyeri  Lisan , tulisan dan non verbal 2. Ajarkan bicara dari
ekspektasi 3 (sedang) esophagus, bila perlu
meningkat ke 5 (meningkat) 3. Anjurkan kunjungan
 Mampu mengkomunikasikan keluarga secara teratur
kebutuhan dengan lingkungan untuk memberi
social ekspektasi 3 (sedang) stimulus komunikasi
meningkat ke 5 (meningkat) 4. Anjurkan ekspresi diri
dengn cara lain dalam
menyampaikan
informasi
Sumber : (Tim Pokja SDKI SLKI SIKI DPP PPNI, 2018)

1.5 Implementasi keperawatan


Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana keperawatan.
Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi.
Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan
atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
lain (Tarwoto & Wartonah, 2015).

1.6 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan untuk dapat menentukan
keberhasilan dalam asuhan keperawatan membandingkan status keadaan kesehatan pasien
dengan tujuan atau kriteria hasil ditetapkan (Tarwoto & Wartonah, 2015).

1.7 Program perencanaan pulang / Discaharge planning dan melaksanakan pendidikan


kesehatan yang terkait dengan perencanaan tersebut
a. Anjurkan untuk tidak bicara terus menerus post operasi hari 1 dan ke 2, pertahankan
komunikasi yang sederhana
b. Pertahankan lingkungan yang tenang dan istrahat yang cukup
c. Sarankan untuk menghindari makanan yang bersifat goitrogenik, misalnya makanan laut
yang berlebihan , kacang kedelai, lobak daan merupakan kontra indikasi setelah
thyroidectomy karena makanan tersebut dapat menghambat aktivitas tiroid
d. Pada masyarakat struma timbul sebagai akibat kekurangan yodium, garam dapur harus
diberi tambahan yodium
e. Konsumsi makanan tinggi calsium dan vitamin D
f. Jaga kebersihan luka post op thyroidectomy (Nuratif A Huda, 2015).
DAFTAR PUSTAKA

Assegaf, S. M., & ddk. (2015). Gambaran eutiroid pada pasien struma multinodusa non toksik
di bagian bedah RSUP Prof.DR.R.D. Kandou Manado. vol.3, no.
Nuratif A Huda. (2015). ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIS &
NANDA NIC NOC. Jogjakarta: Mediaction.
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Kperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018b). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018c). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Defenisi dan
Kriteria Hasil Keperwatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.