LAPORAN KASUS

JUDUL ASKEP

NAMA

NIM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO

SEMARANG

2020
FORMAT LAPORAN KASUS
Sistematika Penulisan
Laporan kasus ini disusun berdasarkan sistematika penulisan dalam sebagai berikut :
BAB I PENDAHULUAN
a. Latar belakang
b. Tujuan penulisan

BAB II TINJAUAN TEORI

a. Konsep Laporan Pendahuluan
b. Konsep Asuhan Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

Resume asuhan keperawatan dengan pasien....

BAB IV PEMBAHASAN
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi

BAB V Penutup
a. Simpulan
b. Saran
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Kasus
Pasien bernama Ny.M berumur 55 tahun beragama islam, dengan diagnosa medik Post
operasi hemoroid. Keluhan utama pasien mengatakan nyeri post operasi hemoroid.
Riwayat kesehatan pasien mengatakan terdapat benjolan dibagian anus, setelah
benjolan tidak kunjung sembuh dibawa di IGD RSUD Ungaran. Saat berada di IGD
dilakukan pemeriksaan TD: 130/80 mmHg, HR:80x/mnt, RR:20x/mnt, SpO2:98% dan
akan dilakukan operasi hemoroid. Setelah di IGD pasien langsung dibawa di ruang IBS
tanggal 5 Agustus 2018 dan setelah dari IBS dipindahkan dan harus dirawat inap di
ruang Cempaka RSUD Ungaran. Pada saat diruang Cempaka pasien diberikan terapi
infus RL 20tts/mnt, inj.ranitidi 1amp, inj.ketorolax 1amp dan inj.cefotaxime 1 amp.

B. Resume asuhan keperawatan dengan pasien stroke hemoragic

1. Pengkajian
Pada pemriksaan fisik didapatkan GCS : 15, TD 130/80 mmHg, N 90 x/menit, suhu
36 ºC, RR 20 x/menit. Mukosa mulut lembab

5555 5555
5555 5555

Ekstermitas kiri dan kanan dapat berfungsi secara optimal. Pada pemeriksaan kulit,
turgor kulit kering, konjungtiva tidak anemis

2. Diagnosa Keperawatan
a. Berdasarkan hasil pengkajian yang sudah dilakukan didapatkan data subyektif
pasien mengatakan nyeri dibagian bekas operasi P: post hemoroid, Q: cenut-
cenut, R: nyeri bagian anus, S: skala 3, T: terus-menerus. Dengan data objektif
TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C, sehingga penulis
 menegakkan diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
dengan psikologis penyakit
b. Berdasarkan hasil pengkajian yang sudah dilakukan didapatkan data subyektif
pasien mengatakan badan pegal dan ingin duduk tetapi belum diperbolehkan
untuk duduk. Dengan data obyektif semua aktivitas pasien dilakukan dengan
bantuan orang lain, sehingga penulis dapat menegakkan diagnosa Hambatan
mobilias fisik berhubungan dengan nyeri insisi.

3. Intervensi Keperawatan
a. Pada diagnosa Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan psikologis
penyakit diharapakan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan nyeri dapat berkurang menjadi skala 0 .Dengan intervensi
monitor TTV, indentifikasi tingkat nyeri, instruksikan pasien untuk melakukan
teknik relaksasi, kolaborasi berikan obat untuk mengurangi nyeri.
b. Pada diagnosa Hambatan mobilias fisik berhubungan dengan nyeri insisi
diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan klien dapat melakukan perpindahan miring kanan dan kiri. Dengan
intervensi monitor TTV, latihan untuk ambulasi ( ajarkan teknik ambulasi dan
perpindahan yang aman pada klien dan keluarga), latihan keseimbanga ( ajarkan
pada klien dan keluarga untuk mengatur posisi selama istirahat).
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pasien bernama Ny.M berumur 55 tahun beragama islam, dengan diagnosa medik
Post operasi hemoroid. Keluhan utama pasien mengatakan nyeri post operasi
hemoroid. Riwayat kesehatan pasien mengatakan terdapat benjolan dibagian anus,
setelah benjolan tidak kunjung sembuh dibawa di IGD RSUD Ungaran. Saat berada di
IGD dilakukan pemeriksaan TD: 130/80 mmHg, HR:80x/mnt, RR:20x/mnt,
SpO2:98% dan akan dilakukan operasi hemoroid. Setelah di IGD pasien langsung
dibawa di ruang IBS tanggal 5 Agustus 2018 dan setelah dari IBS dipindahkan dan
harus dirawat inap di ruang Cempaka RSUD Ungaran. Pada saat diruang Cempaka
pasien diberikan terapi infus RL 20tts/mnt, inj.ranitidi 1amp, inj.ketorolax 1amp dan
inj.cefotaxime 1 amp.

Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555

Ekstermitas kiri tidak dapat berfungsi secara optimal. Pada pemeriksaan kulit, turgor
kulit elastis. Pasien memakai pampers BAK dan BAB di pempers. Semua aktivitas
pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian yang sudah dilakukan didapatkan data subyektif pasien
mengatakan nyeri dibagian bekas operasi P: post hemoroid, Q: cenut-cenut, R: nyeri
bagian anus, S: skala 3, T: terus-menerus. Dengan data objektif TD : 130/80 mmHg,
N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36 C, sehingga penulis menegakkan diagnosa
keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan psikologis penyakit.
 Berdasarkan hasil pengkajian yang sudah dilakukan didapatkan data subyektif pasien
mengatakan badan pegal dan ingin duduk tetapi belum diperbolehkan untuk duduk.
Dengan data obyektif semua aktivitas pasien dilakukan dengan bantuan orang lain,
sehingga penulis dapat menegakkan diagnosa Hambatan mobilias fisik berhubungan
dengan nyeri insisi.

C. Intervensi

Gangguan rasa nyaman NOC NIC

Definisi : Merasa kurang ·         Ansiety Anxiety Reduction
senang, lega, dan sempurna (penurunan kecemasan)
dalam dimensi fisik, ·         Fear level
psikospiritual, lingkungan, dan ·         Gunakan
·         Sleep pendekatan yang
social.
Deprivation menenangkan
·         Comfort, ·         Nyatakan dengan
Batasan Karakteristik : Readines for jelas harapan terhadap
Enchanced pelaku pasien
·         Ansietas
·         Jelaskan semua
·         Menangis prosedur dan apa yang
Kriteria Hasil :
dirasakan selama prosedur
·         Ganguan pola tidur
·         Mampu
·         Pahami prespektif
·         Takut mengontrol
pasien terhadap situasi
kecemasan
·         Ketidakmampuan untuk stres
rileks ·         Status
·         Temani pasien
lingkungan yang
·         Iritabilitas untuk memberikan
nyaman
keamanan dan mengurangi
·         Merintih ·         Mengontrol takut
nyeri
·         Melaporkan merasa ·         Dorong keluarga
dingin ·         Kualitas tidur untuk menemani anak
dan istirahat
·         Melaporkan merasa ·         Lakukan back/neck
adekuat
panas rub
·         Agresi
·         Melaporkan perasaan ·         Dengarkan dengan
pengendalian diri
tidak nyaman penuh perhatian
·         Respon
·         Melaporkan gejala ·         Identifikasi tingkat
terhadap
distress kecemasan
pengobatan
·         Melaporkan rasa lapar ·         Bantu pasien
·         Control
mengenal situasi yang
·         Melaporkan rasa gatal gejala
·         Melaporkan kurang puas
dengan keadaan
·         Melaporkan kurang
senang dengan situasi tersebut
·         Gelisah
·         Berkeluh kesah
Faktor Yang Berhubungan :
·         Gejala terkait penyakit
·         Sumber yang
adekuat
·         Kurang pengendalian
Iingkungan
·         Kurang privasi
·         Kurang kontrol
situasional
·         Stimulasi lingkungan
yang mengganggu
·         Efek samping terkait
terapi (mis.medikasi, radiasi)
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan :
-       Nyeri muskuloskeletal
-       Nyeri insisi
·         Status menimbulkan kecemasan
kenyamanan
meningkat ·         Dorong pasien
untuk mengungkapkan
·         Dapat perasaan, ketakutan,
mengontrol persepsi
ketakutan
·         Instruksikan pasien
·         Support menggunakan teknik
social relaksasi
·         Keinginan ·         Berikan obat untuk
untuk hidup mengurangi kecemasan
Environment
tidak Management Confort
Pain
Management
Setelah dilakukan Latihan Kekuatan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam -      Ajarkan dan berikan
klien menunjukkan: dorongan pada klien untuk
melakukan program
-   Mampu mandiri latihan secara rutin
total
Latihan untuk ambulasi
-   Membutuhkan
alat bantu -      Ajarkan teknik
Ambulasi & perpindahan
-        Membutuhkan yang aman kepada klien
bantuan orang lain dan keluarga.
-        Membutuhkan -      Sediakan alat bantu
bantuan orang lain untuk klien seperti kruk,
dan alat kursi roda, dan walker
-        Tergantung -      Beri penguatan positif
total untuk berlatih mandiri
 dalam batasan yang aman.
Dalam hal : Latihan mobilisasi
dengan kursi roda
-          Penampilan
posisi tubuh yang -      Ajarkan pada klien &
benar keluarga tentang cara
pemakaian kursi roda &
-          Pergerakan cara berpindah dari kursi
sendi dan otot roda ke tempat tidur atau
sebaliknya.
-          Melakukan
perpindahan/ -      Dorong klien
ambulasi : miring melakukan latihan untuk
kanan-kiri, berjalan, memperkuat anggota
kursi roda tubuh
-            -      Ajarkan pada klien/
keluarga tentang cara
penggunaan kursi roda
Latihan Keseimbangan
-      Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
-      Ajarkan pada klien/
keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg
benar untuk menghindari
kelelahan, keram &
cedera.
-      Kolaborasi ke ahli
terapi fisik untuk program
latihan

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
 Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah, sistematis,
dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah
kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan
Keperawatan (evaluasi).

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subjektif
karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya. ( Hidayat, 2009,hlm.213).

B. Saran
1. Bagi Penulis
Penulis diharapkan bisa memberikan tindakan pengelolaan asuhan keperawatan
selanjutnya pada pasien dengan gangguan aman nyaman (nyeri).
2. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa diharapkan meningkatkan informasi dari berbagai sumber lain tentang
asuhan keperawatan dewasa, sehingga dapat memberikan gambaran kepada pasien
tentang mengenal dan merawat kesehatan tubuhnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2009). Teknik prosedural keperawatan:konsep dan aplikasi kebutuhan dasar

manusia. Jakarta: Salemba Medika.
Corwin, Elizabeth J. (2000). Buku Saku Patofisiologi.EGC: Jakarta.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia, aplikasi konsep dan
proses keperawatan, buku 1. Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A.A.A. (2009). Pengantar kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder SJ. (2010). Buku ajar fundamental keperawatan,
konsep, proses, & praktik. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran.
Maryunani, A. (2010). Nyeri dalam persalinan teknik dan cara penanganannya. Jakarta:
Trans Info Media.
Muttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta :
Salemba Medika
Mubarak, WI & Chayatin, Nurul. (2005). Buku ajar kebutuhan dasar manusia, teori &
aplikasi dalam praktik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.
Patricia A. Potter, Anne G. Perry. 2010. Fundamental Keperawatan Edisi 7 Buku 3. Jakarta :
Salemba Medika.
 Aterosklerosis,

Perdarahan intraseluler

Trombosis serebral Penyumbatan

pembuluh darah otak Perembesan darah ke
dalam parenkim otak
Pembuluh darah Emboli seerbral
okulasi
Parenkim jaringan otak

Iskemik jaringan Stroke Infrak otak, edema,

otak dan herniasis otak

Defisit neurologis

Infrak serebral Kehilangan Risiko Kemampuan otak

kontrol peningkatan TIK menurun, kurang
volunter mobilisasi fisik, dan
produksi, sekter
Herniasi falk
Penurunan Hemplegia dan serebri dan
perfusi hemiparesia foramen magnum Resiko ketidak
serebral bersihan jalan
napas

Kompresi batang otak

Gangguan
mobilitas fisik
Defusi saraf kardiovaskuler
dan pernapasan

Kegagalan kardiofaskuler
dan pernapasan

Kegagalan
kardiovaskuler dan
pernapasan