Kasus PDP Berat

Seorang ibu berumur 56 tahun masuk IGD RS bintang laut palopo dengan
keluhan demam sejak 5 hari yag lalu yang disertai dengan batuk berdahak, sakit saat
menelan, dan sesak napas. Saat pengkajian didapatkan TTV: TD: 100/70 mmHg, N:
120x/menit, S: 38,9°c, P: 32x/menit, SPO2: 75% pasien tampak susah untuk
mengeluarkan dahak saat batuk, pasien mengatakan 2 minggu yang lalu pasien pulang
dari makassar. Pasien juga mengatakan tidak ada nafsu makan, mual, muntah,
konjungtiva tampak anemis. Setelah dilakukan pemeriksaan yang mendalam oleh
dokter. Dan dari hasil pengkajian tersebut pasien di diagnosa PDP Berat, dokter
menyarankan untuk pemeriksaan foto thorax dan LAB. Hasil foto thorax didapatkan
pneumonia pada kedua lapang paru dan menunjukan kondisi yang sangat berat. Hasil
pemeriksaan LAB Hb:8, gr/dl, Leukosit 11.000/µl, Protein 8,8 gr/dl, ureum 78mg/dl.

Untuk melihat hasil lebih lanjut dokter menyarankan agar pasien dirujuk dan
dirawat di ruang ICU (isolasi). Dalam masa perawatan di ruang isolasi pasien
mengalami gagal napas sehingga perawat memberikan tindakan keperawatan pasien
dipasang ventilator. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan rapyd-test antibody dan
PCR. Untuk menunggu hasil pemeriksaan tersebut pasien tetap di rawat di ICU.

Hasil Wawancara :

Menurut perawat yang telah kami wawancarai setiap pasien yang masuk, di screening
terlebih dahulu di UGD setelah itu akan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan foto rontgen, jika hasilnya cenderung mengarah ke covid seperti
pneumonia bilateral maka pasien di katakan PDP. Jika kondisi pasien menunjukan tanda
dan gejala yang ringan maka pasien hanya dimasukan ke dalam ruangan khusus covid
(isolasi) tetapi jika keadaan pasien (tanda dan gejala) memberat seperti saturasinya
menurun dan sesaknya bertambah maka pasien akan dimasukan ke dalam ruangan ICU
untuk perawatan lebih lanjut
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal : 22 april 2020

Pengkajian
Nama : Ny. M/ 56 thn
Pasien/Usia
Diagnose Medis : PDP BERAT

1. Pengkajian Primer

Breath Pergerakan Dada  Simetris : Ya

(B1)
 Tidak Simetris : (-)

Pemakaian otot bantu Ada : Ya

napas Jenis : dada

Palpasi Vocal Premitus

Kiri : getaran (+) Kanan : getaran(+)

Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan.

Krepitasi : (-)

Perkusi Pekak

Suara nafas - Ronchi

Lokasi : kedua lapang paru.
 Batuk Produktif (berdahak)

Sputum Coklat ,Kental

Alat bantu napas Ada

Jenis : NRM (Non Rebreathing Mask)dengan
kecepatan aliran 10 Liter

Lain – lain
Pasien diberikan terapi nebulizer untuk
mengeluarkan dahak.

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2) Tunggal 
Gallop
Murmur

Irama jantung Ireguler

- Regular (+)

CRT < 3 detik

 > 3 detik (+)
JPV Normal (+)
Meningkat

CVP Ada
Tidak ada
Nilai :

Edema Ada
Tidak ada (+)
Lokasi :

EKG Sinus ritme

Lain – lain
Brain Tingkat kesadaran Kualitatif :
(B3) Coma

Kuantitatif :
E:1
V:2
M : 1 kesimpulan: pasien dalam keadaan
koma
Reaksi pupil :  Kanan
Ada : isokor

 Kiri
Ada : isokor

Refleks fisiologis Ada

Refleks patologis Ada

Tidak ada

Meningeal sign Ada

Tidak ada
 Lain – lain

Bladder Urin Jumlah : 200 cc

(B4)

Warna : kuning jernih.

Kateter Ada, hari ke : 1

Jenis :
Voley chateter

Kesulitan BAK Tidak

Lain – lain
Bowel Mukosa bibir Kering
(B5)
Lidah Kotor

Keadaan gigi Lengkap

Nyeri tekan Tidak ada

Abdomen Tidak distensi

Peristaltik usus Meningkat 37x/mnt

Mual Ya

Muntah Ya
Jumlah : 50cc
Frekuesnsi : 2 kali

Hematemesis Tidak

Melena Tidak

Terpasang NGT Ya

Terpasang Colostomi Bag Tidak

 Diare Tidak

Konstipasi Tidak

Asites Tidak

Lain – lain

Bone Turgor Jelek

(B6)
Perdarahan kulit Tidak ada

Icterus Tidak ada

Akral Teraba Dingin dan pucat

Pergerakan sendi Terbatas

 Fraktur Tidak ada

Luka Tidak ada

Lain – lain

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan data yang diperoleh saat pengkajian primer)

a. B-1
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mukus berlebih
3. Disfungsi respons penyapihan ventilator
b. B-2
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
c. B-3
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
d. B-4
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 e. B-5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan
makanan.
f. B-6
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diagnosa)

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapasan
NOC : Status pernapasan : ventilasi
NIC : Manajement jalan napas
Monitor pernapasan
- Monitor pola napas
- Monitor suara napas tambahan
- Monitor saturasi oksigen
- Buang sekret dengan menyedot lendir (Suction)
- Berikan posisi semi fowler
- Kolaborasi pemberian obat: agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid
sesuai indikasi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurangnya asupan
makanan.
NOC : Asupan makanan dan cairan
NIC : Pemberian makanan dengan tabung enteral
- Monitor status cairan dan elektrolit
- Monitor intake/ output
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-45° selama pemberian makanan.
- Monitor pasien jika merasa kenyang, mual dan muntah.
- Gunakan teknik bersih dalam pemeberian makan.

4. Evaluasi Hasil Tindakan : (Kondisi Yang Didapatkan Setelah Tindakan Yang

Dilakukan Untuk Mengatasi Masalah Keperawatan)
- Suara napas tambahan (-)
 - SpO2 90%
- Lendir berkurang
- Pasien dalam posisi semi fowler 45°
- Mual muntah berkurang

5. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe).

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu menjaga kesehatannya
dan menganggap kesehatan itu sangat penting jika sakit pasien biasanya
memeriksakan kesehatannya di puskesmas terdekat.
2) Sejak sakit
Sejak sakit pasien mengatakan semenjak dari makassar 2 minggu yang
lalu pasien mulai merasakan gejala batuk dan memberat sejak 5 hari yang lalu
dengan sakit saaat menelan, sesak napas, saat dilakukan
pengecekan/pemeriksaan di RS di dpatkan Saat TTV: TD: 100/70 mmHg, N:
120x/menit, S: 38,9°c, P: 32x/menit, SPO2: 75%.
3) Riwayat penyakit sebelumnya: Tidak ada
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering membeli buah-buahhan
dan makan 3 kali sehari.
2) Sejak sakit
Sejak sakit keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan lewat selang
yang dipasang (NGT).
c. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan dia adalah seorang Ibu rumah tangga
yang aktifitas sehari-hari hanya di rumah “memasak, mencuci, dll”
2) Sejak sakit
Sejak sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur tanpa bisa melakukan
aktifitas dengan normal
3) Observasi
 Tampak psien terbaring di tempat tidur dalam psosisi semi fowler
4) Aktivitas Harian:
Makan : 2 Keterangan
Mandi : 2 0 :

Pakaian : 2 1 :

Kerapihan : 2 2 : Dibantu orang lain

Buang air besar : 2 3 :

Buang air kecil : 2 4 :

Mobilisasi ditempat : 2 5 :
tidur
d. Pemeriksaan Penunjang :
1) Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll.

2) Terapi yang diberikan :

Chloroquine phosphate  adalah obat yang telah lama digunakan untuk
mengobati maupun mencegah malaria. Selain itu klorokuin juga diyakini
dapat menghambat pertumbuhan virus dengan cara menghambat endositosis
atau proses masuknya virus ke dalam tubuh.

Avigan  adalah merek dagang dari zat aktif bernama favipiravir yang digunakan
pada pengobatan influenza. Avigan memiliki sifat antivirus yang dapat menghambat
pertumbuhan virus.

Favipiravir yang terkandung dalam Avigan bekerja secara selektif menghambat

RNA polimerase yang terlibat dalam replikasi virus influenza.

Remdesivir adalah obat antivirus yang bekerja dengan menghentikan

transkripsi RNA virus sedari dini.  Saat ini remdesivir telah terbukti dapat
menghambat virus COVID-19 secara in-vitro dan sedang diuji klinis pada
pasien COVID-19 di Amerika serikat.  

6. Diagnosa Keperawatan : (2 Diagnosa Utama Data Yang didapat dari Pengkajian

Sekunder).
Hipertermi berhubungan dngan penyakit
 NOC : - Termoregulasi
- Keparahan Infeksi
NIC: Perawatan Demam
- Pantau suhu dan TTV
- Anjurkan untuk konsumsi cairan (AP)
- Berikan kompres hangat
- Kolaborasi anti septik (Chloroquine phosphate , vitamin)
Perawatan Infeksi
- Monitor adanya tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi covid-19
Data :
 Suhu : 38,9 c
 WBC : 11.000
 Protein :8,8
 Ureum : 78

7. Prinsip-prinsip Tindakan : (Meliputi Tindakan Observasi, Mandiri, Edukasi, dan

Kolaborasi) .
Hipertermi berhubungan dengan penyakit
NOC : Termoregulasi
Keparahan infeksi
NIC : perawatan demam
 Pantau suhu TTV
 Kolaborasi antipiretik
Perlindungan infeksi
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik
 Kolaborasi pemberian antibiotic
- Chloroquine phosphate
- Vitamin
-
 Tingkatkan asupan nutrisi

8. Monitor Klien : (Monitor/ Pengkajian berkelanjutan dan Hasil yang Didapatkan)

 - TTV : TD:110/70 mmHg, N: 120x/menit, S:37,5°c, P: 27x/menit.
- SpO2 : 90%
- Suara napas tambahan (-)
- Lendir (-)
- Mual muntah (-)

9. Evaluasi Diri : (Selama Merawat Pasien)

Selama melakukan tindakan keperawatan perawat telah melakukan tindakan sesuai
SPO dan protokol yang ada dan pasien merasa nyaman dengan asuhan keperawatan
yang di berikan.