Anda di halaman 1dari 10

Asuhan Keperawatan Pada Tn.

P Dengan Luka Bakar


(Combustio) Diruang Bougenfil RSUD XY Pati

1. Pasien
Nama Pasien Tn. P usia 61 tahun, alamat Karangwotan 7/2 Pucakwangi, pati,  Jawa
Tengah, sudah menikah, beragama islam,  diagnosa Combustio grade II, pendidikan SD ,
No.RM 100917 masuk tanggal 10 Februari 2016 jam 22.46 WIB.

2. Penanggung jawab
Nama penanggung jawab Ny. S42 tahun sebagai istri pasien alamat Karangwotan 7/2
Pucakwangi, pati,  Jawa Tengah, sudah menikah, beragama islam.

3. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : nyeri
Riwayat penyakit sekarang : Tn. P mengatakan bahwa dirinya saat mau berjualan bakso
Tn.P mengalami kecelakaandan kuah baksonya tumpah dan mengenai tubuhnya yaitu
bagian perut, kedua tangan dan juga kedua kakinya. Tn. P mengalami kecelakaan pada
tanggal 10 Februari 2016 jam 20.00 WIB.kemudian keluarga pasien membawanya ke
RSUD XY pati pada tanggal 10 Februari 2016. Sesampainya di IGD pada tanggal 10
februari 2016 jam 22.30 pasien dilakukan pemeriksaan dan didapatkan TD: 180/90
mmHg, S38 o C, HR: 82x/mnt, RR: 22x/mnt, kesadaran Composmetis. Dan didiagnosa
oleh dokter dengan Combustio grade II dan mendapatkan terapi infuse RL 60 tpm 8 jam
pertama, selanjutnya 20 tpm,  injeksi ranitidine 2x50 mg , ceftriaxsone 2x1 gr, dex
ketopropen 2x50 mg, dan burnazin 35 gr salb, infs metro 3x500 mg. Kemudian pasien
disarankan oleh dokter untuk opname, dan pasien memilih opname di ruang Bougenfile
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
Riwayat keluarga : keluarga belum pernah ada yang memiliki riwayat luka bakar

4. Pemeriksaaan fisik
Dari pemeriksaan fisik tanggal 11 Februari 2016 di dapatkan kondisi HR: 80x/menit
dilakukan di nadi radialis, regular dan kuat RR: 22 x/menit, regular BP : 140/90 mmHg
Temperatur : 37 C dan saat ini pasien terpasang infus RL 35 tpm. Pasien mengatakan
nyeri dan panas pada lukannya.
Paliatif : luka bakar ( Combustio)
Qualitatif: Panas seperti terbakar
Regio : Kedua tangan, perut dan kaki
Skala : Skala nyeri 7
Time: Terus menerus
1. Keadaan umum : Pasien sadar penuh 
2. Kesadaran :  Composmentis , GCS 15
3. TTV : 

 TD: 140/90 mmHg 


 S: 37 oC
 N:80x/mnt
 RR: 22x/mnt

4. Data persistem
a. Pernapasan

 I : Pergerakan dada simetris, irama teratur 22x/mnt, tidak menggunakan alat


bantu pernafasan
 P : Vocal fremitus sama
 P : Redup seluruh lapang paru 
 A : Tidak terdapat ronkhi dan juga whezing

b. Cardiovaskuler 

 I  : Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak


 P : Nadi teraba kuat, HR 80 x/mnt, TD 140/90 mmHg, ictus cordis teraba pada
intercosta 4-5 linea midklavikula sinistra.
 P : Pekak
 A: Terdengar bunyi S1 dan S2 

c. Sistem Persyarafan dan Penginderaan


- Penglihatan : Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positif, Konjungtiva  tidak
anemis, sclera tidak ikterik.
- Penciuman : Tidak ada gangguan penciuman
- Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
- Perasa : Tidak ada gangguan perasa
d. Sistem Perkemihan
Karakteristik urin : Urin berwarna kuning-kekuningan, bau khas urin.
e. Abdomen 

 Inspeksi        : Perut terdapat luka bakar


 Auskultasi : Tidak bisa dilakukan pemeriksaan karena terdapat luka bakar
 Palpasi : Kuadran I, II, III dan IV terdapat luka bakar
 Perkusi : Tidak dapat dilakukan perkusi karena terdapat luka bakar

f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada keterbatasan gerak, tidak terjadi edema, pada ekstremitas atas bagian kiri
terpasang infus RL 35 tpm,
g. Sistem Integumen
Terdapat luka bakar dan melepuh pada tangan, kaki dan juga perut, akral hangat
5. Pemeriksaaan penunjang
Dari pemeriksaan Lab darah pasien 10 Februari 2016
WBC 19,06[10^3/uL]
RBC 4.54 [10^6/uL] 
MCHC 32,2 [g/dL]  
PLT 321 [10^6/uL]
NEUT 15,27 [10^3/uL]
LYMPH 2,26 [10^3/uL]
MONO 1,36 [10^3/uL]
EO 0,13[10^3/uL]
BASO 0,04 [10^3/uL]
NEUT% 80,1 %
LYMPH %11,9 %
MONO% 7,1 %
EO %0,7 %
BASO% 0,2 %
GDS 137 mg/d I
Ureum 26,3 mg/Di
Creatinin 1,41 mg/dI

6. Terapi obat
Infuse RL 135 tpm 8 jam pertama, 16 jam berikutnya 65 tpm, dan selanjutnya 20 tpm,
Inj.Ceftriaxone 2x1 gr,ranitidine 2x50 mg, dex ketopropen 2x50 mg, inf. metro 3x500 mg,
burnazin 35 mg salf
Diet tinggi kalori tinggi protein dan asupan air minum 2500 ml/ hari
Baca Juga : Askep Pada Klien Ny. G Dengan SNH Di Ruang Rsud XY Pati

Asuhan Keperawatan Pada Tn. P Dengan Luka Bakar


(Combustio) Diruang Bougenfil RSUD XY Pati
7. Analisa data
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
11/2/16 DS : klien mengatakan nyeri dan Nyeri Luka bakar
08.00 panas pada daerah luka bakar
Paliatif : luka bakar
Qualitatif: panas seperti terbakar
Regio   : kedua tangan, perut dan
kaki
Skala   : 7
Time: terus menerus
DO : pasien tampak lemah, gelisah,
dan menahan sakit, terdapat luka
bakar grad II, tangan 9%, kaki 9%
dan juga perut 9%
TD: 140/90 mmHg
S: 37 oC
N:80x/mnt
RR: 22x/mnt
08.05 DS : pasien mengatakan nyeri dan Resiko infeksi Pintu masuknya
panas pada mikro organisme
area yang tedapat luka bakar
DO : terdapat luka bakar di bagian
tangan, kaki dan juga perut, luka
terdapat cairan didalamnya, luka
berwarna kecoklatan(melepuh) dan
merah muda

8. Prioritas diagnosa
Nyeri (akut) berhubungan dengan Luka bakar
Resiko infeksi berhubungan dengan Pintu masuknya mikro organisme

9. Intervensi
Tgl/jam Dx NOC NIC Activity Ttd
11/2/16 I Setelah dilakukan Managemen1.     Monitoring TTV
08.15 tindakan keperawatan nyeri 2.      Ajarkan teknik nafas
selama 3x 7 jam dalam.
diharapkan nyeri dapat 3.      Berikan tindakan
hilang dengan KH: kenyamanan
-    Pasien melaporkan tidak (mengubah posisi
nyeri lagi. semifowler)
-    Pasien tidak meringis 4.      berikan lingkungan
kesakitan yg nyaman
-    skala nyer 5.      kaji skala nyeri
i 0. secara komprehensif
6.      Kolaborasi
pemberian obat

08.20 II Setelah dilakukan Infection 1.      monitor TTV


tindakan keperawatan control 2.      kaji tanda-tanda
selama 3x 7 jam adanya infeksi
diharapkan tidak terjadi 3.      cuci tangan sebelum
infeksi dengan KH: dan sesudah tindakan
-       klien bebas dari tanda- keperawatan
tanda infeksi 4.      batasi pengunjung
-       menunjukan bila perlu
kemampuan untuk 5.      ajarkan klien untuk
mencegah timbulnya banyak minum air
infeksi putih
-       menunjukkan status 6.      inspeksi kulit dan
imun yang baik luka terhadap
kemerahan
7.      kolaborasi dengan
tim medis
B
10. Implementasai
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Ttd
11/2/16 I Mengajarkan teknik S : klien mengatakan bersedia
08.40 relaksasi dan distraksi diajarkan teknik relaksasi
distraksi
O: pasien tampak tenang dan
rileks
09.00 II Berkolaborasi dengan tim S : klien mengatakan mau diberi
medis lain dalam obat intra vena
pemberian obat : O : klien tidak merasa sakit saat
Ceftriaxone 1 gr obat dimasukkan
Ranitidine 50 mg
Dexketopropen 50 mg
Metronidazole 500 mg
09.15 II Melakukan perawatan luka S : klien mengatakan mau
: dilakukan perawatan luka
Burnazin 35 mg selep O : klien tampak meringis saat
diberi selep
09.40 I Mengatur  posisi yang S : klien mengatakan lebih
nyaman (semifowler) nyaman dengan posisi
semifowler
O : klien tampak lebih nyaman
dengan posisi semifowler
Baca Juga : Askep Pada Klien Ny. D Dengan CHF Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati
10.30 I,II Membatasi pengunjung S : keluarga mengerti dengan
untuk mencegah infeksi keadaan yang disampaikan oleh
perawat
O : keluarga tampak kooperatif
12.00 I,II Mengukur TTV S : klien mengatakan mau
diperiksa
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 89
x/mnt, RR : 23 x/mnt, suhu :
37 oC
13.00 I Mengatur posisi yang S : klien mengatakan lebih
nyaman (semifowler) dan nyaman dengan posisi
miring kanan kiri semifowler dan mau miring
kanan kiri
O : klien tampak lebih nyaman
dengan posisi semifowler

12/2-16 I Mengajarkan teknik S : klien mengatakan bersedia


08.00 relaksasi dan distraksi diajarkan teknik relaksasi
distraksi
O : pasien tampak tenang dan
rileks
08.15 II Melakukan perawatan luka S: pasien mengatakan lukanya
dengan memberikan salf masih perih, masih sedikit nyeri
dan membuang cairan bula dan pasien bersedia dilakukan
dngan spuit dan mengkaji perawatan luka
adanya tanda-tanda infeksi O: luka dibiarkan terbuka tanpa
diberikan balutan luka, luka
berwarna kecoklatan yang berisi
air, luka dioleskan salep dan
tidak ada tanda-tanda terjadinya
infeksI
08.45 I,II Berkolaborasi dengan tim S : klien mengatakan mau diberi
medis lain dalam obat lewat intra vena
pemberian obat O : klien tampak tidak
Ceftriaxone 1 gr merasakan sakit saat obat masuk
Ranitidine 50 mg lewat intra vena
Dexketopropen 50 mg
Metronidazole 500 mg
09.15 I Memberikan posisi yang S : klien mengatakan lebih
nyaman (semifowler) nyaman dengan posisi
semifowler
O : klien tampak lebih nyaman
dengan posisi semifowler
09.30 II Mengajarkan pasien untuk S : klien mengatakan haus dan
banyak minum bersedia minum air yang banyak
O : luka tampak minum air putih
yang banyak, haus pasien hilang
10.45 I,II Membatasi pengunjung S : keluarga mengerti dengan
keadaan yang disampaikan oleh
perawat
O : keluarga tampak kooperatif
11.45 I,II Mengukur TTV S : klien mengatakan mau
diperiksa
O : TD : 120/80 mmHg, HR : 83
x/mnt, RR : 22 x/mnt, suhu :
37 oC
13.15 I Memberikan posisi yang S : klien mengatakan lebih
nyaman (semifowler) nyaman dengan posisi
semifowler
O : klien tampak lebih nyaman
dengan posisi semifowler

13/2-16 I,II Mengukur TTV S : klien mengatakan mau


14.30 diperiksa
O : TD : 120/80 mmHg, HR : 85
x/mnt, RR : 23 x/mnt, suhu :
37 oC
18.30 I,II Berkolaborasi dengan tim S : klien mengatakan mau diberi
medis lain dalam obat lewat intra vena
pemberian obat : O : klien tampak tidak
Ceftriaxone 1 gr merasakan sakit saat obat masuk
Ranitidine 50 mg lewat intra vena
Metronidazole 500 mg
19.00 Berkolaborasi pemberian S : klien mengatakan bersedia di
I obat analgetik berikan obat anti nyeri
Dexketoprofen 50mg O : obat di drip melalui cairan
nacl kecil, pasien nampak tenang
20.00 I,II Menanyakan keadaan S: pasien mengatakan lukanya
pasien masih perih terkadang masih
terasa panas
O: pasien tampak sedikit
menahan sakit,menahan nyeri
pada luka bakar
11. Evaluasi
Tgl/Jam Dx Evaluasi ttd
13/2/16 I S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian
21.00 siku, perut dan paha bagian kanan
O : pasien terkadang masih meringis kesakitan saat luka
menempel pada bed pasien
P : Combustio
Q : perih
R : lengan kanan dan kiri, dada kanan dan paha Kanan
S : 3
T : Sewaktu – waktu
A : Masalah nyeri belum terasi karena skala nyeri 3dan
pasien belum bisa mentoleransi nyeri
P : Lanjutkan intervensi pemberian burnazin 35 mg salf dan
Ceftriaxone 1 gr,Rranitidine 50 mg, Dexketopropen 30 mg,
Metronidazole 500 mg

21.00 II S : pasien mengatakan nyeri dan panas pada area yang


tedapat luka bakar
O : terdapat luka bakar di bagian tangan, kaki dan juga
perut, luka terdapat cairan didalamnya, luka berwarna
kecoklatan(melepuh) dan merah muda.
A : Maslah belum teratasi karena ada luka yang terbuka
P : lanjutkan intervensi
Kaji tanda-tanda adanya infeksi, Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan, Batasi pengunjung bila
perlu, Ajarkan klien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi, Inspeksi kulit dan luka terhadap kemerahan,
Kolaborasi dengan tim medis
LAPORAN PENDAHULUAN
LUKA DEKUBITUS

OLEH :

NAMA : LILIS KARMILA


NIM : 119861720
SEMESTER : II

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

FAMIKA MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2017/2018