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COLECISTECTOMIA
• GENERALIDADES
Se realizó por primera vez en 1882 por el Dr Langebuch, con una técnica muy reglada.Tiene muy buen
resultado con una mortalidad menor al 1%.
La colecistectomía es la intervención quirúrgica que se realiza para quitar una vesícula biliar enferma:
vesícula que se infecta (colecistitis), que está inflamada, o que está bloqueada (obstruida) por estar llena de
cálculos biliares.
La cirugía de vesícula se realiza bajo anestesia general. Puede hacerse mediante una incisión abdominal o bien
mediante varias incisiones pequeñas y la utilización de una Herramienta de alcance especial.( tecnica
laparoscópica)
La diseccion se puede hacer de forma anterograda ò retrograda, y siempre debemos recordar las variaciones y
anomalias congénitas, que pueden estar presentes: bifurcaciones anormales, situacion anormal de la vesicula
etc.
− Hidrops vesicular
− Coledocolitiasis
− Colangitis agudas
−Fistula biliar
2.TIPOS
a) COLECISTECTOMIA ABIERTA
Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculos biliares grandes, y parece ser complicada su
extracción, el acceso abdominal es lo más recomendable.
En este caso se realiza una pequeña incisión, en el lado derecho del abdomen, debajo del borde de las
costillas. El hígado se mueve para exponer la vesícula. Las venas y los conductos biliares (arteria y conducto
quístico) se deben de cortar y se extrae la vesícula. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la
bilis al tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles bloqueos o
presencia de piedras.
Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días para que puedan salir los
exudados (líquidos) de la inflamación o infección. La colecistectomia abierta es el estándar contra el cual
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otros tratamientos deben ser comparados y una alternativa quirúrgica segura.
b)COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Indicaciones
Colelitiasis sintomatica y colecistitis aguda.: Si el proceso está poco avanzado y puede ser programada la
intervención, ésta se puede realizar mediante laparoscopia.En este caso se utiliza un aparato, llamado
laparoscopio, que se introduce en el abdomen cerca el ombligo:
Equipo necesario:
Un telescopio de 0° ó 30°
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Una video camara de 1 ó 3 chips
La Técnica
Los instrumentos de laparoscopia se a través mediante de dos pequeños orificios perforados previamente. El
neumoperitoneo se obtiene de la forma acostumbrada. Los trocars se insertan tal como se indica.
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PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica
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PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las piedras que han
caído en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un fórceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se cierran en la manera
habitual.
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Resultados
Riesgos:
Los riesgoos de la colicistectomia son los riesgos de cualquier intervención bajo anestesia general:
♦ Reacciones a la medicación.
♦ Problemas respiratorios.
♦ Hemorragias.
♦ Infecciones.
− Riesgos adicionales:
c) COLECISTOSTOMIA
El drenaje por Colecistostomia de la vesicula biliar, combinado con el retiro de las piedras, se puede alcanzar
percutaneamente u operativamente bajo anestesia local.
Las indicaciones se limitan al riesgo pobre o pacientes debilitados con un vesicula biliar obstruida, en el cual
la operación abierta o las intervenciones laparoscopicas se consideras de muy alto riesgo. De vez en cuando la
colecistostomia es el procedimiento operativo apropiado, si la colecistectomia abierta llega a ser insegura. Los
índices de mortalidad de 10−12 por ciento se relacionan sobre todo con los estados de la enfermedad
comorbida.
3.COLECISTITIS AGUDA
− dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con: defensa abdominal y
fiebre de más de 37,5°C.
En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En
los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica)
Se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis
sobresaturada:
Mecanismo:
− Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello
favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2.
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lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa,
el ácido araquidónico origina prostaglandinas actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua y
favorecen la distensión vesicular.
−El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que
provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).
2) absceso local
La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran
cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar
la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los
microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.
• colecistitis alitiásicas
Probablemente es multifactorial:
−La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en
ancianos.
−En los politraumatizados, así como en los sometidos a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos
inotropos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico.
−En otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento
de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi
(analgésicos opiáceos).
También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección
bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis
gangrenosa (50%) o enfisematosa.
c) Cuadro Clinico
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−dolor constante, no cólico,de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho,
ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración,
El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas,
por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por cambios descubiertos
con alguna técnica de imagen.
En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones
supurativas :vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm 3 , inestabilidad hemodinámica.
d) Diagnóstico
• Sospecha clínica.
EXPLORACIÓN:
−La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy
y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es
patognomónico.
LABORATORIO:
−ligera leucocitosis
−tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la
normalidad.
( Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los
indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de
pancreatitis.)
− En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados n unidades de cuidados intensivos,
puede ser difícil la identificación el cuadro clínico típico. Por esta dificultad se debe sospechar la existencia
de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología
desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o
resistencia a la insulina sin una causa obvia.
Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras
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huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda(aire en la pared vesicular o en las
vías biliares).
• Ecografia: Ultrasonografía.
Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta exploración es de gran valor diagnostico.
• forma esférica.
La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.
El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo
hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular.
e) Tratamiento Quirurgico
Establecido el diagnóstico de colecistitis aguda, esta indicada la colecistectomía, si bien se debe decidir el
momento y la forma.
Colecistectomía de urgencia.
Debe ser realizada tan pronto como o permita la situación hemodinámica del paciente.
Clínicos y analíticos:
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• Tensión sistólica menor de 90 mm Hg;
• Obstrucción intestinal;
• Ictericia.
Ultrasonográficos:
• Líquido perivesicular;
• gas en pared o luz vesicular;
• edema de pared vesicular;
• líquido libre abdominal.
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia, se debe proseguir con el tratamiento médico general,
concluir los estudios iniciados y realizar la colecistectomía antes
de las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. La colecistectomía realizada en ese tiempo reduce la estancia
hospitalaria y las recidivas y facilita la disección de las vías biliares.
Si cuando se atiende al paciente por primera vez o se llega al diagnóstico han transcurrido más de 72 horas,
entonces se debe proseguir el tratamiento médico iniciado y esperar a la inactivación del proceso. Pasadas
esas primeras 72 horas, la extensión de la inflamación dificulta la disección de las vías biliares y aumentan las
complicaciones quirúrgicas.
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• Complicaciones
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Formación de un plastrón, perforación libre de la vesícula, perforaciones recubiertas por el plastrón, fístulas
bilio−digestivas ( bilio−intestinales)
4. COLEDOCOLITIASI
• Introducción
La litiasis de la vía biliar principal es frecuente ya que está presente en el 15−20% de los casos de colelitiasis
e inversamente, el 95% de los pacientes con colédocolitiasis tienen simultáneamente o han tenido litiasis
biliar.
Los cálculos que se encuentran en el colédoco son mayoritariamente o bien de colecolesterol o bien
pigmentarios (el 95% pertenece a uno de los dos tipos), siendo el 5% restante de calcio.
• Fisiopatología
a)cálculos secundarios del colédoco (95%).La mayor parte de los cálculos que se encuentran en el colédoco
provienen de la vesícula biliar
−Los cálculos generalmente llegan a la Vía Biliar Principal a través del conducto cístico ayudados por las
contracciones vesiculares. En otras ocasiones, la migración se produce a través de una fístula biliobiliar.
−A veces pueden proceder (más raramente), de cálculos de las vías biliares intrahepáticas.
−En ocasiones se trata de cálculos retenidos que han pasado desapercibidos en las exploraciones durante la
colecistectomía y posteriormente, tras un período de tiempo más o menos largo, produce sintomatología.
b)cálculos primarios del colédoco : no se puede dudar que existen cálculos que se han formado en el
colédoco. Según diversos trabajos al respecto, informan que se trata de cálculos pigmentarios y se encuentran
muy asociados con las bacterias.
Los cálculos coledocianos pueden ser únicos o múltiples pudiendo llegar a producir un verdadero empedrado
del coledoco en el que cada cálculo se adosa al vecino como los adoquines de una calzada. En la mayor parte
de las ocasiones, el/los cálculos se sitúan en el colédoco distal.
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Las consecuencias fisiopatológicas de la litiasis de la V.B.P. pueden ser varias:
♦ Forma sintomática
Por lo general presentan:
−En ocasiones el cuadro se inicia con dolor seguido de ictericia, escalofríos y fiebre. Posteriormente
puede aparecer coluria, acolia y prurito.
−El examen físico puede demostrar dolor en hipocondrio derecho, a veces con hígado palpable y
doloroso.
−La ictericia puede ser evidente en la esclerótica o en la piel. La presencia de fiebre, taquicardia e
hipotensión son aspectos clínicos muy importantes.
• Diagnóstico
♦ Clínico: los síntomas y signos referidos nos pueden hacer sospechar el proceso.
♦ Laboratorio −fosfatasa alcalina (F.A.) elevada
−gamma glutamil transpeptidasa (GGT) elevada
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− alanina aminotransferasa y de aspartato aminotransferasa elevadas cuando existe citolisis por
obstrucciones más largas.
♦ Radiológico
− Ecografía abdominal: examen radiológico inicial en los pacientes con sospecha de obstrucción de la
V.B.P. Permite detectar dilatación del coledoco y de los conductos biliares intrahepáticos, si existe.
En ocasiones permite detectar cálculos en el interior de la V.B.P. pero no siempre, dado que en la
mayoría de los casos los cálculos se sitúan distalmente y en esos casos el gas del duodeno y la
interposición de la cabeza del páncreas dificultan la exploración.
− Tomografía axial computarizada (TAC): por lo general no añade información a la obtenida por las
exploraciones anteriores, en el manejo del paciente con coledocolitiasis. Debería reservarse para los
casos con ictericia con diagnóstico diferencial entre coledocolitiasis y lesiones hepáticas o
pancreáticas, cuando la CTP o la ERCP o la Ecografía no son determinantes.
− La resonancia magnética tampoco añade información adicional y no debe ser utilizada como prueba
diagnóstica inicial.
− Colangiografía intraoperatoria, es una prueba diagnóstica de gran valor para descubrir cálculos
coledocianos en el transcurso de las colecistectomías.
♦ Diagnóstico diferencial ha de hacerse con aquellos cuadros que producen ictericia, enzimas
hepáticas elevadas, fiebre y dolor abdominal alto. Durante el proceso de evaluación hay que
diferenciar las enfermedades hepáticas de las enfermedades con obstrucción de las vías
biliares. Con datos que inicialmente ayudan para esta distinción son los relacionados con la
biología hepática (enzimas hepáticas FA, GGT elevadas) y la ecografía (conductos biliares
dilatados).
5.Tratamiento
− derivación biliodigestiva (coledoco > 1 cm, con uno/varios cálculos y mal vaciamiento duodeno).
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−Si ello no es posible se requerirá extracción mediante coledocotomía con posterior derivación o
cierre de la coledocotomía sobre un drenaje en T de Kehr.
5.COLANGITIS AGUDA
Es la infección de la V.B.P. favorecida por el estasis de la bilis por un obstáculo (cálculo, tumor,
estenosis, parásito, etc.), que impide el paso fluido de la bilis al duodeno. La contaminación de la bilis
puede producirse por vía ascendente (la más frecuente) o descendente.
• Clinica
♦ Colangitis aguda simple: la descripción clásica de Charcot era de ictericia, fiebre y dolor
abdominal. 30−40% de los pacientes no se presentan con la triada completa. La ictericia
puede ser de intensidad variable.
−El examen clínico: abdomen blando, a veces discretamente doloroso en H.D., en ocasiones discreta
hepatomegalia sensible. −La analítica objetiva una leucocitosis y una colestasis. Los iones,
coagulación y biología renal suelen ser normales.
♦ Colangitis aguda supurada: se presenta con un cuadro infeccioso muy grave, con fiebre
39−40, escalofríos, alteración severa del estado general con taquicardia, hipotensión,
obnubilación y confusión, ictericia franca, leucocitosis superior a 20.000, alteración de la
función renal y evolución hacia shock séptico, abscesos hepáticos metastásicos, etc.
• Tratamiento
♦ Médico: tiene un triple objetivo: soporte general, reposición de líquidos y antibioterapia de
tipo empírico mientras se realiza hemocultivo.
♦ Descompresión biliar: tiene como objetivos descomprimir la V.B.P. de la obstrucción que ha
producido la infección y drenar la bilis infectada (en este cuadro generalmente purulenta).
−La endoscopia precoz permite el diagnóstico por colangiografía y el tratamiento
−La descompresión quirúrgica está indicada en aquellos pacientes gravemente enfermos que no
pueden ser tratados por medios endoscópicos o percutáneos. :consiste en la exploración del coledoco
y el drenaje con tubo de Kehr. Si la situación del enfermo lo permite, extraer los cálculos del coledoco
y realizar colecistectomía.
6. FISTULA BILIAR
El íleo biliar es una complicación excepcional de la litiasis biliar, que se presenta como un cuadro
de obstrucción intestinal .
1.−Patogenia: Se debe a la existencia de una comunicación anormal entre la vía biliar y el tubo
digestivo, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal, cuya formación pasa generalmente
inadvertida. Otras veces puede cursar con melenas.
− Un proceso inflamatorio previo: con reducción del flujo arterial en la pared vesicular, disminución
del drenaje venoso y linfático, junto con el aumento de la presión intraluminal en la vesícula,
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− un cálculo erosiona la pared de la vesícula y del tubo digestivo
−perforación con fistulización y ulterior evacuación del cálculo hacia el tubo digestivo.
Los tumores benignos de las vías biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia
clínica.
Los tumores malignos son relativamente infrecuentes en nuestro medio, aunque se ha evidenciado
que está aumentando su incidencia
del cistoadenocarcinoma
La localización inicial más frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vesícula, su diagnóstico
es muy tardío, cuando la enfermedad está en fases avanzadas y su pronóstico es infausto.
Debe ser abordado como un grupo heterogéneo de tumores que, no sólo contemple el carcinoma hiliar
o tumor de Klastkin, sino otros que afecten a la confluencia hiliar por extensión,( por ejemplo, el
carcinoma de vesícula, tumores primarios o metastásicos de hígado o infiltración ganglionar de
tumores gástricos o pancreáticos.)
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causal cierto.
Su pronóstico es sombrío, al igual que el de la vesícula, con una tasa de supervivencia menor del
10% a los 5 años, falleciendo la mayor parte de los pacientes en el primer año.
Clínica
−prurito,
− coluria y acolia
La obstrucción biliar lleva con frecuencia a episodios de colangitis que aceleran el deterioro general
clínico y la muerte del paciente en pocos meses.
Carcinoma subhiliar
Los tumores primarios del tercio medio e inferior del colédoco son mucho menos frecuentes que los
del hilio.
Lo más común es que se trate de tumores de la cabeza del páncreas que infiltren la
.−Clínica son muy similar, aunquela ictericia puede ser más precoz.
.−Diagnóstico:
−La CPRE.
Tanto el carcinoma hiliar como subhiliar son tumores de vias hiliares.Son de mal pronóstico y de
crecimiento lento.Cuando producen obstrucción biliar daran una clinica de ictericia SIN dolor cólico.
duedenopancreatectomia cefálica
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Carcinoma de la ampolla de Vater. 10%
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