BAB III

KONSEP DASAR MANAJEMEN

A. PENGERTIAN MANAJEMEN
Manajemen adalah membuat pekerjaan selesai (​getting things done​). (WHO, 1999) Menejemen
adalah mengungkapkan apa yang hendak dikerjakan, dan kemudian menyelesaikannya. Dengan
kata lain menejemen menentukan tujuan nya dahulu dengan pasti (yakni menyatakan dengan
rinci apa yang hendak dituju) dan kemudian mencapainya. ( WHO, 1999 )
Fungsi – Fungsi Manajemen
Secara ringkas fungsi manajemen adalah sebagai berikut :
a. ​Perencanaan​ (​planning​), perncanaan merupakan:
1) Gambaran apa yang akan dicapai
2) Persiapan pencapaian tujuan
3) Rumusan suatu persoalan untuk dicapai
4) Persiapan tindakan – tindakan
5) Rumusan tujuan tidak harus tertulis dapat hanya dalam benak saja
6) Tiap – tiap organisasi perlu perencanaan
b. ​Pengorganisasian​ (​organizing​), merupakan pengaturan setelah rencana, mengatur dan
menentukan ​apa​ tugas pekerjaannya, macam, jenis, unit kerja, alat – alat, keuangan dan fasilitas.
c. ​Penggerak​ (​actuating​), menggerakkan orang – orang agar mau/suka bekerja. Ciptakan
suasana bekerja ​bukan​ hanya karena perintah, tetapi harus dengan kesadaran sendiri, termotivasi
secara interval
d. ​Pengendalian/pengawasan​ (​controling​), merupakan fungsi pengawasan agar tujuan dapat
tercapai ​sesuai​ dengan rencana, apakah orang – orangnya, cara dan waktunya tepat.
Pengendalian juga berfungsi agar kesalahan dapat segera diperbaiki.
e. ​Penilaian​ (evaluasi), merupakan proses pengukuran dan perbandingan hasil – hasil pekerjaan
yang ​seharusnya​ dicapai. Hakekat penilaian merupakan fase tertentu setelah selesai kegiatan,
sebelum, sebagai korektif dan pengobatan ditujukan pada fungsi organik administrasi dan
manajemen.
Adapun unsur yang dikelola sebagai sumber manajemen adalah man, money, material, methode,
machine, minute dan market.
a. Definisi Manajemen Keperawatan
Manajemen keperawatan adalah proses pelaksanaan pelayanan melalui upaya staf keperawatan
untuk memberikan asuhan keperawatan, pengobatan dan rasa aman kepada pasien, keluarga dan
masyarakat. (Gillies, 1989 )

Dalam keperawatan, manejemen berhubungan dengan perencaan (planing) pengoorganisasian (

organizing ), pengaturan staf ( staffing), kepemimpinaan ( leading), dan pengendalian (
kontroling ), aktifitas – aktifitas upaya keperawatan atau divisi departemen keperawatan dan dari
sub unit departermen. Menejemen keperawatan merupakan juga kelompok dari perawat manejer
yang mengatur organisasi atau usaha keperawatan. Pada akhirnya manejemen keperawatan
adalah proses dimana perawat menejer menjalankan profesi mereka. (Swanburg, 2000 hal 456 )

b. Prinsip Manajemen Keperawatan

Managemen keperawatan adalah perencanaan. Perencanaan adalah memperkirakan
peristiwa-peristiwa sampai pembuatan rencana operasional. Perencanaan juga merupakan
fungsimanagemen dari setiap perawat kepala dari perawat klinis profesional sampai perawat
manager, penyelia, direktur dan administrator. Ratcliffe dan logsdon menspesifikasikan 6 tahap
dalam proses perencanaan :
a) Tahap merancang
b) Tahap delegasi
c) Tahap mendidik
d) Tahap perkembangan
e) Tahap implementasi
f) Tahap tindak lanjut (evaluasi penampilan dan umpan balik)

Managemen keperawatan adalah penggunaan waktu yang efektif.

Contoh penggunaan waktu yang efektif :
ü Eksekutif perawat kepala membuat suatu jadwal pertemuan yang berhubungan dengan rencana
managemen. Jadwal ini diikuti pada seluruh aktivitas sampai pengaturan pertemuan, pertemuan
divisi, pertemuan profesi, perjalanan, ronde, pertemuan individu, dsb.
ü Perawat kepala dari lembaga pelayanan perawatan di rumah mempunyai rencana pertemuan
staf yang dimulai dan di akhiri pada setiap minggu. Jadwal individual perawat ditinjau ulang
pada setiap pertemuan dan di bandingkan dengan tujuan produktivitas yang seimbang dengan
anggaran.
ü Perawat kesehatan di rumah meninjau kembali jadwal setiap hari. Ini harus tepat sehingga 5
menit sebelum menggunjungi pasien dapat ditambahkan selama 40 jam kerja setiap
minggu.Dengan cara ini jasa pelayanan meningkat bbukan berupa materi.

Managemen keperawatan menunjukan fungsi, posisi atau tingkat sosial, disiplin dan bidang
studi. Managemen keperawatan adalah bagian yang aktif dari divisi keperawatan, organisasi, dan
lembaga dimana hal ini berfungsi :
o Budaya organisasi mencerminkan nilai-nilai dan kepercayaan.
o Managemen keperawatan adalah mengarahkan atau memimpin.
o Divisi keperawatan yang dikelola baik memotivasi pekerja yang memuaskan.
o Managemen keperawatan komunikasi yang efisien.
o Managemen keperawatan adalah pengendalian atau pengevaluasian. (Swanburg, 2000 )

c. Kerangka Konsep Manajemen Keperawatan

Kerangka konsep managemen keperawatan adalah managemen partisipatif yang berlandaskan
pada paradigma keperawatan yang terdiri atas manusia, perawat/keperawatan, kesehatan dan
lingkungan.Manusia, dalam managemen partisipatif adalah individu, keluarga/masyarakat yang
diberikan pelayanan keperawatan melelui pelaksanaan tugas keperawatan yang terorgaisasi,
terarah, terkoordinasi dan terintregasi dalam rentang kendali yang
ditetapkan.Perawat/keperawatan adalah tenaga keperawatan baik tingkat managerial puncak,
menengah, maupun bawah dan para pelaksana keperawatan yang berada dalam rentang
komunikasi untuk bekerja sama memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan standar
praktik keperawatan.

Aspek kesehatan merupakan kisaran hasil keperawatan yang berorientasi pada beberapa dimensi
pelayanan terhadap individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya mencegah,
mempertahankan, meningkatkan dan memulihkan. Aspek lingkungan merupakan area
kewenangan dan tanggung jawab keperawatan baik selama pasien berada dalam institusi
pelayanan maupun persiapan menjelang pulang.

d. Komponen Sistem Manajemen Keperawatan

Manajemen keperawatan terdiri atas beberapa komponen yang saling berinteraksi. Pada
umumnya suatu sistem dicirikan oleh 5 elemen, yaitu input, proses, output, control dan
mekanisme umpan balik.Input dalam proses manajemen keperawatan antara lain berupa
informasi, personel, peralatan dan fasilitas. Proses pada umumnya merupakan kelompok manajer
dan tingkat pengelola keperawatan tertinggi sampai keperawatan pelaksana yang mempunyai
tugas dan wewenang untuk melakukan perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan
pengawasan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.

Elemen lain dalam pendekatan sistem adalah output atau keluaran yang umumnya dilihat dan
hasil atau kualitas pemberian asuhan keperawatan dan pengembangan staf, serta kegiatan
penelitian untuk menindaklanjuti hasil atau keluaran. Control dalam proses manajemen
keperawatan dapat dilakukan melalui penyusunan anggaran yang proporsional, evaluasi
penampilan kerja perawat, pembuatan prosedur yang sesuai standar dan akreditasi. Selain itu,
mekanisme umpan balik diperlukan untuk menyelaraskan hasil dan perbaikan kegiatan yang
akan datang. Mekanisme umpan balik dapat dilakukan melalui laporan keuangan, audit
keperawatan, dan survey kendali mutu, serta penampilan kerja perawat.

Proses manajemen keperawatan dalam aplikasi di lapangan berada sejajar dengan proses
keperawatan sehingga keberadaan manajemen keperawatan dimaksudkan untuk mempermudah
pelaksanaan proses keperawatan. Proses manajemen, sebagaimana juga proses keperawatan,
terdiri atas kegiatan pengumpulan data, identifikasi masalah, pembuatan rencana, pelaksanaan
kegiatan, dan kegiatan penilaian hasil. ( Gillies, 1985 )

e. Prinsip-Prinsip yang Mendasari Manajemen Keperawatan

Prinsip – prinsip yang mendasari manajemen keperawatan adalah :
1) Manajemen keperawatan seyogyanya berlandaskan perencanaan karena melalui fungsi
perencanaan, pimpinan dapat menurunkan resiko pengambilan keputusan, pemecahan
masalah yang efektif dan terencana.
2) Manajemen keperawatan dilaksanakan melalui penggunaan waktu yang efektif.
Manajer keperawatan yang menghargai waktu akan menyusun perencanaan yang terprogram
dengan baik dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
sebelumnya.
3) Manajemen keperawatan akan melibatkan pengambilan keputusan. Berbagai situasi
maupunpermasalahan yang terjadi dalam pengelolaan kegiatan keperawatan memerlukan
pengambilan keputusan di berbergai tingkat manajerial.
4) Memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien merupakan fokus perhatian manajer
perawat dengan mempertimbangkan apa yang pasien lihat, fikir, yakini dan ingini. Kepuasan
pasien merupakan poin utama dari seluruh tujuan keperawatan.
5) Manajemen keperawatan harus terorganisir. Pengorganisasian dilakukan sesuai
dengan kebutuhan organisasi untuk mencapai tujuan.
6) Pengarahan merupakan elemen kegiatan manajemen keperawatan yang meliputi
proses pendelegasian, supervisi, koordinasi dan pengendalian pelaksanaan rencana yang telah
diorganisasikan.
7) Divisi keperawatan yang baik memotivasi karyawan untuk memperlihatkan
penampilan kerja yang baik.
8) Manajemen keperawatan menggunakan komunikasin yang efektif. Komunikasi yang
efektif akan mengurangi kesalahpahaman dan memberikan persamaan pandangan, arah dan
pengertian diantara pegawai.
 9) Pengembangan staf penting untuk dilaksanakan sebagai upaya persiapan perawat –
perawat pelaksana menduduki posisi yang lebih tinggi atau upaya manajer untuk
meningkatkan pengetahuan karyawan.
10) Pengendalian merupakan elemen manajemen keperawatan yang meliputi penilaian
tentang pelaksanaan rencana yang telah dibuat, pemberian instruksi dan menetapkan prinsip –
prinsip melalui penetapan standar, membandingkan penampilan dengan standar dan
memperbaiki kekurangan.
Berdasarkan prinsip – prinsip diatas maka para manajer dan administrator seyogyanya
bekerja bersama – sama dalamperenacanaan danpengorganisasian serta fungsi – fungsi
manajemen lainnya untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.

f.Lingkup Manajemen Keperawatan

Mempertahankan kesehatan telah menjadi sebuah industri besar yang melibatkan berbagai aspek
upaya kesehatan. Pelayanan kesehatan kemudian menjadi hak yang paling mendasar bagi semua
orang dan memberikan pelayanan kesehatan yang memadai akan membutuhkan upaya perbaikan
menyeluruh sistem yang ada. Pelayanan kesehatan yang memadai ditentukan sebagian besar oleh
gambaran pelayanan keperawatan yang terdapat didalamnya.

Keperawatan merupakan disiplin praktek klinis. Manajer keperawatan yang efektif

seyogyanya memahami hal ini dan memfasilitasi pekerjaan perawat pelaksana. Kegiatan perawat
pelaksana meliputi:
a. Menetapkan penggunakan proses keperawatan
b. Melaksanakan intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa
c. Menerima akuntabilitas kegiatan keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat
d. Menerima akuntabilitas untuk hasil – hasil keperawatan
e. Mengendalikan lingkungan praktek keperawatan
Seluruh pelaksanaan kegiatan ini senantiasa di inisiasi oleh para manajer keperawatan melalui
partisipasi dalam proses manajemen keperawatan dengan melibatkan para perawat pelaksana.
Berdasarkan gambaran diatas maka lingkup manajemen keperawatan terdiri dari:
a. Manajemen operasional
Pelayanan keperawatan di rumah sakit dikelola oleh bidang keperawatan yang terdiri dari tiga
tingkatan manajerial, yaitu:
1) Manajemen puncak
2) Manajemen menengah
3) Manajemen bawah
Tidak setiap orang memiliki kedudukan dalam manajemen berhasil dalam kegiatannya. Ada
beberapa faktor yang perlu dimiliki oleh orang – orang tersebut agar penatalaksanaannya
berhasil. Faktor – faktor tersebut adalah
1) Kemampuan menerapkan pengetahuan
2) Ketrampilan kepemimpinan
3) Kemampuan menjalankan peran sebagai pemimpin
4) Kemampuan melaksanakan fungsi manajemen

b. Manajemen asuhan keperawatan

Manajemen asuhan keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang menggunakan
konsep – konsep manajemen didalamnya seperti perencanaan, pengorganisasian, pengarahan dan
pengendalian atau evaluasi.

g. Konsep Manajemen Keperawatan

Secara garis besar konsep terbagi lagi menjadi beberapa pengertian diantaranya;
1. Konsep Kualiatas
Dalam konsep ini organisasi mementingkan kualitas yang mampu memasuki pasar dan dengan
demikian harus mementingkan kepuasan pelanggan.
2. Konsep manajement
Dalam konsep manajemen bukan hanya manajer melainkan semua personil bertugas
melaksanankan manajemen menggunakan fakta dan manajemen dengan siklus PDCA (plan do
check acet).
3. Konsep Proses
Dalam Konsep Proses siapapun yang akan melakukan tindakan lanjut rangkaian tindakan,harus
dianggap pelanggan yang harus dipuaskan. Pengendalian proses juga lebih diutamakan agar
kesalahan kualitas dapat dihindari.
4. Konsep Standarilisasi
Dalam konsep ini semua melaksanakan pekerjaan berpangkal pada standar seperti standar
prosedur kualitas dan kompetensi
5. Konsep Hormon Respect
Dalam konsep ini manusia sepenuhnya perlu dihormati untuk membutuhkan motivasi.
6. Konsep Quality Assurunce
Dalam Konsep ini keikutsertaan pegawai dari kegiatan dalam gugus kendali mutu (quality
circle)

h. Standar Pelaksanaan Menkep

1.Memenuhi Kriteria dan Hasil Manajemen Keperawatan
2.Memenuhi Aspek Aspek Operasional dan Fungsional Keperawatan
3.Memenuhi Mutu pelayanan Manajamen Kesehatan
4.Memenuhi Peran Dan meningkatkan Produktifitas Keperawatan

j. Standar Pelaksanaan dan Penetapan Tim Menkep

1. Peran Manajer
Peran manajer dapat mempengaruhi faktor motivasi dan lingkung ( Nursalam,2002)
2. Peran Kepala Ruang
Kepala rungan disebuah ruangan keperawatan perlu melakukan koordinasi kegiatan unit yang
menjadi tanggung jawabnya dan melakukan kegiatan evaluasi kegiatan pemberian asuhan
keperawatan kerja staf menurut ( Arwani,2005 )
3. Lini dan staff
Otalitis ini menunjukakan kekuasaan supervisi langsung terhadap
bawahannya.Sebaliknya,kerja staff dirumah sakit umumnya dihubungkan dengan kegiatan
pengarahan atau pemberian saran.Dibagian perawat,kepuasan ini dilaksanakan oleh
paramenejer yang bertanggung jawab terhadap pelatih dan pendidik.

k. Bentuk – bentuk Evaluasi Manajemen Keperawatan

Evaluasi
Tahap Akhir dari proses maenejerial adalah melakukan evaluasi seluruh kegiatan yang telah
dilaksanakan. Pada tahap ini manajemen akan memberikan nilai seberapa jauh staff mampu
melaksanakan tugasnya dan mengidentifikasi faktor-faktor yang menghambat dan mendukung
dalam pelaksanaan.
a. Langkah-Langkah Evaluasi
1) Menentukan Kriteria,Standart dan pertanyaan evaluasi
2) Mengumpulkan data baru tentang klien
3) Menafsirkan data baru
4) Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
5) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
6) Melaksanakan Tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

b. Hasil Evaluasi
1) Tujuan tercapai ; Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
2) Tujuan tercapai sebagian ; jika klien menunjukkan sebagian dari standar dan kriteria yang
telah ditetapkan
3) Tujuan tidak tercapai ; Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah baru.
B. PENGERTIAN MUTU DALAM KEPERAWATAN
a. Mutu Dalam Keperawatan
Berdasarkan kebijakan Depkes RI (1998), mutu pelayanan keperawatan adalah pelayanan kepada
pasien yang berdasarkan standar keahlian untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien,
sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan
kepada rumah sakit, serta dapat menghasilkan keunggulan kompetitif melalui pelayanan yang
bermutu, efisien, inovatif, dan menghasilkan customer responsiveness.

Strategi peningkatan mutu pelayanan keperawatan antara lain pendidikan berlanjut, sumber daya
dimanfaatkan secara efisien dan efektif aman bagi pasien dan provider, memuaskan bagi pasien
dan provider, serta menghormati aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika dan tata nilai
masyarakat. Prasyarat peningkatan mutu pelayanan keperawatan antara lain pimpinan yang
peduli dan mendukung, sadar mutu bagi seluruh staf, program diklat untuk peningkatan sumber
daya manusia, sarana dan lingkungan yang mendukung dan adanya standar Depkes RI ( 1988 ).

b. Standar Praktek Keperawatan.

Standar praktek keperawatan telah disahkan oleh MENKES RI dalam Surat Keputusan Nomor :
660/Menkes/SK/IX/1987. Kemudian diperbaruhi dan disahkan berdasarkan SK DIRJEN
YANMED RI No : OO.03.2.6.7637, tanggal 18 Agustus 1993. Kemudian pada tahun 1996, DPP
PPNI menyusun standar profesi keperawatan SK No : 03/DPP/SK/I/1996 yang terdiri dari
standar pelayanan keperawatan, praktek keperawatan, standar pendidikan keperawatan dan
standar pendidikan keperawatan berkelanjutan.

Tujuan standar keperawatan menurut Gillies (1989) adalah :

a. Meningkatkan asuhan keperawatan.
b. Mengurangi biaya asuhan keperawatan
c. Melindungi perawat dari kelalaian dalam melaksanaka tugas dan melindungi pasien dari
tindakan yang tidak terapeutik.
Standar pelayanan keperawatan menurut Depkes RI 1996 adalah meliputi:
a. Standar 1 : falsafah keperawatan
b. Standar 2 : tujuan asuhan keperawatan.
c. Standar 3 : pengkajian keperawatan
d. Standar 4 : diagnosa keperawatan.
e. Standar 5 : perencanaan keperawatan.
f. Standar 6 : intervensi keperawatan
g. Standar 7 : evaluasi keperawatan.
h. Standar 8 : catatan asuhan keperawatan.

c. Indikator Mutu Pelayanan (Depkes RI, 2001)

1. Indikator mutu pelayanan rumah sakit.
a) Indikator pelayanan non bedah.
1. Angka pasien yang dekubitus
2. Angka kejadian infeksi karena jarum infus.
3. Angka kejadian infeksi karena tranfusi darah.
4. Angka ketidak lengkapan catatan medik.
5. Angka keterlambatan pertama gawat darurat.

b) Indikator untuk mutu standar asuhan keperawatan.

1. Standar dokumentasi
Instrumen yang digunakan untuk mengetahui catatan keperawatan yang dibuat oleh perawat
dilakukan dalam rekam medis sesuai aturan dokumentasi atau tidak.

2.Observasi
Dilakukan selama pemberian asuhan keperawatan berlangsung yang dilakukan oleh observer.

3. Angket.
Indikator masukan untuk memahami persepsi pasien terhadap proses asuhan keperawatan yang
diberikan oleh perawat selama proses asuhan keperawatan berlangsung.

C. DOKUMENTASI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan​

Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dicetak, kemudian
diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik
professional. Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistem dokumentasi keperawatan
adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan
dokumentasi kemajuan yang berkenan dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi
konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.

Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan yaitu :

a. Sebagai sarana komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu
koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang
berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan
sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan
asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan waktu
sebaik-baiknya.
b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk melindungi klien
terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik
dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori
maupun praktik lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang dilakukan dengan
baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan : dengan dokumentasi
akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang
dilakukan melalui
tahapan kegiatan proses keperawatan.

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat
dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan
keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan
aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan (konsumen)
dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan
(Hidayat, 2002) Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai
makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek
tersebut adalah sebagai berikut :

a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila
menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.

c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan
telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
peserta didik atau profesi keperawatan.

f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.

g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil
kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

4. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Setiadi ( 2012 ) menerangkan prinsip pencatatan ditinjau dari teknik pencatatan yaitu :
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat.
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya
secara faktual.
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.
Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan.
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu dan
tanggal pada bagian halaman tersebut.
i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari penggunaan kata seperti
“sedikit” dan “banyak” yang mempunyai tafsiran dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti.
j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar terasa dan tercium pada saat pengkajian.
k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal, coba untuk mendapatkan
informasi dari anggota keluarga atau teman dekat yang ada atau kalau tidak ada catat alasannya.

5. Tahapan Dokumentasi Proses Asuhan Keperawatan

Potter & Perry (2005) menjelaskan bahwa ada 5 langkah proses asuhan keperawatan, yaitu :
a. Pengkajian
Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai perawat menerapkan
pengetahuan dan pengalaman untuk mengumpulkan data tentang klien. Pengkajian dan
pendokumentasian yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas
asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut:
(1) Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan menetapkan
prioritas yang akurat sehingga perawat juga dapat menggunakan waktunya dengan lebih efektif.
(2) Memfasilitasi perencanaan intervensi.
(3) Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor yang akan
meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan pulang.
(4) Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi pengkajian yang
bersifat penting.

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif dan objektif yang telah
diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Diagnosis
keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien,
keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

Adapun tahapannya, yaitu :

(1) Menganalisis dan menginterpretasi data.
(2) Mengidentifikasi masalah klien.
(3) Merumuskan diagnosa keperawatan.
(4) Mendokumentasikan diagnosa keperawatan.

c. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut.

Adapun tahapannya, yaitu :

(1) Mengidentifikasi tujuan klien.
(2) Menetapkan hasil yang diperkirakan.
(3) Memilih tindakan keperawatan.
(4) Mendelegasikan tindakan.
(5) Menuliskan rencana asuhan keperawatan

d. Implementasi
Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan diselesaikan.

Tahapannya yaitu :
(1) Mengkaji kembali klien/pasien.
(2) Menelaah dan memodifikasi rencana perawatan yang sudah ada.
(3) Melakukan tindakan keperawatan.

e. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan
keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan.
Adapun tahapannya, yaitu :
(1) Membandingkan respon klien dengan kriteria.
(2) Menganalisis alasan untuk hasil dan konklusi.
(3) Memodifikasi rencana asuhan.
(4) Syarat Dokumentasi Keperawatan

Menurut Hidayat (2007) dalam Fajri (2011), syarat dokumentasi keperawatan adalah :
a. Kesederhanaan
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari
istilah yang sulit dipahami.
b. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
c. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
d. Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.
e. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan perawat/klien.
f. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan memerlukan kejelasan dan keobjektifan
dari data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan
kerancuan.
6. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu, sehingga memberikan informasi
bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus
mengikuti standar yang ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi
pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter &
Perry, 2005). 27 Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi penerapan standar
asuhan keperawatan di RS menggunakan Instrumen A dari Depkes (1995) meliputi :
Standar I : Pengkajian keperawatan
Standar II : Diagnosa keperawatan
Standar III : Perencanaan keperawatan
Standar IV : Implementasi keperawatan
Standar V : Evaluasi keperawatan
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Penjabaran masing-masing standar meliputi :

a. Standar I : Pengkajian keperawatan
(1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
(2) Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual).
(3) Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.
(4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan
pola fungsi kehidupan.

b. Standar II : Diagnosa keperawatan

(1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
(2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
(3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

c. Standar III : Perencanaan keperawatan

(1) Berdasarkan diagnosa keperawatan. 28
(2) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien
dan kriteria waktu.
(3) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas.
(4) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
d. Standar IV : Implementasi/Tindakan keperawatan
(1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
(2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
(3) Revisi tindakan berdasar evaluasi.
(4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan jelas.

e. Standar V : Evaluasi keperawatan

(1) Evaluasi mengacu pada tujuan
(2) Hasil evaluasi dicatat.

f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan

(1) Menulis pada format yang baku.
(2) Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
(3) Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang bakudan benar.
(4) Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal
dilaksanakan tindakan.
(5) Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : teknik naratif,
teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti
dengan ketat urutan kejadian / kronologisnya.

Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :

(1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan / tindakan yang dilakukan.
(2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya. 30
(3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi,
reaksi pasien dan outcomes.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :

(1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti.
(2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut.
(3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh.
(4) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati
untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien.
(5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama.
(6) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet ( bentuk grafik )

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien
tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit gawat
darurat, terutama data fisiologis.

Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.

Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital sign.

Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih,

dan Asiandi, 2003) :
(1) Bagi Perawat
(a) Waktu pengkajian efisien.
(b) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan keperawatan sehingga
perawatan yang paripurna dan komprehensif dapat direalisasikan.
(c) Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang berhubungan dengan komplikasi
yang mungkin timbul.
(d) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas dan akuntabilitas
keperawatan dapat ditegakkan.
(2) Untuk Klien dan Keluarga
(a) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk rawat inap/rawat
jalan.
(b) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan keperawatan yang
diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
(c) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan keperawatan dengan
proses pembelajaran selama asuhan keperawatan diberikan.
(d) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila terjadi malpraktek
selama perawatan berlangsung.

8. Model Pendokumentasian Keperawatan

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan dalam sistem
pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat, 2002) :
a. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber) Model ini menempatkan catatan
atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan,
begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai catatan masing-masing.
b. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah) Model ini memusatkan data
tentang klien, data didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi
jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
c. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) Tiga jenis catatan
perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet) dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun
berorientasi pada masalah.
d. Charting-By Exception (CBE)
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau pemantauan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
e. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
f. Fokus (Proses Oriented System)
Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi yang berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Perubahan yang
berdampak terhadap terhadap dokumentasi keperawatan.
9. Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara
pendoumentasian yang benar yaitu :
a. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah, ketika mencatat
yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis
catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain.
Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak
bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti kesalahan
tindakan.
d. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat menambahkan
informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal
sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
jelas.
g. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang mengklarifikasikan,
karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya.
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi yang
spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu
umum. Oleh karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap selesai menulis
dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus obyektif, komprehensif, akurat
dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
k. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

D. CATATAN PERKEMBANGAN ( PROGRES NOTE )

a. Pengertian Catatan Perkembangan.
Catatan perkembangan pasien adalah catatan yang berhubungan dengan pasien selama
perawatan.
Catatan perkembangan meliputi catatan pasien sejak pertama kali menggunakan layanan
kesehatan, meliputi catataan perkembangan kesehatan masalalu sampai masa sekarang, meliputi
bio, psiko, sosio, dan spiritual. Catatn perkrmbangan berisikan perkembangan kemajuan dari
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembaran yang sama.
Catatan perkembangan berbentuk rangkaian informasi dengan system pendekatan berorientasi
masalah . Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan
informasi mengenai setiap nomer dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan
dan evaluasi.

b. Komponen Dalam Catatan Perkembangan

Unsur-unsur yang harus ada terdiri dari diagnose keperawatan apa saja yang telah dikaji data
klinis pasien intervensi keperawatan, tujuan/respon lebih lanjut.

c. Jenis Catatan Perkembangan

1. Catatan Pasien Secara Tradisional
Merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan
sendiri.Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainya.. Catatan perawat
terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk
naratif . Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah pisah
sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuaia perkembangan pasien. Catatan tradisional
umumnya mempunyai enam bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainya.
2. Catatan Berorientasi Pada Masalah
Pencatatan yang berfokus pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien.
Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan
satu system pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahanya . Secara menyeluruh system ini dikenal dengan nama “ problem Oriented
Method”. problem Oriented Method (​ POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah – masalah pasien, merencanakan terapi, diagnose,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian,yaitu :

a. Data Dasar, identitas,keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya .
Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lainlain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit jenis asuhan keperawatan yangakan diberikan misalnya data dasar unit
kebidanan akin berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah pasien didapat dari hasil pegkajian.
Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala gejala,kumpulan gejala,atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis , atau masalah social. Masalah yang ada mungkin banyak
sehingga perlu diatur menurut prioritas maslah prioritas dengan member nomor, tanggal
pencatatan , serta menyebutkan masalah. Daftar memberikan keuntungn bagi perawata sebagai
perencana keperawatan.
c. Rencana
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d. Catatan Perkembangan Pasien
Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan.
Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
1. Catatan Harian
Adalah catatan kejadian yang dialami oleh klien sehari hari yang didokumentasikan oleh
perawat.
2. Catatan Klien Pindah Rawat
Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat
unit pengirim ke perawat lain ke unit penerima. Laporan ini dapat meliputi laporan pemindahan
melalui telepon atau lansung pada orang yang bersangkutan.
3. Catatan Narasi
Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar yang klien alami. Dokumen naratif adalah metode
kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti
cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi kondisi klien dan asuhan
keperawatan. Tidak ada satu pun urutan yang tepat untuk untuk mencatatkan peristiwa yang
terjadi pada klien. Akibatnya, perawat mencatat dalam beragam format dalam kaitannya dengan
penggunaan dokumentasi naratif. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metoda
pendokumentasian primer dan relah digantikan dengan format lain seperti, soap, pie dan focus.
Pencatatan naratif mudah digunakan dalam situasi darurat dimana diperlukan pesanan
sederhana,kronologis, dan metode ini sudah biasa bagi perawat. Namun demikian,
pendokumentasian naratif dianggap sebagai pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar
lingkungan keperawatan.Diantara kerugian gaya naratif adalah kecenderungan menjadi subjektif,
kurangnya struktur yag terorganisasi dan kurang analisa serta pembuatan keputusan.
Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipaham
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data pasien dapat ditulis secepatnya
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur pasien
9. Jumlah halaman lebih sedikit
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagi catatan yang permanen
Kerugian :
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada “checklist”
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
4. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
5. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah
Pedoman Penulisan :

1. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar Dx disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk
semua Dx
3. Semua Dx. disertai dengan discharge notes
4. Menggunakan format SOAPIER
4. ​Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet),
Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada
keadaan pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat. Memungkinkan perawat
mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak
perlu ditulis secara naratif.Biasanya berisi TTV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Dan lebih sering digunakan di IGD, ICU, R.
Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.

5.Grafik
 Merupakan visualisasi table. Table yang berupa angka angka dapat disajikan /

ditampilkan ke dalam bentuk gambar. Jenis grafik, ada beberapa macam grafik diantaranya

adalah :

1. Grafik batang (histogram), merupakan dipakai untuk menekankan perbedaan tingkat nilai

dan beberapa aspek. Contohnya grafik penyesuaian barang.

2. Grafik garis yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan / perubahan dari waktu ke

waktu contohnya grafik kesehatan anak

6. Resume Klien
Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan klien saat keluar
dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, atau meninggal).
7. Catatan Konsultasi
Pasien dapat melakukan konsultasi dengan perawatnya dengan sangat mudah
menggunakan EHR (electric health record) yang disediakan dalam program ini. Dapat dilakukan
dengan audio streaming atau catting, message. Jadi klien dapat mengetahui dengan mudah apa-
apa saja tindakan yang perlu dilakukan untuk mengeliminasi masalah kesehatan yang sedang
dihadapi saat ini.
Hal ini tentu saja sangat berperan dalam menekan angka kunjungan pasien ke Rumah
Sakit atau kepelayanan kesehatan lain, karena pasien dimandirikan untuk mampu mengeliminir
masalah yang dialami semaksimal mungkin. Catatan laboratorium : tempat menyimpan segala
jenis hasil tes laboratorium, seperti pemeriksaan darah, feses, urin, mucus, kelenjar, biopsi, CSF,
BNO, dll yang pernah dilakukan terhadap pasien

8. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.
- S : Subjective (Pernyataan atau keluhan pasien).
- O : Objective (Data yang diobservasi).
- A : Analisis (Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif).
- P : Planning (Apa yang dilakukan terhadap masalah).
- I : Implementation (Bagaimana dilakukan).
- E : Evaluation (Respons pasien terhadap tindakan keperawatan).
- R : Revised (Apakah rencana keperawatan akan dirubah).

E. ​Dokumentasi Asuhan Terintegrasi

a. Pengertian Catatan Terintegrasi

catatan terintegrasi adalah semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam
satu lembaran yang sama oleh beberapa multidisiplin.

Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang digunakan untuk
mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP. Namun saat ini lembar ini digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien.

Bukan hanya dokter, namun perawat, ahli gizi, fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya
menggunakan lembar catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhadap pasien.
Ketika kuliah, perawat diajarkan melakukan dokumentasi di beberapa lembar dokumentasi
asuhan keperawatan. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana
keperawatan, dan catatan perkembangan. Ketika di lapangan atau lahan klinis ada sedikit
modifikasi terkait lembar pendokumentasian ini. Namun secara isi dan cara pendokumentasian
kurang lebih tidak jauh beda. Hanya saja dalam lembar catatan terintegrasi ini semua informasi
tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa
multidisiplin. Sehingga memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses
informasi perkembangan pasien. Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing
profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.
F. Dokumentasi Edukasi Multidisiplin

Lembar dokumentasi multidisiplin juga harus ada dalam rekam medis pasien. Lembar ini sebagai
bukti bahwa pasien telah menerima haknya dalam mendapatkan informasi terkait perawatannya.
Baik informasi mengenai hasil pemeriksaan, kondisi pasien, penyakit atau diagnosa,sampai
kepada informasi rencana keperawatan yang dilakukan..
Di lembar edukasi multidisiplin ini bukan hanya profesi dokter atau perawat yang wajib
mendokumentasikan edukasi yang telah diberikan.

Namun petugas gizi, farmasi, dan juga bina rohani memiliki akses yang sama di lembar ini.
Salah satu poin yang harus disampaikan dalam edukasi adalah tentang hak dan kewajiban pasien.
Dalam lembar dokumentasi edukasi ini harus dipastikan tanggal pemberian edukasi, isi edukasi,
nama dan paraf pemberi edukasi, serta nama dan paraf yang menerima edukasi. Jadi,
teman-teman perawat ​ndak​ perlu mengeluhkan banyaknya dokumentasi yang harus dilakukan.
Atau mungkin merasa akreditasi makin ribet dan ​bikin mumet.​ Semua proses yang dijalankan
dalam sistem pelayanan berdasarkan standar akreditasi merupakan upaya untuk menjamin mutu
dan keselamatanpasien.
Demikian sedikit ulasan terkait integrasi asuhan dalam standar akreditasi rs. Mungkin masih ada
beberapa bahasan yang belum saya jabarkan dalam tulisan ini, semoga dengan sedikit
pengetahuan yang saya miliki mampu menambah semangat rekan-rekan perawat untuk terus
mewujudkan layanan keperawatan yang profesional dan bermutu. Memang dalam standar
akreditasi menuntut banyak dokumentasi asuhan di rekam medis. Karena sebagaimana yang kita
tahu bahwa “​no documentation you do nothing.​ ”