TALLER

Conceptualización y Tratamientos
actuales de Trastornos de Personalidad
Renato D. Alarcón, MD, MPH
Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of
Medicine, Rochester, MN, EE.UU.; Titular de la Cátedra
Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Perú.
 MODELO TRIPARTITO DE TRASTORNO MENTAL

Dominio Funcional
Capacidades Adaptativas
Cognitiva Dominio de
Self
Emocional Personalidad
Conductual Rasgos
Fisica
Interpersonal Prototipos
Trabajo/Escuela
Recreacional

Dominio Psicopatológico
Síntomas
(Bender & Skodol, 2008)
Sindromes
Trastornos
 DSM-IV TR: Criterios diagnósticos
generales de Trastornos de Personalidad (I)


Patrón duradero de experiencias internas y de

conducta que se desvía marcadamente de las normas
culturales del individuo afectado y que se manifiesta
en dos o más de las siguientes areas:


Cognición (i.e. manera de percibir o interpretar a sí
mismo, otras personas o eventos)


Afectividad (i.e. rango, intensidad, labilidad y adecuación
de respuestas emocionales)


Funcionamiento interpersonal


Control de impulsos

El patrón clinico es inflexible y persiste a lo largo de
un amplio rango de situaciones personales y sociales
 DSM-IV TR: Criterios diagnósticos
generales de Trastornos de Personalidad (II)

Conduce a situaciones de distress clínicamente

significativo, o de deterioro en importantes áreas de
funcionamiento general, social u ocupacional


Es estable y de larga duración y su inicio puede
ocurrir en la adolescencia o la adultez temprana


No puede ser considerado como manifestación o
consecuencia de otro trastorno mental


No es debido a efectos fisiológicos directos de una
sustancia (e.g. drogas, medicamentos), o de una
condición médica general (e.g. TEC)
DSM-IV TR: Clasificación de los
Trastornos de Personalidad (Tipos)

Cluster A (“Raro”, excéntrico)


Paranoide


Esquizoide


Esquizotipico

Cluster B (Conflictivo, inestable)


Antisocial


Limítrofe (borderline)


Histriónico


Narcisista

Cluster C (Ansioso, retraído)


Evitativo


Dependiente


Obsesivo-Compulsivo

Trastorno de Personalidad “no especificado de otra manera”
Hacia el DSM-V: Definición de
Trastorno de Personalidad
Fallas, por lo menos desde la adolescencia o adultez
temprana, en el desarrollo de una adaptabilidad
consistente a tareas de vida universales y a su manejo,
lo cual conduce a un funcionamiento crónicamente
deteriorado en los dominios interpersonal y del propio
self, marcadamente diferente de las delineaciones y
expectativas del background y entorno cultural del
individuo. Sus manifestaciones clínicas están
asociadas a niveles extremos en uno o más polos
dimensionales de personalidad o a una constelacion
conflictiva de sus rasgos.
Hacia el DSM-V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (I)

A) Fracaso adaptativo manifestado en una de las
siguientes áreas:


Desarrollo pobre del self o de la identidad personal


Integración pobre del sentido del self o de identidad
personal


Autodirección u objetivos vitales ausentes, bajos o débiles

B) Disfunción interpersonal crónica expresada en
una o mas de las siguientes manifestaciones:


Autoestructura del self pobremente organizada


Incapacidad de involucrarse en relaciones íntimas,
recíprocas, prosociales o altruístas
Hacia el DSM-V: Características primarias del
Trastorno de Personalidad (II)


C) Discordancias con el background y entorno

cultural del individuo, manifiestas en una o
más de las siguientes situaciones:


Familiares del paciente señalan contradicciones específicas,
manifestaciones inapropiadas y hostilidad concomitante en
relación a la microcultura familiar


También concurren en identificar diferencias radicales
entre la conducta del paciente y las normas del grupo social
dominante o establecido


Desafíos sistemáticos e inapropiados a reglas de autoridad,
respeto, estructura institucional y relaciones dentro de la
familia, comunidad o sociedad en su conjunto
Hacia el DSM V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (III)

C) Discordancias con el background y entorno
cultural del individuo, manifiestas en una o más de
las siguientes situaciones:


Aislamiento u ostracismo auto-impuesto o forzado por el
grupo familiar


Estas discrepancias pueden ser observadas en otras áreas
que incluyen pero no se limitan a:

Religión  Lenguaje

Tradiciones y creencias  Edad


Significado de conductas y  Orientacion sexual declaraciones

Hacia el DSM-V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (IV)


D) Todas estas manifestaciones emocionales,

conductuales, interpersonales o socio-
culturales no son explicadas por:


Síntomas clínicos o consecuencias de otro
trastorno mental


Efectos fisiológicos directos de una sustancia
(i.e.,drogas o medicaciones) o de una condición
médica general (i.e., TEC severo)
 TP en DSM V: Etapas del proceso
Rasgos nucleares Prototipos

Definición de TP

Escalas de Severidad
Hacia el DSM-V: Modelo nosológico
de Personalidad y sus Trastornos
Dominios/Dimensiones

Polos
P
r P
o r
t o
Normal Patológico t
o
t o
i t
p Rasgos i
o p
s o
s
 Abordaje dimensional de los TP
Modelo DAPP, con 4 dominios y 30 facetas
Disregulación Conducta Inhibición Compulsividad
emocional disocial
Ansiedad Narcisismo Bajo nivel de afiliación Falta de empatía

Reactividad emocional Explotación de otros Evitación de cercanía Orden excesivo

Intensidad emocional Sadismo Necesidad de vinculación Dedicación excesiva

Anhedonia pesimista Problemas de conducta Sexualidad inhibida

Sumisión Dominio hostil Auto-contención

Relaciones inseguras Búsqueda de sensaciones Expresividad emocional

inhibida
Aprehensividad social Impulsividad

Necesidad de aprobación Suspicacia

Disregulación cognitiva Egocentrismo

Oposicionalidad

Ideas y acciones auto-

dañinas
 Abordaje dimensional de los TP
Modelo de 5 factores (FFM) con 30 facetas
Neuroti- Extrover- Apertura Armonía Dedica-
cismo sión ción
Ansiedad Calidez Fantasía Confianza Competencia

Hostilidad Sociabilidad Estética Franqueza Orden

Depresión Afirmación Sentimientos Altruísmo Sentido del

deber
Auto- Actividad Acciones Adherencia Esfuerzo
conciencia
Impulsividad Búsqueda de Ideas Modestia Autodisciplina
excitación
Vulnerabilidad Emociones Valores Ternura Capacidad de
positivas Deliberación
Rasgos compartibles entre modelos dimensionales de
Trastornos de Perdsonalidad

DAPP (Widiger et al.)

SNAP (Clark et al.)

Suspicacia


Desconfianza

Narcicismo


Problemas de conducta


Merecimiento


Auto-injurias


Agresión

Oposición pasiva


Auto-injurias

Relaciones inseguras


Manipulación

Búsqueda de estimulos


Dependencia

Expresividad restringida


Exhibicionismo

Compulsividad


Excesiva dedicación al

Distorsión cognitiva
trabajo

Problemas de identidad


Percepciones eccéntricas

(Rechazo)


Desapego

(Desestima interpersonal)


(Buenas maneras)

(Indiferencia)


Evitamiento social


(Impulsividad)


Problemas de intimidad


(Ansiedad)


(Labilidad afectiva)
 Hacia el DSM-V: Estructura de la
Clasificación Diagnóstica de TP

Dominios/Dimensiones


Regulación Emocional


Conectividad Social


Relaciones Interpersonales


Estilo de Acción/Actividad


Contacto con la Realidad

Polos (en relacion a Dominios)


Estabilidad vs. Neuroticismo


Extroversión vs. Inhibición


Acuerdo vs. Antagonismo


Control vs. Precipitación


Objetividad vs. Peculiaridades

Rasgos (en relacion a Polos)


Normales vs. Patológicos

Prototipos


Narrativo


Estructural
Prototipos de Personalidad: Conceptos
generales


Descripciones clínicas derivadas de combinaciones
de rasgos nucleares provenientes de múltiples sets y
subgrupos


Abarcan desde estilo de personalidad hasta trastorno
de personalidad (e.g., de “rabioso” a limitrofe)


Estilo de Personalidad: pocos y menos clínicamente
significativos rasgos de personalidad, con ausencia
de disturbios nucleares


Trastornos de Personalidad: un número de rasgos de
personalidad clínicamente significativos y
patológicos, con disturbios nucleares característicos.
 Hacia el DSM-V: Posibles Prototipos
de Trastornos de Personalidad


Trastorno Limítrofe (Borderline) o de
Disregulación Emocional


Trastorno Antisocial o Psicopático


Trastorno Esquizotípico


Trastorno de Evitamiento Social


Trastorno Obsesivo-Compulsivo o
Compulsivo
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Niveles de Atención

IV Hospitalización


Modalidades (Medicación, Milieu, Grupo, Manejo
Individual del caso)


Objetivos y Procedimientos (Manejo de crisis, tests, plan
de tratamiento)


Duración (2-10 días, 24 hs/día)


III Hospitalización Parcial

Modalidades (Milieu, grupo, manejo individual, familia)


Objetivos y Procedimientos (Destrezas, estabilización
conductual, rehabilitación social)


Duración (2-16 semanas, 6-20 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Niveles de Atención


II Ambulatorio Intensivo


Modalidades (Grupo, Familia, Individual)


Objetivos y Procedimientos (Adaptacion social/
conductual)


Duración (3-18 meses, 3-6 horas/semana)

I Ambulatorio


Modalidades (Individual, Grupo)


Objetivos y Procedimientos (Maduración psicológica)


Duración (12-36 meses, 1-3 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias


Psicoanálisis


Psicoterapias Psicodinámicas


Terapia Cognitivo-Conductual


Terapia Dialéctico-Conductual


Terapia Interpersonal


Terapia de Apoyo


Terapia de Grupo y Familiar


Tratamientos Somáticos
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias

Psicoterapias Psicodinámicas


Modelo de Relaciones Objetales


Basada en el Apego Afectivo


Psicologia del Self


Terapia expresiva y de apoyo


Terapia Cognitivo-Conductual


Principios (Pensamientos automáticos, creencias nucleares o
esquemas)


Procedimientos (Empiricismo colaborativo, Descubrimiento guiado,
Correcciones conceptuales y Prácticas conductuales)


Resultados
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias

Terapia Dialéctico-Conductual


Principios (Aprendizaje, Capacidad personal, Motivación,
Mentalización, Abordaje dialéctico)


Procedimientos (Jerarquización de objetivos, Análisis
conductual, Adiestramiento en destrezas específicas,
Validación)


Resultados

Terapia Interpersonal


Principios (Perspectiva interpersonal, el “Círculo)


Procedimientos (Tres fases, Inventario Interpersonal,
Naturaleza social del encuentro, Terminación)


Resultados