Anda di halaman 1dari 23

Laporan Skenario

LAPORAN SKENARIO KASUS NUTRISI DAN METABOLIK

Oleh :
Gilbert Ansell Limen
18014101049
Masa KKM : 13 April – 26 April 2020

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Adrian Umboh, Sp.A(K)
Dr. Ronald Rompies, Sp.A
Dr. Bobby Pambudi,Sp. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2020

0
DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI........................................................................................................................ 1

SKENARIO...........................................................................................................................2

ANAMNESIS....................................................................................................................... 3

PEMERIKSAAN FISIK........................................................................................................7

PEMERIKSAAN PENUNJANG..........................................................................................11

TATALAKSANA..................................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................... 22

1
SKENARIO
Anak laki-laki umur 22 bulan masuk rumah sakit karena edema pada wajah, dan mengalami
eksem yang tidak sembuh. Berasal dari keluarga ekonomi menengah, keluarga yang stabil
dan terdidik. Mendapatkan ASI eksklusif 6 bulan. Makanan lunak diberikan sejak usia 5 bulan
tetapi secara tipikal makanan tidak disukai anak dan yang dimakan hanya 1 atau 2 sdt perhari.
Setelah ASI berhenti, diberikan susu sapi penuh. Menurut ibunya, susu sering dimuntahkan,
khawatir memperburuk eczema, susu tersebut digantikan dengan minuman yang berasal dari
susu yang terbuat dari beras. Rata-rata konsumsi air beras sebanyak 1,5 L perhari dan diberi
makanan padat sebanyak 2 sdt perhari. Protein yang dikonsumsi anak diperkirakan sebanyak 3
gram (2.6 gram protein dari air beras, 0.4 dari sumber lain) rata-rata asupan kalori perhari 790
kalori (780 dari air beras, 10 dari sumber lainnya) data sebelumnya, pertumbuhan normal hingga
masa infant, tetapi kenaikan berat badan buruk menjelang tahun kedua. Lesi pada kulit
makin menghebat dengan asumsi eczema makin memburuk. Pertumbuhan rambut makin tipis
dan jarang.

Dua minggu sebelum masuk RS anak makin cengeng kurang aktif, dan tidak mau minum.
Ibu membantah bila anak diare atau tinja berair dan banyak. Malahan ibu menyatakan anak
cenderung konstipasi dengan kesulitan BAB.

Pemeriksaan fisik : didapatkan edema pada wajah, dinding abdomen cenderung membesar tidak
ada panas. Hasil pemeriksaan yang lainnya dalam batas normal. Berat badan: 10,8 kg, tinggi
badan: 81 cm.

2
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
Jika gangguan pertumbuhan pertama kali disadari oleh dokter, dokter harus menanyakan
apakah keluarga juga menyadari akan hal ini. Bagaimana persepsi anggota keluarga tentang
asupan makanan anak? Kapan, jika pernah, keluarga pertama kali menyadari masalah
pertumbuhan anaknya? Perubahan apa yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah
pertumbuhan ini?
Riwayat pemberian makan yang terperinci harus dimulai dengan pemberian makanan
pada masa bayi; sumber makanan dan pola pertumbuhan harus ditinjau kembali secara
kronologis. Apakah anak disusui atau diberi susu formula? Jika diberi ASI, adakah masalah
dengan kecukupan ASI? Bagaimana perasaan setiap orang tua mengenai menyusui? Apakah ibu
merasa didukung secara emosional dalam pilihannya untuk menyusui? Jika anak diberi susu
formula, formula apa yang diberikan? bagaimana cara mencampur formula; apakah ada suatu
alasan tertentu untuk mengubah formula? Apakah memberi anak makan merupakan pengalaman
yang menyenangkan atau tidak bagi orang tua dan anak? Pertanyaan-pertanyaan ini dapat
memberikan wawasan tentang masalah interaksi awal pada orang tua-anak.
Pemberian makan pada masa bayi harus ditanyakan, kapan dan bagaimana makanan
padat diperkenalkan? Apakah ada penolakan makanan tertentu yang mungkin menunjukkan
alergi atau intoleransi? Bagaimana anak menerima makanan padat? Apa terdapat preferensi
makanan tertentu? Kapan anak mulai makan sendiri? Di mana anak makan? Apakah ada kursi
tinggi atau tempat yang aman untuk makan? Apakah ada makanan keluarga, atau apakah anak
makan sendirian? Apa yang terjadi di lingkungan sekitar saat anak makan? Pertanyaan-
pertanyaan ini dapat mengungkapkan perilaku makan yang tidak berfungsi yang dapat
memengaruhi asupan anak. Pertanyaan tentang kebiasaan makan yang tidak biasa atau pica
dapat menunjukkan defisiensi nutrisi, seperti defisiensi besi. Anak-anak dengan temperamen
yang sulit mungkin memiliki perilaku makan yang bermasalah.
Apakah anak mengalami kesulitan untuk mengisi atau memanipulasi makanan di mulut?
Apakah sering tersedak saat makan? Apakah anak mengiler? Adakah penolakan makanan atau
penolakan yang menunjukkan disfagia? Jika respons terhadap salah satu pertanyaan positif,
pertimbangkan adanya kesulitan kontrol motorik oral. Hal ini umum terjadi pada anak-anak
dengan masalah neurologis.

3
Bagaimana pola aktivitas harian anak? Siapa yang menyiapkan makanan dan memberi
makan anak? Apakah terdapat lebih dari satu pengasuh? Apakah orang tua mengetahui makanan
apa yang diberikan pengasuh kepada anak, atau apakah anak muntah atau buang air besar saat
dirawat oleh orang dewasa lain? Apakah terdapat perbedaan dalam cara anak makan atau
mengeluarkan makanan ketika anak bersama orang tua dibandingkan dengan bersama pengasuh
lainnya?
Riwayat diet sangat penting. Recall 24 jam merupakan standar, meskipun beberapa mahli
mempertanyakan validitasnya. Dokter meminta orang tua untuk mengingat semua yang dimakan
anak dalam 24 jam terakhir dan apakah hal ini terjadi pada hari-hari biasanya. Sangat membantu
bila orang tua mengingat mulai dari hari ini kemudian mulai mengingat hari-hari kemarin. Atau,
orang tua dapat menyimpan buku harian makanan 3 hari. Buku harian harus disusun sehingga
jenis makanan, jumlah, metode persiapan, dan jumlah yang dimakan dicatat; minuman juga
harus dimasukkan. Pengasuh harus menerima instruksi sebelumnya tentang cara memperkirakan
porsi dan hanya memasukkan apa yang dimakan oleh anak.
Ulasan diet adalah kesempatan yang baik untuk mengeksplorasi kepercayaan orang
tua tentang makanan dan cara memberik makan anak-anak (mis., Anak-anak harus minum
air, mereka membutuhkan banyak susu, jus baik untuk mereka, lemak harus dibatasi untuk
mencegah obesitas dan penyakit jantung). Mungkin bermanfaat untuk mengeksplorasi
asumsi orang tua tentang makanan berdasarkan pengalaman atau keyakinan mereka
sendiri. Orang tua yang melihat anak rentan mungkin terlalu cemas dan kaku tentang asupan
makanan. Norma budaya dapat menentukan pilihan makanan tertentu, yang mungkin tidak
memberikan nutrisi yang optimal. Diet vegetarian tidak dapat mencukupi protein, vitamin B12,
dan zat besi. Susu beras dan kacang almond mengandung protein yang tidak cukup untuk anak
kecil. Beberapa orang tua dapat mengganti susu kambing atau susu beras dengan nutrisi berbasis
susu sapi. Susu kambing kekurangan folat sedangkan susu beras sangat rendah protein dan
menyebabkan kekurangan protein yang parah.

Riwayat kesehatan
Riwayat prenatal dan perinatal dimulai dengan usia ibu, kesehatan umum, dan jumlah
paritas. Apakah kehamilan anak ini direncanakan? Apa reaksi ibu terhadap kehamilan?
Bagaimana reaksi ayah dan anggota keluarga lainnya? Apakah ibu secara emosional siap untuk

4
mengasuh anak? Apakah ibu memiliki masalah emosional selama atau sebelum kehamilannya?
Berapa banyak asupan alkohol, tembakau, dan obat-obatannya selama kehamilan? Kapan ibu
memulai perawatan pranatal? Apakah dia memiliki kunjungan yang teratur dan reguler untuk
memantau kehamilan? Berapa berat badannya? Adakah komplikasi tertentu selama kehamilan?
Apakah melakukan tes pranatal untuk infeksi menular seksual dan infeksi lain, dan bagaimana
hasilnya? Apakah ibu mengharapkan anaknya jenis kelamin laki-laki atau perempuan?
Riwayat perinatal mencakup masalah persalinan, metode persalinan, dan parameter
pertumbuhan bayi baru lahir saat lahir. Apakah ini bayi kecil untuk masa kehamilan yang
membutuhkan kalori ekstra untuk mengejar pertumbuhan atau bayi lahir dengan pembatasan
pertumbuhan intrauterin sehingga kurang di semua parameter pertumbuhan? Apakah bayi
memiliki masalah saat perawatan? Perawatan di kamar bayi lebih dari 2-3 hari dapat
mengindikasikan adanya masalah dengan bayi baru lahir. Apakah bayi mengalami masalah
makan setelah lahir? Apakah menyusui segera dimulai?
Riwayat medis anak harus ditinjau untuk kondisi kronis dan kondisi akut berulang,
seperti emesis berulang, diare, konstipasi, gejala neurologis, atau infeksi berulang. Rawat inap,
prosedur bedah, obat-obatan, dan alergi harus dieksplorasi. Status imunisasi harus
diperiksa. Penting untuk mendokumentasikan perkembangan anak, karena keterlambatan
motorik atau kognitif dapat dikaitkan dengan disfungsi neurologis yang meningkatkan kebutuhan
kalori dan / atau mengurangi efisiensi makan.

Riwayat Keluarga
Dokter harus memastikan pertumbuhan saudara kandung dan anggota keluarga lainnya.
Adakah pola pertumbuhan dalam keluarga yang mungkin mengakibatkan anak tumbuh kurang
dari yang diharapkan pada tahun-tahun awal? Apa, jika ada, perbedaan yang orang tua
perhatikan antara anak ini dan anak-anak mereka yang lain? Bagaimana pola pertumbuhan dan
ukuran akhir dari orang tua dan kakek-nenek? Berapa usia menarche dan pubertas pada orang tua
dan saudara kandung? Membuat genogram dua generasi yang mencakup tinggi dan berat
masing-masing anggota keluarga dapat memberikan petunjuk tentang potensi pertumbuhan
pasien. Menggambarkan rata-rata tinggi orang tua pada kurva tinggi badan anak akan membantu
untuk memprediksi tinggi badan akhir seorang anak.

5
Adakah riwayat penyakit jantung, ginjal, atau gastrointestinal dalam keluarga? Pernahkah
ada kematian anak usia dini? Apakah ada sickle cell disease atau kondisi anemia lainnya?
Adakah anggota keluarga dengan kondisi genetik atau metabolisme? Adakah riwayat keluarga
dengan penyakit mental yang dapat memengaruhi anak atau pengasuh? Apakah ada
konsanguinitas?

Riwayat sosial
Banyak kasus gagal tumbuh tidak memiliki etiologi medis primer, dan dengan demikian riwayat
sosial sangat penting. Bagaimana hubungan orang dewasa dalam rumah tangga, dan bagaimana
cara mereka berinteraksi? Apakah orang tua bekerja, dan jika mereka bekerja secara bersamaan,
siapa yang merawat anak itu? Apakah makanan dapat diakses oleh anak? Apakah orang tua
memiliki ruang penyimpanan, pendinginan, dan persiapan makanan yang memadai? Apakah ada
fasilitas dan peralatan makan yang memadai? Apakah ada saudara kandung yang mungkin
makan makanan anak? Keluarga harus diskrining kerawanan pangan. Apakah terdapat konteks
budaya dalam pemilihan makanan dan perilaku makan? Apakah ada penyalahgunaan zat
terlarang di rumah yang dapat mengakibatkan penggunaan uang makanan untuk tembakau,
alkohol, atau obat-obatan?

Review system
Tinjauan menyeluruh sistem dapat membantu mengungkap kondisi organik. Beberapa sistem
organ harus mendapat perhatian khusus: Apakah ada sumber kehilangan kalori? Apakah anak
sering muntah? Bagaimana pola dan kualitas tinja? Bagaimana pola dan frekuensi buang air
kecil? Apakah buang air kecil tampak berlebihan atau tidak memadai? Konfirmasi dari keluarga
dapat mengindikasikan masalah pencernaan, metabolisme, atau ginjal. Apakah ada sumber
peningkatan kebutuhan kalori? Apakah anak itu sakit? Apakah anak menderita demam? Apakah
anak lelah saat menyusu? Apakah ada penurunan aktivitas?
Gejala konstitusional : Pemeriksa harus bertanya apakah ada demam, keringat malam, atau
perubahan aktivitas. Dokter harus menilai sleep hygiene, jumlah tidur, dan apakah tidur
terganggu oleh dengkuran.
Gastrointestinal: Pemeriksa harus menanyakan tentang tersedak, menelan, disfagia, muntah,
dan gumoh. Bangun malam dan batuk mungkin menandakan refluks. Diare, konstipasi, sakit

6
perut, distensi, atau ketidaknyamanan dapat mengindikasikan penyakit organik. Mengantongi
makanan, atau menahan makanan di mulut, dapat mengindikasikan disfungsi motorik oral yang
menghambat asupan yang cukup.
Kardiopulmoner: Pemeriksa harus bertanya tentang batuk, mengi, bangun malam, sesak napas,
olahraga intoleransi, dan kelelahan awal saat menyusui.
Ginjal: Pemeriksa harus menanyakan tentang disuria, hematuria, peningkatan frekuensi atau
volume urin, enuresis sekunder, dan urin yang sepertinya encer yang tidak biasa.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan harus dimulai dengan pengukuran akurat tinggi atau panjang, berat, dan
lingkar kepala; parameter ini harus diplot pada kurva pertumbuhan standar.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari tanda-tanda berikut:
Umum: Distribusi lemak, dan massa otot, gambaran dismorfik, tanda-tanda vital (termasuk
tekanan darah)
Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan: ukuran fontanel, bukti infeksi telinga kronis,
stigmata alergi, patensi jalan napas atas
Kardiorespirasi: upaya pernapasan, suara jalan napas bawah, bunyi jantung, denyut nadi, edema
Gastrointestinal: organomegali, distensi abdomen, fiskus rektal atau prolaps
Genitourinari: massa ginjal, pementasan Tanner
Muskuloskeletal: pembengkakan sendi, kelainan bentuk tulang
Kulit: hidrasi, bukti peradangan kronis, memar atau jaringan parut, ruam, kualitas dan distribusi
rambut, kuku
Kelenjar getah bening: lokal vs. umum.
Neurologis: volume otot, tonus (hipo atau hipertonik), kekuatan, koordinasi, menelan dan
mengeluarkan air liur, penilaian perkembangan dan interaksi dengan pemeriksa.

7
Gambar 1. Daftar diagnosis spesifik yang dapat menyebabkan Failure to Thrive
Pemeriksaan yang abnormal dan berkaitan dengan gangguan organik mengindikasikan
perlunya mencari diagnosis spesifik yang mendasari, sesuai dengan differential diagnosis pasien.

8
9
Gambar 2. Ringkasan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dalam
melakukan pendekatan diagnostik anak malnutrisi.

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pilihan tes laboratorium awal yang tepat dapat mencakup beberapa tes skrining umum (hitung
darah lengkap, urinalisis, kadar elektrolit serum, kadar BUN) untuk mendeteksi kondisi yang
dapat diobati. Jumlah sel darah lengkap dapat menunjukkan adanya anemia yang tidak tampak
secara klinis, yang, meskipun biasanya terjadi sekunder karena keadaan gizi yang buruk, kadang-
kadang dapat terjadi pada asupan makanan yang buruk atau anemia penyakit kronis. Sebuah
urinalisis dan kultur urin dapat memberikan bukti infeksi saluran kemih yang tersembunyi atau
asidosis tubulus ginjal. Tingkat sedimentasi eritrosit atau protein C-reaktif dapat memberikan
bukti peradangan kronis atau infeksi. Tes spesifik lainnya diarahkan oleh anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Secara historis, serum protein seperti albumin dan prealbumin (transthyretin) telah
banyak digunakan oleh dokter untuk menentukan status gizi pasien. Penanda lain yang telah
dipelajari yakni retinol binding protein (RBP), transferrin, kolesterol total dan indikator
peradangan seperti C-reactive protein (CRP) dan total lymphocyte count (TLC).

Gambar 3. Beberapa protein serum yang dapat digunakan untuk membantu penentuan
status gizi pasien.

Albumin

11
Albumin adalah protein serum hati dengan waktu paruh 14-20 hari. Berfungsi sebagai molekul
pembawa untuk berbagai mineral, hormon dan asam lemak dan juga membantu mempertahankan
tekanan onkotik di kapiler. Lebih dari 50% dari total albuminterletak di kompartemen
ekstravaskular, dan hanya sebagian kecil (sekitar 5%) diproduksi oleh hati setiap hari. Dengan
demikian, konsumsi protein harian pasien hampir tidak berpengaruh pada tingkat albumin
pasien. Namun, albumin ditandai sebagai protein fase akut negatif, dan konsentrasinya
dipengaruhi oleh sejumlah kondisi peradangan dan obat-obatan, terutama yang mempengaruhi
fungsi hati. Misalnya, gagal hati, terbakar, sepsis, trauma, keadaan pasca operasi dan kanker
semuanya terbukti menurunkan kadar albumin.
Konsep "stress-induced hypoalbuminemia" agak kontroversial, tetapi menunjukkan
konsep respons fisiologis tubuh normal terhadap cedera. Karena ada banyak proses penyakit
yang mengubah kadar albumin, hal ini membuat albumin menjadi penanda yang tidak dapat
diandalkan untuk kekurangan gizi. Terutama pada saat terdapat sejumlah keadaan infeksi dan
inflamasi yang mengubah konsentrasi serum albumin. Meskipun demikian, dokter sering
mengandalkan kadar albumin untuk mengukur status gizi pasien.
Namun, ada beberapa bukti yang bertentangan bahwa mengukur kadar albumin dapat
menjadi alat yang berguna untuk mendiagnosis kekurangan gizi, terutama pada pasien
transplantasi jantung dan ortopedi. Dalam satu studi dari 60 penerima transplantasi jantung
setidaknya lima tahun pasca transplantasi, serum albumin ditemukan menjadi prediktor yang
lebih baik untuk malnutrisi daripada indeks massa tubuh (BMI) dan subjective global
assessment(SGA). Demikian pula, serum albumin juga telah digunakan selama manajemen pra
operasi untuk menyaring dan mengobati pasien berisiko yang menjalani bedah ortopedi elektif
untuk mengurangi komplikasi pasca operasi.
Terdapat bukti yang lemah untuk menggunakan albumin serum sebagai penanda
kekurangan gizi pada keadaan non-inflamasi seperti kelaparan. Sebuah meta-analisis dari 63
studi, termasuk 2.252 pasien dan menyelidiki efek kelaparan pada kadar albumin serum pada
individu yang sehat, melaporkan bahwa kadar tersebut tetap normal sampai pasien mencapai
keadaan kelaparan yang ekstrim (BMI <12 atau durasi kelaparan > 6 minggu) ketika kekurangan
gizi sudah jelas secara fisik. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa albumin tidak dapat
digunakan secara andal sebagai penanda untuk mendiagnosis malnutrisi protein-kalori.
Demikian pula, sebuah studi kasus-kontrol yang membandingkan 14 pasien anoreksia nervosa

12
dengan 15 subjek sehat melaporkan bahwa kadar albumin serum tidak berbeda pada individu
dengan anoreksia nerosa dibandingkan dengan kontrol selama masa tindak lanjut satu tahun.

Prealbumin, transferrin dan retinol-binding protein


Mirip dengan albumin, prealbumin (PAB) juga merupakan protein fase akut negatif yang
diproduksi oleh hati. Dengan demikian, kadarnya juga dipengaruhi oleh beberapa keadaan
inflamasi yang sama seperti infeksi dan penyakit hati. Namun, ada beberapa perbedaan utama
antara kedua protein ini. Waktu paruh PAB jauh lebih pendek (2-3 hari), dan kadarnya jauh lebih
kecil daripada albumin. Kedua faktor ini secara teoritis lebih mungkin untuk digunakan sebagai
indikator yang lebih dapat diandalkan dalam menilai perubahan akut status gizi pasien. Namun,
PAB terdegradasi oleh ginjal, dan akibatnya setiap disfungsi ginjal menyebabkan peningkatan
kadar serumnya. Lebih jauh, salah satu fungsi PAB adalah bertindak sebagai protein transpor
untuk tiroksin. Dalam keadaan hipertiroid, molekul prealbumin jenuh dengan tiroksin, dan
karenanya kadar serum PAB yang diukur rendah. Demikian pula, kadar PAB tinggi pada
keadaan hipotiroid.
Transferrin adalah protein serum dan reaktan fase negatif lain yang telah digunakan untuk
menentukan status gizi. Ketidakakuratan pada pemeriksaan ini disebabkan peran transferrin
dalam transportasi besi. Dalam keadaan kekurangan zat besi (termasuk anemia kehilangan darah
kronis), kadar transferin meningkat karena peningkatan jumlah penyerapan zat besi. Sebaliknya,
levelnya menurun pada kondisi kelebihan zat besi. Seperti PAB, kadar transferin juga meningkat
dengan gagal ginjal. Kontrasepsi oral atau formula estrogen juga mengubah kadar transferin
serum.
RBP terutama ada sebagai bagian dari kompleks sirkulasi retinol. Vitamin A dan zinc
sangat penting dalam berfungsinya RBP, dan karenanya setiap kelainan pada tingkat nutrisi
mikro ini mempengaruhi kadar RBP dalam serum. Juga, seluruh kompleks terdegradasi oleh
ginjal, dan dengan demikian gangguan ginjal akan meningkatkan kadar RBP. Satu studi dari 34
pasien obesitas menyelidiki efek diet sangat rendah kalori (<500 kkal / hari) pada kadar serum
albumin, PAB dan RBP selama 20 hari. Hasil menunjukkan bahwa kadar serum albumin tidak
berubah, PAB dan RBP terbukti menurun secara signifikan. Ini menunjukkan bahwa PAB dan
RBP merupakan alat yang lebih baik untuk mengevaluasi efek jangka pendek dari modifikasi
nutrisi karena turnover yang cepat. Sebaliknya, albumin memiliki kadar dalam tubuh yang jauh

13
lebih besar dan waktu paruh lebih lama; oleh karena itu, levelnya tidak merespon dengan cepat
pada perubahan diet.

Penanda serum lainnya


C-reactive protein, merupakan reaktan fase akut positif. Namun, tingkat CRP bervariasi
pada berbagai populasi. Selain itu, faktor-faktor non-gizi (mis., Penyakit kardiovaskular) dan
keadaan peradangan lainnya (mis. Infeksi) dapat memengaruhi kadar CRP. TLC adalah penanda
serum lainnya yang diusulkan untuk menentukan status gizi. Tingkat TLC telah terbukti
bervariasi dengan tingkat kekurangan gizi. Level <1500 / mm3 berkorelasi baik dengan
malnutrisi, dan <900 / mm3 mencerminkan malnutrisi parah.

Keseimbangan nitrogen
Standar emas untuk menilai asupan protein adalah keseimbangan nitrogen. Pemeriksaan ini
dihitung dengan cara mengurangi asupan nitrogen dengan kehilangan nitrogen dari tubuh dan
berguna untuk mengevaluasi metabolisme protein karena nitrogen merupakan bagian penting
dari penyusun protein, yakni asam amino. Keseimbangan nitrogen negatif berarti ada lebih
banyak kehilangan daripada asupan, yang dapat digunakan sebagai penanda untuk menilai
malnutrisi. Keseimbangan nitrogen dapat dipelajari dengan mengukur konsentrasi urea dalam
urin. Teknik lain adalah menghitung indeks kreatinin / tinggi. Nilai 60–80% dan 40% masing-
masing mengindikasikan malnutrisi protein ringan dan berat. Namun, kelemahan dari teknik ini
adalah pengumpulan urin 24 jam yang sulit dilakukan.

DIAGNOSIS
Berdasarkan klinis pasien, didapatkan kesan pasien dengan gizi buruk. Hal ini dapat dilihat dari
alloanamnesis, yakni pasien terganggu pertumbuhan panjang dan berat menjelang tahun kedua,
sering timbul ruam di kulit dan terdapat edema di wajah. Dua minggu terakhir juga anak menjadi
semakin cengeng kurang aktif dan tidak mau minum serta mengalami konstipasi. Sementara itu,
dari pemeriksaan fisik didapatkan edema pada wajah serta dinding abdomen yang cenderung

14
membesar serta tidak ada demam. Berdasarkan pemeriksaan, pasien dicurigai mengalami gizi
buruk jenis marasmik-kwarshiorkor.

Analisis gizi pada pasien dengan menggunakan kurva WHO berdasarkan data antropometri yang
telah didapatkan:

BB/U : 10,8/12 (-2 SD sd +1 SD z score)

TB/U : 81/86 (-2 SD sd +3 SD z score)

BB/TB : 10,8/10,6 (-2 SD sd +1 SD z score)

Height Age : 17 bulan

Berdasarkan hasil tersebut, didapat kesimpulan pasien berat badan normal dan tinggi badan
normal. Melalui plotting pada kurva WHO, didapatkan status gizi pasien sebagai gizi baik
(normal).

Pemeriksaan pasien ini tidak cukup hanya menggunakan BB/TB, namun harus juga
menggunakan Lingkar Lengan Atas serta tanda klinis. Skrining dengan menggunakan BB/TB
dan/atau LILA hanya dapat menjaring penderita dengan marasmus, sedangkan jika
dikombinasikan dengan tanda klinis yaitu sangat kurus (marasmus) dan edema (kwarshiorkor)
maka diagnosis dapat ditegakkan.

Skoring McLaren juga dapat digunakan untuk membedakan pasien dengan marasmus,
kwarshiorkor, ataupun marasmik-kwarshiorkor berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang berupa kadar albumin.

Gizi buruk jenis marasmik terjadi pada pasien yang mengalami kekurangan energi /kalori, dan
pada pasien ini dapat terjadi karena pasien hanya mengonsumsi air beras dan makanan padat
sebanyak 2 sdt per hari. Protein yang dikonsumsi serta kalori yang kurang menyebabkan anak
mengalami gizi buruk. Keadaan kurang energi dan protein dalam waktu yang lama menyebabkan
pasien menjadi lemas dan lama-kelamaan mengalami gangguan pertumbuhan, seperti yang
terjadi pada kasus.

15
TATALAKSANA

Gambar 4. 10 Langkah tatalaksana gizi buruk.

3.3.1 Fase Inisial

Fase inisial dapat dibagi menjadi dua, hari ke 1-2 merupakan masa stabilisasi, sementara hari ke
3-7 dianggap sebagai masa transisi menuju fase rehabilitasi. Pada saat pasien masuk dengan gizi
buruk, penanganan yang pertama kali harus dilakukan adalah mencegah dan mengatasi
kegawatan yang mungkin terjadi pada anak. Anak dengan gizi buruk seringkali mengalami
hipoglikemi, hipotermi, dan dehidrasi.

Kadar gula darah dianggap rendah ketika < 3 mmol / L (<54 mg / dL). Hipoglikemia biasanya
juga terjadi bersamaan dengan hipotermia. Jika hipoglikemia tidak dicegah atau dideteksi lebih
awal, anak menjadi letargis, lemas dan kehilangan kesadaran. Berkeringat dan pucat mungkin
tidak didapatkan pada anak-anak dengan gizi buruk yang mengalami hipoglikemia. Di unit
pelayanan kesehatan yang belum mampu memeriksa kadar glukosa darah, setiap anak gizi buruk
harus dianggap mengalami hipoglikemia. Oleh karena itu, harus segera mendapatkan
perawatan dan penanganan sebagai penderita hipoglikemia. Jika anak tidak menunjukkan gejala

16
dan sadar, segera berikan 10% glukosa atau sukrosa 50 mL oral dengan nasogastrik (NG). Ini
harus diikuti oleh diet awal (F-75) setiap 30 menit untuk 2 jam pertama dan sesudahnya pada
interval 2 jam.Tidak sadar, letargis, kejang. Memberikan glukosa 10% 5 mL/kg intravena diikuti
oleh 10% glukosa / sukrosa 50 mL secara oral. Mulailah memberi makan diet F-75 setengah jam
setelah memberikan glukosa dan kemudian berikan setiap setengah jam selama 2 jam pertama.
Gula darah harus diperiksa kembali setelah 30 menit. Jika masih rendah, ulangi bolus glukosa
10%. Hipoglikemi biasanya disertai dengan hipotermia, sehingga perlu dilakukan pemantauan
suhu berkala, dan pada anak dengan hipotermi perlu diberikan makanan dan diselimuti serta
diberikan lampu atau penghangat. Pemantauan suhu dilakukan setiap 30 menit sampai anak
suhunya kembali normal.
Pada anak dengan dehidrasi, diberikan cairan oral berupa ReSoMal. Berbeda dengan
oralit, ReSoMal mengandung lebih banyak kalium dan lebih sedikit natrium, sehingga dapat
menggantikan elektrolit yang hilang3. Pada pasien dengan dehidrasi ringan-sedang, perbaikan
keadaan hidrasi biasanya menggunakan cairan oral, karena efek samping berupa overload cairan
dapat terjadi pada anak yang diberikan cairan intravena. Cairan intravena hanya diberikan pada
pasien gizi buruk dengan dehidrasi berat atau syok3.

Fase inisial atau initial phase merupakan fase awal masuknya pasien, sehingga butuh
dilakukan penilaian terhadap kondisi pasien, terutama bila pasien memiliki kegawatan yang
harus segera diatasi. Langkah awal pada saat pasien masuk adalah dengan menilai adanya
gangguan pada ABCS: airway, breathing, circulation, sugar. Perlu diperhatikan apabila pasien
mengalami hipoglikemi, hipotermi, maupun dehidrasi.

Pemberian cairan menggunakan ReSoMal dapat dimulai dengan dosis 5 mL/kgBB setiap
30 menit selama 2 jam pertama. Penderita kemudian dinilai setiap jam. Penderita juga dapat
diberikan 5-10 mL/kgBB/jam ReSoMal setiap selang 1 jam selama 10 jam. Pada fase ini,
pemberian nutrisi F-75 sudah dapat dilakukan setiap 2 jam.

17
Gambar 5. Algoritma Pemberian Cairan dan Makanan

Perbaikan gangguan elektrolit pada anak dengan dehidrasi ringan-sedang dapat dilakukan dengan
pemberian formula dan ReSoMal, yang biasanya telah dicampur dengan Mineral Mix 3. Setelah
dilakukan rehidrasi, dapat dilakukan pemeriksaan kembali elektrolit untuk melihat apakah
terdapat perbaikan dari ketidakseimbangan elektrolit.

18
Tabel 1. Konten Mineral Mix

Pada kondisi gangguan elektrolit yang cukup parah, dapat dilakukan perbaikan elektrolit melalui
cairan intravena. Pemberian elektrolit harus diperhatikan dan dimonitor dengan saksama.

Pemberian antibiotik dimulai sejak fase inisial, dan memiliki dua tujuan. Tujuan pertama adalah
untuk mengatasi infeksi yang sudah terjadi, namun pada pasien dengan tanda infeksi yang tidak
spesifik, antibiotik diberikan sebagai profilaksis. Antibiotik yang biasanya diberikan adalah
kotrimoksazol 4 mg/kg/hari dibagi menjadi 2 dosis selama 5 hari6. Sementara itu, pada infeksi
yang jelas dapat diberikan antibiotik spektrum luas intravena atau sesuai dengan infeksi spesifik
dan hasil uji resistensi (jika ada).

Perbaikan mikronutrien juga dimulai pada fase inisial, kecuali besi yang akan diberikan pada
masa rehabilitasi ketika infeksi sudah teratasi. Mikronutrien yang dapat diberikan beserta
dosisnya3:

- vitamin A oral: usia 0-5 bulan 50.000 IU; 6-12 bulan 100.000 IU; >12 bulan 200.000 IU
- Asam folat: 5 mg pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari
- Seng (seng sulfat): 2-4 mg/kg/hari
- Tembaga (cuprum): 0,3 mg/kg/hari
- Multivitamin

Pada fase stabilisasi, diberikan makanan isoosmolar dalam porsi kecil dan frekuensi sering,
energi sebesar 80-100 kkal/kg/hari, dengan kebutuhan cairan sebesar 130 ml/kgBB/hari. Protein
harian yang diberikan adalah sebesar 1-1,5 gram/kgBB/hari. Biasanya, makanan akan dinaikkan
perlahan, dan diganti dari F75 menjadi F100 pada masa transisi, dengan pemberian kalori yang
lebih besar (sampai dengan 150 kkal/kg/hari). Peningkatan pemberian nutrisi secara bertahap ini
merupakan upaya pencegahan terhadap refeeding syndrome2.

19
Pemberian nutrisi pada masa inisial menggunakan F75 untuk memenuhi 50-75 % kebutuhan
kalori, sehingga tidak terjadi Refeeding Syndrome. Kebutuhan kalori pasien adalah sebesar:

Kebutuhan kalori/24 jam = 10,6 kg x 80-100 kkal/kgBB/24 jam = 848-1060 kkal/24 jam

Diberikan 50-75% dari kebutuhan kalori harian, sehingga didapatkan kalori per hari yang
diberikan adalah sebanyak 636 kkal – 795 kkal. Dalam 100 cc F75 terdapat 75 kkal dan 0,9 gram
protein, sehingga dapat diberikan F75 sebanyak 900-1000 cc/hari, dibagi menjadi 12 kali
pemberian diberikan setiap 2 jam, sehingga dapat diberikan F75 sejumlah 12 x 75-83,5 cc
diberikan setiap 2 jam. Bila anak dapat menghabiskan makanan, maka frekuensi kita tingkatkan
menjadi setiap 3 jam dan kemudian setiap 4 jam.

Mulai hari ke-4 sampai ke-7 dapat dikatakan sebagai masa transisi, dengan kebutuhan kalori
sebesar 100-150 kkal/kgBB dengan menggunakan berat badan aktual. Diberikan 1080 kkal –
1620 kkal. Dapat diberikan F100 sebanyak 1000-1600 cc/hari, dengan dibagi menjadi 6 x 166-
266 cc diberikan setiap 4 jam. Dosis ini dipertahankan untuk 2 hari pertama. Pada hari ketiga,
berikan dosis F-100 sesuai berat badan. Pada 4 jam berikutnya, naikkan 10 mL hingga anak tidak
mampu menghabiskan dosis yang diberikan, namun dosis tidak boleh melebihi dosis maksimal,
yakni 220ml/kgBB. Jika anak tidak mampu menghabiskan, berikan dosis yang sama dengan
yang sebelumnya.

3.3.2 Fase Rehabilitasi

Pada fase rehabilitasi, diberikan nutrisi dengan jumlah kalori yang tinggi untuk tumbuh kejar.
Stimulasi dilakukan secara teratur, sehingga pada pasien gizi buruk, yang biasanya mengalami
keterlambatan perkembangan, dapat dioptimalisasikan untuk mengejar ketertinggalan.

Fase rehabilitasi dimulai pada minggu ke-2 sampai dengan minggu ke-6, dan merupakan fase
dimana kegawatan yang mungkin terjadi telah dicegah dan diatasi, sehingga nutrisi menjadi
focus utama untuk perbaikan pasien. Kalori yang dapat diberikan pada fase ini biasanya 150-220
kkal/kg/hari, dengan menggunakan F100 dan makanan padar sesuai dengan berat badan anak.

Pada fase rehabilitasi, diharapkan infeksi telah ditangani, dan dapat dimulai pemberian tablet
besi, biasanya diberikan sulfas ferrosus sebanyak 10 mg/kg/kali, dan diberikan sebanyak 3 kali

20
per hari. Mikronutrien lainnya yang diberikan pada fase inisial dapat dilanjutkan sampai dengan
setidaknya 2 minggu.

Stimulasi pasien dapat dilakukan setiap hari pada jam tertentu secara terstruktur, lamanya
biasanya 20-30 menit. Orang tua dapat diajarkan untuk

Idealnya, fase rehabilitasi dilanjutkan di rawat inap sampai mencapai garis gizi baik ( -1 SD atau
90%), sebagai modifikasi, pasien dengan peningkatan berat badan yang konsisten >10
gram/kgBB/hari dengan berat badan telah meningkat sebanyak 15% dapat dipulangkan dan
dilanjutkan dengan perawatan di rumah3.

Pada fase ini, orang tua juga disiapkan untuk perawatan anak di rumah, petugas kesehatan
bertugas untuk memberikan anjuran serta arahan mengenai nutrisi dan stimulasi yang dapat
dilakukan pada rawat jalan.

3.3.3 Fase Follow-up

Pada pasien yang telah mencapai target dan akan pulang, orang tua perlu diedukasi mengenai
beberapa hal, yaitu melanjutkan cara pemberian makan yang baik dengan tetap memperhatikan
konten dari makanan atau susu yang diberikan pada pasien. Selain itu, orang tua juga perlu
diingatkan untuk kontrol. Setelah perencanaan pulang dan edukasi bagi orang tua, pasien
dipulangkan dan dilakukan rawat jalan dengan jadwal kontrol rutin yang telah ditetapkan. Jadwal
kontrol biasanya dilakukan pada minggu 1, minggu 2, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan kemudian
setiap 6 bulan4.

3.3.4 Komposisi Formula yang Dapat Digunakan

Berbagai jenis formula selain F75 dan F100 dapat digunakan untuk membantu mengembalikan
keadaan nutrisi pasien. Formula yang ada biasanya telah mencakup berbagai makro dan
mikronutrien yang dibutuhkan oleh pasien, sehingga berdasarkan kebutuhan pasien yang telah
dihitung, dapat digunakan berbagai macam formula yang berbeda, sesuai dengan kebutuhan dan
ketersediaan.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Petunjuk Teknis Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku II. Jakarta: Departemen Kesehatan;
2011.

2. Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk Buku I. Jakarta: Departemen Kesehatan; 2011.

3. Feigelman S, Keane V. Failure to Thrive. In: Kliegman R, Lye P, editors. Nelson Pediatric
Symptom-Based Diagnosis. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 144–60.

4. Sjarif D, Lestari E, Mexitalia M, Nasar S. Buku Ajar Nutrisi dan Penyakit Metabolik. 1st
ed. Sjarif D, Lestari E, Mexitalia M, Nasar S, editors. Jakarta: Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2011.

5. Kumar P, Singh P. Severe Acute Malnutrition. In: Gupta P, Menon P, Ramji S, Lodha R,
editors. PG Textbook of Pediatrics Volume I : General Pediatrics and Neonatology. New
Delhi: Jaypee; 2015. p. 899–906.

6. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J, Vallabh H, et al. Malnutrition :


laboratory markers vs nutritional assessment. 2016;4(4):272–80.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2020 tentang Standar
Antopometri Anak. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia; 2020.

8. Konek S, Becker P, editors. Samour&King’s Pediatric Nutrition in Clinical Care. 5th ed.
Ohio: Jones&Bartlett Learning; 2020.

22