LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN INVASIVE CA MAMMAE SINISTRA

OF NST GRADE I/II (POST MASTECTOMY)

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Riyan
22010117220212

Mentor Residen:
dr. Dony Kurniadi Wibowo

Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp. B, Sp. B(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SL
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tegal
Agama : Islam
Masuk RSDK : 24 April 2019
No. CM : C751403

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Benjolan pada payudara 24 April 2019
kanan

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 24 April 2019 pukul 11.00 WIB di Poli Bedah Onkologi dr.
Kariadi.
KELUHAN UTAMA
Benjolan pada payudara kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada
payudara kiri dekat dengan puting. Awalnya sebesar 1 ruas jari semakin lama semakin
membesar, benjolan tidak dapat digerakkan, konsistensi padat, warna kemerahan
dibandingkan dengan kulit sekitar, nyeri saat diraba.Tidak ada faktor yang memperberat
maupun memperingan dari keluhan pasien. Keluhan lain seperti penurunan berat badan
(+) kurang lebih 10 kg dalam waktu 1 bulan, sesak napas (-), mual (-), muntah (-), BAK
dan BAB tidak ada keluhan. Kemudian pasien segera memeriksakan diri ke RSUD
KRMT Wongsonegoro dan dilakukan pengambilan sampel jaringan kemudian dikatakan
ganas sehingga dilakukan pengangkatan payudara kiri (22/03/2019). Kemudian pasien
dirujuk ke RSUP dr. Kariadi untuk penanganan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

  Pasien tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat sering mengonsumsi makanan dengan bahan pengawet maupun bakar-
bakaran disangkal
 Riwayat terkena radiasi disangkal

RIWAYAT KELUARGA
 Riwayat ibu pasien terkena tumor liver
 Tidak ada anggota keluarga pasien dengan hipertensi, DM, asma, maupun sakit
jantung

RIWAYAT HAID
 Menarche : 12 tahun
 Lama haid : 5 hari
 Siklus : 28 hari

RIWAYAT PENGGUNAAN KB
Penggunaan implant selama 10 tahun hingga sekarang

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang karyawan di RS Ketileng. Pasien tinggal bersama suami dan
kedua anaknya yang sudah mandiri. Pembiayaan menggunakan JKN Non-PBI.
Kesan soial ekonomi : cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 24 April 2019 pukul 11.10 WIB di Poli Bedah Onkologi dr.
Kariadi.
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80 C
VAS :3
Kulit : warna sawo matang, turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal,
Mata : conjunctiva palpebra pucat (-/-), ikterik (-/-),mata cowong (-/-)
refleks cahaya (+/+) pupil isokor
Telinga : kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Leher : simetris, jejas (-),deviasi trakhea (-), massa (-)
Thorax :
Paru :
I : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : stem fremitus hemithoraks kiri dan kanan sama
Pe : sonor pada hemithoraks kiri dan kanan
Au : suara dasar paru vesikuler , ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak, jejas (-)
Pa : ictus cordis teraba di SIC IV linea mid clavicularis sinistra
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen :
I : datar, venektasi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok CVA(-/-)
Pa : supel, nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba

Pemeriksaan Extremitas
Extremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/+
CRT <2”/<2” <2”/<2”
Turgor normal normal

Status Lokalis :
Payudara kiri
 Inspeksi : tampak scar post operasi (+), tampak benjolan dengan permukan kulit tidak
rata
 Palpasi : teraba sisa jaringan, konsistensi keras, tidak dapat digerakkan,nyeri tekan
(+), KGB axilla (-), KGB supraclavicula (-), KGB infraclavicula (-)

FOTO KLINIS

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Histopatologi di RSUD KETILENG (22 Maret 2019)
Sediaan : Mammae sinistra
Makroskopis : Diterima 1 potong jaringan mammae tanpa disertai axillary tail,
ukuran 12x10,5x4,5 cm disertai kulit dan papilla ukuran 3,5x3,5x0,3
cm, dasar sayatan berupa fascia dan lemak. Pada pemotongan tampak
massa di papilla mammae ukuran kurang lebih 2x1x1cm, warna putih,
batas tidak jelas.
Mikroskopis : A. Massa
Potongan jaringan tampak dilapisi epitel gepeng berlapis, dengan
stroma dermis tampak tersusun atas jaringan ikat fibrokolagen sembab,
hiperemik, diantaranya tampak proliferasi sel-sel dengan inti bulat,
oval, pleimorfik, hiperkromatik, nukeloli prominent, mitosis dapat
ditemukan (±10/10 LPB), tersusun dalam struktur kelenjar (± 90%)
B.Papila
Potongan jaringan tampak dilapisi epitel gepeng berlapis, dengan
stroma dermis tampak tersusun atas jaringan ikat fibrokolagen sembab,
hiperemik, diantaranya tampak proliferasi sel-sel dengan inti bulat,
oval, pleimorfik, hiperkromatik, nukeloli prominent, mitosis dapat
ditemukan (±10/10 LPB), tersusun dalam struktur kelenjar (± 90%).
C.Dasar Sayatan
Potongan jaringan tersusun atas jaringan lemak matur, jaringan ikat
fibrosa, bersebukan sel-sel radang, di antaranya tampak asinus dan
ductus dilapisi epitel kuboid selapis. Tidak tampak tanda ganas

Kesimpulan : Invasive Carcinoma mammae of no special type ( grade I-II) dengan

dasar sayatan bebas tumor

VI. DIAGNOSIS KERJA

Invasive Carcinoma Mammae Sinistra of NST grade I/II T2NOMX Post Simple
Mastectomy (22 Maret 2019)

VII. INITIAL PLAN

IpDx : S :-
O : USG abdomen, X-Foto Thorax AP
Ip Tx :
 Pinjam block parafin untuk IHC
 Pro chemotherapy neoadjuvan
Ip Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ip Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis, pemeriksaan yang
dilakukan, rencana tindakan, dan prognosis penyakit yang diderita pasien