anamnesa

Anamnesa adalah tanya jawab antara pasien dan pemeriksa. Dari anamnesa ini banyak keterangan yang
diperoleh guna membantu menegakkan diagnosa dan prognosa kehamilan.

Anamnesa dapat diperoleh dengan 2 cara, yaitu:

1. Aulo Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan langsung kepada pasien itu sendiri,
sehingga data yang didapat oleh tenaga kesehatan langsung dari pasien tersebut.
2. Auto Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan kepada keluarga dekat pasien, orang tua,
suami atau orang yang paling dekat dengan pasien. Sehingga tenaga kesehatan dapat
memperoleh data / informasi tentang status kesehatan pasien dari orang terdekat pasien.

3. Tujuan anamnesa

Anamnesa bertujuan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil, konseling persiapan
persalinan, penyuluhan kesehatan, pengambilan keputusan dalam rujukan dan membimbing
usaha untuk membangun keluarga sejahtera serta unt menegakkan diagnosa pasien.

1. Identitas pasien
1. Nama , alamat dan usia pasien dan suami pasien.
2. Pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien.
3. Agama, suku bangsa pasien dan suami pasien.
2. Anamnesa obstetri
1. Kehamilan yang ke …..
2. Hari pertama haid terakhir-HPHT ( “last menstrual periode”-LMP )
3. Riwayat obstetri:
1. Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm ).
2. Proses persalinan ( spontan, tindakan, penolong persalinan ).
3. Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.
4. Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).
4. Pada primigravida :
1. Lama kawin, pernikahan yang ke ….
2. Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung …. Tahun.
3. Anamnesa tambahan:

o Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai dengan hal-hal

yang berkaitan dengan kehamilan (kebiasaan buang air kecil / buang air besar,
kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan
selama kehamilan).

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

 1. Kesan umum (nampak sakit berat, sedang), anemia konjungtiva, ikterus,
kesadaran, komunikasi personal.
2. Tinggi dan berat badan.
3. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh.
4. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu.
2. Pemeriksaan khusus obstetri
1. Inspeksi :
1. Chloasma gravidarum.
2. Keadaan kelenjar thyroid.
3. Dinding abdomen ( varises, jaringan parut, gerakan janin).
4. Keadaan vulva dan perineum.
2. Palpasi
1. Maksud untuk melakukan palpasi adalah untuk :
1. Memperkirakan adanya kehamilan.
2. Memperkirakan usia kehamilan.
3. Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.
4. Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.
5. Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.

PALPASI ABDOMEN PADA KEHAMILAN

Tehnik :

1. Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara lakukan
pada ibu.
2. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk mengurangi
kontraksi otot dinding abdomen.
3. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan ibu
dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa berbalik
arah sehingga menghadap kearah kaki ibu.

3. ghadap kearah kaki ibu.

Leopold I
1. Leopold I :

o Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.

o Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
o Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus ( bokong atau kepala atau
kosong ).

Leopold II

1. Leopold II :

o Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri
dan kanan umbilikus.
o Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut
jantung janin nantinya.
o Tentukan bagian-bagian kecil janin.

Leopold III

1. Leopold III :
 o Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan
perasaan tak nyaman bagi pasien.
o Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
o Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah
mengalami engagemen atau belum.

Leopold IV

1. Leopold IV :

o Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.

o Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
o Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.

Menentukan tinggi fundus uteri untuk memperkirakan usia kehamilan berdasarkan parameter
tertentu ( umbilikus, prosesus xyphoideus dan tepi atas simfisis pubis)
VAGINAL TOUCHER PADA KASUS OBSTETRI

Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:

 1. Sebagai bagian dalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.
2. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk
melakukan evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik) dan menentukan apakah ada
kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses
persalinan pervaginam.
3. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase persalinan dan
diagnosa letak janin.
4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses persalinan sesuai
dengan yang diharapkan.
5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya prolapsus bagian
kecil janin atau talipusat.
6. Pada saat inpartu, ibu nampak ingin meneran dan digunakan untuk memastikan apakah
fase persalinan sudah masuk pada persalinan kala II.

Tehnik
Vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:

1. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.

2. Tahap berikutnya, pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.
3. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari

sisi kranial untuk memaparkan vestibulum.)

4. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan
kearah belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik.

1. Menentukan dilatasi (cm) dan pendataran servik (prosentase).

 2. Menentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, bila sudah
pecah tentukan :
1. Warna
2. Bau
3. Jumlah air ketuban yang mengalir keluar
3. Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator)
serta derajat penurunan janin berdasarkan stasion.

4. Menentukan apakah terdapat bagian-bagian kecil janin lain atau talipusat yang
berada disamping bagian terendah janin (presentasi rangkap – compound
presentation).
5. Pada primigravida digunakan lebih lanjut untuk melakukan pelvimetri klinik :
1. Pemeriksaan bentuk sacrum
2. Menentukan apakah coccygeus menonjol atau tidak.
3. Menentukan apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.
4. Mengukur distansia interspinarum.
5. Memeriksa lengkungan dinding lateral panggul.
6. Meraba promontorium, bila teraba maka dapat diduga adanya kesempitan
panggul (mengukur conjugata diagonalis).
7. Menentukan jarak antara kedua tuber ischiadica.

Auskultasi

 Auskultasi detik jantung janin dengan menggunakan fetoskop de Lee.

 Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin.
 Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik
sebanyak 3 kali.
 Hasil pemeriksaan detik jantung janin 10 – 12 – 10 berarti frekuensi detik jantung janin
32 x 4 = 128 kali per menit.
 Frekuensi detik jantung janin normal 120 – 160 kali per menit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

 Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).

 Pemeriksaan laboratorium khusus.

 Pemeriksaan ultrasonografi.
 Pemantauan janin dengan kardiotokografi.
 Amniosentesis dan Kariotiping.

10 KESIMPULAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN:

Sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan kehamilan harus disebutkan 10 hal berikut dibawah ini :

1. Hamil atau tidak hamil ( berdasarkan tanda pasti kehamilan ).

2. Primigravida atau multigravida.
o G (gravida ) ………P(para) 1 – 2 – 3 – 4.
1. Jumlah partus aterm (> 37 minggu/ berat anak > 2500 g).
2. Jumlah partus preterm (22 – 37 minggu / berat anak < 2500g )
3. Jumlah abortus ( < 20 minggu ).
4. Jumlah anak hidup saat ini.
3. Anak hidup atau mati.
4. Usia kehamilan ( aterm / preterm ……… minggu ).
5. Letak anak :

o Situs : misalnya situs longitudinal.

o Habitus : misalnya fleksi.
o Posisi : misalnya punggung kiri dengan ubun-ubun kecil kiri melintang.
o Presentasi : misalnya presentasi belakang kepala.
2. Kehamilan intra atau ekstrauterin.
3. Hamil tunggal atau kembar.
4. Inpartu atau tidak  ( sebutkan tahapan persalinan)
5. Keadaan jalan lahir : tumor jalan lahir, hasil pemeriksaan pelvimetri klinik, cacat rahim
pasca sectio caesar atau miomektomi intramural.
6. Keadaan umum ibu :
 o Komplikasi atau penyakit penyakit yang menyertai kehamilan atau persalinan
( misal: pre – eklampsia, anemia , hepatitis dsb nya )
o Komplikasi persalinan ( misal : “secondary arrest” , kala II memanjang, gawat
janin )

Gerakan Pertama Fetus

Gerakan pertama fetus dapat dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu.

Janin mulai bergerak ! Tetapi tak perlu kuatir jika Anda tak merasakannya. Semakin banyak kalsium yang
disimpan dalam tulang bayi seiring dengan perkembangan kerangka. Bayi Anda berukuran 116 mm dan
beratnya 80 gram.

Riwayat penyakit sekarang, yang lalu, keluarha, dan sosial

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi:

P : Provocative or Palliative :

Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala…?

Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan…?

Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…?

Keluhan psikologis yang dirasakan…?

Q : Quality or Quantity :

Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar…?

Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…?

R : Region or Radiation :

Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…?

Bagaimana penjalaran keluhannya…?

S : Skala or Severity :

Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10…?

 T : Timing and Treatment:

Kapan keluhan mulai dirasakan…?

Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…?

Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…?

Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika kambuh…?

RIWAYAT KEPERAWATAN 
1. Informasi Biografi
    Informasi biografi adalah data demografi faktual mengenai klien . Informasi tersebut
meliputi
    usia, alamt, pekerjaan, status pernikahan. 
    Alasan berbat ke fasilitas kesehatan 
    Harapan  Klien
2. Penyakit Saat Ini atau Masalah Kesehatan 
    Jika klien mengalami penyakit, kumpulkan data yang penting dan relevan mengenai
riwayat
    perjalanannya dan onset gejala.
3. Riwayat Kesehatan Klien 
     a. Sosial (status finansial, aktivitas rekreasi, bahasa )
     b. Emosi ( konsep diri, citra tubuh, seksualitas, mekanisme koping, perasaan)  
     c. Fisik dan Pertumbuhan  (Persepsi terhadap status kesehatan, terapi kesehatan
saat ini, faktor
         resiko, tahap perkembangan, pekerjaan )
    d. Intelektual ( Tingkat pendidikan, pola komunikasi, penampilam intelektual, )
    e. Spiritual  ( Kepercayaan dan nilai, pengalaman religius, ibadah dan kegiatan
keagamaan )

PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

-          Tgl/ Jam MRS :
                diisi dengan Tanggal – bulan - tahun dan jam       masuk RS , contoh : 8-8-
2007/ 10.00 WIB
-          Ruang   : diisi dengan jelas, ex : Ruang Dahlia
-          Nomor register : diisi dengan jelas , ex 08.08.07.123
-          Diagnosis Medis : diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis , ex :
Diabetes Mellitus
-          Tanggal Pengkajian : tangga pengkajian tidak dilakukan bersamaan dengan waktu
klien masuk RS
-          Identitas Klien
Nama : nama ditulis dengan inisia dan diikuti dengan label status Klien
Ex : Ny. A, Tn. B, An. C, By. D
Umur : ditulis dalam satuan hari, bulan, dan tahun
Ex: 40 tahun, 2bulan, 15 hari
 Jenis Kelamin : laki-laki, perempuan
Agama                  :
Suku bangsa       :
Bahasa                  :
Pekerjaan           :
Pendidikan         : Pendidikan terakhir klien
Status                   :
Alamat                                 : ditulis secara singkat , ex: Wonokromo, Surabaya
Penanggung Jawab : diiisi nama orang dan perusahaan 

KELUHAN UTAMA
Ditulis singkat dan jelas , yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan.
Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit.
Contoh : Nyeri dada, diare dan muntah, panas 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa
kerumah sakit.
Contoh :
-          Diare sejak 2 hari yang lalu, encer ada ampas, tidak ada darah kurang lebih 10 kali
per hari .
-          An. A panas  sejak 4 hari yang lalu, mula-mula ringan kemudian tinggi dan tidak
turun, panas disertai dengan batuk. Semalam sebelum masuk RS keluar bintik-bintik
merah didaerah muka dan leher, panas tetap tinggi, dan batuk semakin  memburuk.
Upaya yang telah dilakukan :
Upaya yang telah dilakukan klien keluarga dalam kaitannya usaha untuk mengurangi
keluahan yang terjadi baik yang rasional maupun irasional.
Contoh :
-klien rutin minum jamu pace dan air daun apukat bila nyeri mulai dirasakan
-klien melakukan pijet refleksi 2x dalam sebulan
Terapi yang telah dilakukan
Semua terapi medis beserta tindakan dicatat, termasuk tindakan keperawatan yang
telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di rumah sakit
Contoh : telah diberikan terapi Infus RL 1000cc/24 jam, amoxilin 3 x 250 mg IV

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini
atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang
diderita klien saat ini.
Contoh :
hipertensi diketahui sejak 5 tahun yll , kontrol rutin di puskesmas terdekat. Dalam
pemeriksaan terakhir satu bulan yang lalu diketahui tekanan darah 170/100 mmHg

Riwayat Perkembangan
Diisi untuk klien bayi-anak, contoh : motorik halus, motorik kasar.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu
Meliputi :
kehamilan Ke, pemeriksaan kehamilan dan Imunisasi,  keluhan selama kehamilan,
persalinan ditolong, keluhan masa nifas, bayi hidup/mati, BB bayi

Riwayat Prenatal
Diisi untuk klien balita , meliputi  riwayat antenatal, intranatal, dan postnatal .
Contoh :
Antenatal : imunisasi TT pada kehamilan 8 mgg
Intranatal : lahir dalam usia kehamilan 36 minggu , di Puskesmas, ditolong dokter
Postnatal : tali pusat lepas pada hari ke 6 

Riwayat Imunisasi
Diisi untuk klien 0-12 , meliputi  jenis, waktu, frekuensi, efek samping, dan alasan bila
tidak melakukan imunisasi
Contoh : imunisasi lengkap: BCG 1x (usia 1 bulan), DPT 3x (bulan ke 2, 3, dan 4 ,
keluahan demam ringan) , Hepatitis B 3x , dst

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat keluarga dihubungkan dengan dengan kemungkinan adanya
penyakit  keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit menular
akibat kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga. 
Genogram
Genogram umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai dengan kebutuhan. Artinya bila klien
adalah seorang nenek atau kakek maka dibuat dua generasi ke bawah, bila kliean aalah anak-
anak maka program bisa dibuat generasi ke atas.