KLINIK HARYAN MULYA

KP. Rawa Lumpang RT 001/17 Desa salembaran Jati Kel. Kosambi kab. Tangerang
No. Tlp : 0812 9647 0556

Nomor : 004/KHM/II/2020 Kepada Yth :

Lampiran : Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Persetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Izin Operasional Klinik Kabupaten Tangerang
Pratama di -
Baru Tigaraksa

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Izin Operasional Klinik sesuai dengan
ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perijinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan, dengan data sebagai berikut :

a. Nama Perusahaan : CV. DORATA MEDICAL CENTER JAYA

b. Nama Pemohon : dr.Rara adi wijaya
c. Nama Klinik : Klinik Haryan Mulya
d. Jenis Klinik Pratama/Utama : Klinik Pratama
e. Jenis Pelayanan : Pengobatan Umum
Komplek Mutiara garuda ekstension blok G3
Alamat dan No. Telepon
f. : No.18 desa. Kampung melayu timur kec.
Pemohon
Teluknaga kab. Tangerang ( 081224424634)
KP. Rawa Lumpang RT 001/17 Desa
g. Alamat Klinik : salembaran Jati Kel. Kosambi kab. Tangerang

Nama Penanggung Jawab

h. : dr. Rara adi wijaya
Klinik
i Dokter Pelaksana Harian 1. dr. syahnita mawarni laras hardianti
:
2. dr. rara adi wijaya
Dengan ini kami Lampirkan persyaratan meliputi :

1. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat

2. Akta Pendirian
3. Surat Permohonan
4. Fc. KTP Pemohon
5. NIB dari OSS
6. Izin Operasional Klinik dari OSS
7. Surat Rekomendasi dari Puskesmas
8. Daftar Ketenagaan (Surat pernyataan SIP Dokter Penanggung Jawab, Surat pernyataan SIP
Dokter Pelaksana Harian, SIP tenaga Kesehatan Klinik
9. Daftar Sarana Prasarana peralatan dan Obat
10. Bukti penguasaan tanah/ Sertifikat/ Perjanjian Sewa
11. Profil Klinik
12. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
13. IPLC (Bagi Klinik yang melaksanakan persalinan) dan MOU Pembuangan Limbah Padat
14. Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya
Demikianlah surat permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut
Persetujuan Izin Operasional Klinik yang telah kami terima atau dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tangerang,…………………………

Materai
6.000

(………………………………….)
Nama Jelas & stempel Perusahaan